LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN ANAK DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ISPA

Oleh :

Mega sari 191440120

CI pembimbing :

Ade muslihawati, S.Kep

PROGRAM DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

PANGKALPINANG

TAHUN AJARAN 2021/2022

1. DEFINISI ISPA
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu infeksi
yang bersifat akut yang menyerang salah satu atau lebih saluran
pernafasan mulai dari hidung sampai alveolus termasuk ( sinus, rongga
telinga tengah, pleura) (Depkes, 2011). Djojodibroto (2009) menyebutkan
bahwa ISPA dibagi menjadi dua bagian, yaitu infeksi saluran pernafasan
bagian atas dan infeksi saluran bagian bawah.
Infeksi Saluran Pernafsan Akut mempunyai pengertian sebagai
berikut ( Fillacano, 2013) :
a) Infeksi adalah proses masuknya kuman atau mikroorganisme
lainnya ke dalam manusia dan akan berkembang biak sehingga
akan menimbulkan gejala suatu penyakit.
b) Saluran pernafasan adalah suatu saluran yang berfungsi dalam
proses respirasi mulai dari hidung hingga alveolus beserta
adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah, dan pleura.
c) Infeksi akut merupakan suatu proses infeksi yang berlangsung
sampai 14 hari. Batas 14 hari menunjukan suatu proses akut
meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat di golongkan ISPA
ini dapat berlangsung lebih dari 14 hari.

2. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari agen infeksius dan agen non- infeksius.
Agen infeksius yang paling umum dapat menyebabkan infeksi saluran
pernafasan akut adalah virus, seperti respiratory syncytial virus (RSV),
nonpolio enterovirus (coxsackie viruses Adan B), Adenovirus,
Parainfluenza, dan Human metapneumo viruses. Agen infeksius selain
virus juga dapat menyebabkan ISPA, staphylococcus, haemophilus
influenza, Chlamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumococcus
(Hockenberry dan Wilson,2013). Misnadiarly (2008) menyebutkan bahwa
selain agen infeksius, agen non-infeksius juga dapat menyebabkan ISPA
 seperti inhalasi zat-zat asing seperti racun atau bahan kimia, asap rokok,
debu, dan gas.

3. MANIFESTASI KLINIS
Saluran Pernafasan merupakan bagian tubuh yang seringkali
terjangkit infeksi oleh berbagai jenis mikroorganisme. Tanda dan gejala
dari infeksi yang terjadi pada sluran pernafasan tergantung pada fungsi
saluran pernafasan yang terjangkit infeksi, keparahan proses infeksi, dan
usia seseorang serta status kesehatan secara umum (Porth, 2011).
Djojodibroto (2009) menyebutkan tanda dan gejala ISPA sesuai
dengan anatomi saluran pernafasan yang terserang yaitu:
A. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas. Gejala yang sering
timbul yaitu pengeluaran cairan (discharge) nasal yang berlebihan,
bersin, obstruksi nasal, mata berair, konjungtivitis ringan, sakit
tenggorokan yang ringan sampai berat, rasa kering pada bagian
posterior palatum mole dan uvula, sakit kepala, malaise, lesu, batuk
seringkali terjadi, dan terkadang timbul demam.
B. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul
biasanya didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas
seperti hidung buntu, pilek, dan sakit tenggorokan. Batuk yang
bervariasi dari ringan sampai berat, biasanya dimualai dengan batuk
yang tidak produktif. Setelah beberapa hari akan terdapat produksi
sputum yang banyak; dapat bersifat mucus tetapi dapat juga
mukopurulen. Pada pemeriksaan fisik, biasanya akan ditemukan suara
wheezing atau ronkhi yang dapat terdengar jika produksi sputum
meningkat. Dan juga tanda dan gejala lainnya dapat berupa batuk,
kesulitan bernafas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala.
Sebagian besar dari gejala saluran pernapasan hanya bersifat ringan
seperti batuk, kesulitan bernapas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan
sakit kepala tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotic
(Rahmayatul, 2013).
4. KOMPLIKASI
Komplikasi merupakan akibat dari invasi bakteri sinus paranasal
dan bagian – bagian lain saluran pernafasan. Limfonodi servikalis dapat
juga menjadi terlibat dan kadang –kadang bernanah, Mastoiditis, selulitis
peritonsiler, sinusitis, atau selulitis periorbital dapat terjadi. Komplikasi
yang paling sering adalah otitis media, yang ditemukan pada bayi – bayi
kecil sampai sebanyak 25 persennya. Kebanyakan, infeksi virus saluran
pernafasan atas juga melibatkan saluran pernafasan bawah, dan pada
banyak kasus, fungsi paru menurun walaupun gejala saluran pernafasan
bawah tidak mencolok atau tidak ada (Nelson, 2007).

5. PENATALAKSANAAN
Menurut WHO (2007), penatalaksanaan ISPA sedang meliputi :
1) Suportif
Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat,
pemberian multivitamin
2) Antibiotic
a. Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
b. Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus
c. Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x
½ sendok teh, amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x
sehari/8 jam, penisillin prokain 1 mg.
d. Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100 mg)
3 tab puyer/x bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.
e. Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon 5
mg,dll.
f. Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen
3 x ½ sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik
tetap sama ganti antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik
teruskan antibiotik sampai 3 hari (Kepmenkes RI, 2011)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Kultur
Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi
organisme yang menyebabkan faringitis.

B. Biopsi
Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil
jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel
dari faring, laring, dan rongga hidung. Dalam tindakan ini mungkin
saja pasien mendapat anastesi lokal, tropical atau umum tergantung
pada tempat prosedur dilakukan.

C. Pemeriksaan pencitraan,
Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT
Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi
magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian
integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan
infeksi pada sinusitis atau pertumbuhan tumor dalam kasus tumor
 7. PATHWAY

Virus, Bakteri, Jamur

Kuman terbawa ke Infeksi saluran nafas

Invasi saluran nafas
saluran nafas cerna bawah
akut

Kuman Dilatasi
Infeksi saluran
berlebih di pembuluh
cerna

Peningkatan flora Akumulasi secret di Eksudat masuk

normal di usus bronkus alveoli
peradangan

Ketidakefektifan Pola nafas Peningkatan

malasorbsi
bersihan jalan napas tidak efektif suhu tubuh

Frekuensi BAB >3x/

hari Mocus di hipertermi
bronkus

Defisit
Volume anoreksi

Ketidaksei
mbangan
8. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1) Pengkajian menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014):
a. Identitas Pasien
b. Umur
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak
usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering
menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut.
a) Jenis kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun,
dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada
laki-laki di negara Denmark.
b) Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota
keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA.
Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan
pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah
ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia.
Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di
dalam rumah seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan
mempermudah terjadinya ISPA anak.

2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan
lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan
sakit tenggorokan.
b. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
 c. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit
seperti penyakit klien tersebut.
d. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya. (Nursing Student, 2015)

3) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. 2. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
c. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk
kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
d. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
e. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,
sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada
gangguan dalam penglihatan
f. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah
ada gangguan dalam penciuman
g. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab,
lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah,
apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan
dalam berbicara.
h. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah
ditemukan distensi vena jugularis.
i. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem
Pernafasan
a) Inspeksi
1. Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
2. Tonsil tampak kemerahan dan edema
3. Tampak batuk tidak produktif
4. Tidak ada jaringan parut dan leher
5. Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,
pernafasan cuping hidung
b) Palpasi
1. Adanya demam
2. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah
leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
3. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c) Perkusi
1. Suara paru normal (resonance)
d) Auskultasi
1. Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi
paru.
j. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa
kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.
 k. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin
,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis,
apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia
minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
l. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba
panas.
m. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot
serta kelainan bentuk. (Nursing Student, 2015).

B. DIAGNOSA
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
saluran pernafasa
b. Ketidakseimbangan bersihan jalan napas berhubungan dengan
mucus berlebih
c. Defisit Volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
tidak adekuat dan kesulitan menelan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kurang asupan makanan
e. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
 C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA NIC NOC

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan Noc: Nic:
dengan proses inflamasi saluran 1. Respiratory status : 1.Posisikan pasien untuk
pernafasan Ventilation memaksimalkan ventilasi
2. Respiratory status : 2.Pasang mayo bila perlu
airway patency 3.Lakukan fisioterapi dada
3. Vital sign status jika perlu
setelah dilakukan tindakan 4.Keluarkan secret dengan
keperawatan selama 1 hari batuk atau suction
pasien menunjukkan 5.Auskultasi suara nafas,
keefektifan pola nafas, catat adanya suara
dibuktikan dengan kriteria tambahan Berikan
hasil: pelembab udara kassa
A. Mendemonstrasikan basah nacl lembab
batuk efektif dan suara 6.Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan
ada sianosis dan dyspneu keseimbangan
(mampu mengeluarkan 7.Monitor respirasi dan
sputum, mampu bernafas status o2
dg mudah, tidakada 8.Bersihkan mulut, hidung
pursed lips) dan secret trakea
B. Menunjukkan jalan nafas 9.Pertahankan jalan nafas
yang paten (klien tidak yang paten
merasa tercekik, 10.Observasi adanya tanda
C. irama nafas, frekuensi tanda hipoventilasi
pernafasan dalam rentang 11.Monitor adanya
normal, tidak ada suara kecemasan pasie
nafas abnormal terhadap oksigenasi
D. Tanda tanda vital dalam 12.Monitor vital sign
rentang normal (tekanan 13.Informasikan pada
 darah, nadi, pernafasan) pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
14. Ajarkan bagaimana
batuk efektif
15. Monitor pola nafas
2 Ketidakseimbangan bersihan jalan Noc: Nic :
napas berhubungan dengan mucus 1. Respiratory status : 1.Pastikan kebutuhan oral
berlebih Ventilation / tracheal suctioning
a. Respiratory status : 2.Anjurkan pasien untuk
airway patency istirahat dan napas dalam
b. Aspiration control 3.Posisikan pasien untuk
setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 2 hari pasien 4.Lakukan fisioterapi dada
menunjukkan keefektifan jalan jika perlu
nafas dibuktikan dengan kriteria 5.Keluarkan sekret dengan
hasil batuk atau suction
c. Mendemonstrasikan 6.Auskultasi suara nafas,
batuk efektif dan suara nafas yang catat adanya suara
bersih, tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu mengeluarkan 7.Monitor status
sputum, bernafas dengan mudah, hemodinamik
tidak ada pursed lips) 8.Berikan pelembab udara
d. Menunjukkan jalan kassa basah nacl lembab
nafas yang paten (klien tidak 9.Berikan antibiotik :
merasa tercekik, irama nafas, a) Ambroxol Syrup
frekuensi pernafasan dalam b) Paracetamol Syrup
rentang normal, tidak ada suara c) Kotrimoksazol 120 mg
nafas abnormal) 10.Atur intake untuk cairan
e. Mampu mengidentifikasikan mengoptimalkan
dan mencegah factor yang keseimbangan
 penyebab. 11.Monitor respirasi dan
f. Saturasi o2 dalam batas status o2
Normal 12. Pertahankan hidrasi yang
g. Foto thorak dalam batas adekuat untuk
normal mengencerkan secret
13. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan :
o2, suction, inhalasi.
3 Defisit Volume cairan berhubungan Noc Nic :
dengan asupan cairan yang tidak 1. Fluid balance 1.Pertahankan catatan intake
adekuat dan kesulitan menelan. 2. Hydration dan output yang akurat
3. Nutritional status : food and fluid 2.Monitor status hidrasi
intake : setelah dilakukan ( kelembaban membrane
tindakan keperawatan selama 1 mukosa, nadi adekuat,
hari Defisit volume cairan teratasi tekanan darah ortostatik ),
dengan kriteria hasil: jika diperlukan
a. Mempertahankan urine output 3.Monitor hasil lab yang
sesuai dengan usia dan bb, bj sesuai dengan retensi
urine normal cairan (bun , hmt ,
b. Tekanan darah, nadi, suhu osmolalitas urin, albumin,
tubuh dalam batas normal total protein )
c. Tidak ada tanda tanda 4.Monitor vital sign setiap
dehidrasi, elastisitas turgor 15menit – 1 jam
kulit baik, membran mukosa 5.Kolaborasi pemberian
lembab, tidak cairan iv
6.Monitor status nutrisi
7.Berikan cairan oral
8.Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output
(50 – 100cc/jam)
 9.Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Noc: 1. Kaji adanya alergi
dari kebutuhan tubuh berhubungan a.Nutritional status: adequacy of makanan
dengan kurang asupan makanan nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli
b. Nutritional status : food and fluid gizi untuk menentukan
intake jumlah kalori dan nutrisi
c. Weight control : setelah yang dibutuhkan pasien
dilakukan tindakan keperawatan 3. Yakinkan diet yan
selama 1 hari nutrisi kurang dimakan mengandung
teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk
1. Albumin serum mencegah konstipasi
2. pre albumin seru 4. Ajarkan pasien
3. Hematokrit bagaimana membuat
4. Hemoglobin catatan makanan harian.
5. Total iron binding capacity 5. Monitor adanya
d. Jumlah limfosit penurunan bb dan gula
darah
6. Monitor lingkungan
selama makan
7. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, hb dan kadar ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
 kekeringan jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti ngt/
tpn sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
16. Anjurkan banyak
Minum
17. Pertahankan terapi iv
line
5 Hipertermi berhubungan dengan Noc: Nic :
proses infeksi Thermoregulasi setelah dilakukan 1. Monitor suhu sesering
tindakan keperawatan selama 1 hari mungkin
pasien menunjukkan : suhu tubuh 2. Monitor warna dan suhu
dalam batas normal dengan kreiteria kulit
hasil: 3. Monitor tekanan darah,
1. Suhu 36 – 37c nadi dan rr
2. Nadi dan rr dalam 4. Monitor penurunan
rentang normal tingkat kesadaran
3. Tidak ada perubahan 5. Monitor wbc, hb, dan hct
warna kulit dan tidak
 ada pusing, merasa nyaman 6. Monitor intake dan
output

7. Selimuti pasien

8. Berikan cairan intravena

9. Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila

10. Tingkatkan sirkulasi

Udara
11. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
12. Monitor td, nadi, suhu,
dan rr
13. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
14. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membrane
mukosa)

DAFTAR PUSTAKA
Amalia Nurin,dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan ISPA.
Poltekes Kemenkes Riau : DIIIKeperawatan

Ayu, Komang Henny Achjar. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan

Keluarga. Jakarta: Anggota IKAPI

Carpenito, L. J. 2009. Diagnosa Keperawatan. Aplikasi pada Praktek

Klinis. Edisi: IX. Dialihbahasakan: Kusrini Sumarwati Kadar. Jakarta:
EGC

Friedman, Marilyn M dkk. 2010. Buku Ajar : Keperawatan Keluarga

Riset, Teori & Praktik. Jakarta : EGC

Kemenkes RI, 2012. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan

Akut. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI