LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II KLIEN DENGAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

Oleh :
Siti Munawaroh
P17230183039

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN BLITAR
Maret 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah ini telah

di responsi dan disetujui pembimbing pada:

Hari :

Tanggal :

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Infeksi Saluran Pernapasan Akut

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruangan

I. Konsep Dasar
A. Definisi
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) sering disebut juga dengan infeksi respiratori akut
(IRA). Infeksi respiratori akut terdiri dari infeksi respiratori atas akut (IRAA) dan infeksi
respiratori bawah akut (IRBA). Disebut akut., jika infeksi berlangsung hingga 14 hari. IRAA
merupakan infeksi primer respiratori di atas laring yang meliputi rinitis. faringitis, tonsilitis,
rinosinusitis, termasuk otitis media. Sementara itu, IRBA terdiri dari epiglotitis, bronkitis,
bronkiolitis, dan pneumonia (Tanto, 2014).
Infeksi Saluran Pernapasan Akut sering disingkat dengan ISPA meliputi tiga unsur yakni
infeksi, saluran pernapasan dan akut, dengan pengertian sebagai berikut :
a. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikroorganisme ke dalam tubuh manusia dan
berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
b. Saluran Pernapasan adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ disekitarnya
seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA secara anatomis mencakup
saluran pernapasan bagian atas, saluran pernapasan bagian bawah beserta organ-organ
disekitarnya.
c. Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari. Batas 14 hari diambil
untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat di golongkan
dalam ISPA. Proses tersebut dapat berlangsung lebih dari 14 hari (Masriadi,2017).

B. Etiologi

Etiologi ISPA terdiri dari agen infeksisus dan agen non-infeksius. Agen infeksius yang
paling umum dapat menyebabkan infeksi pernafasan akut adalah virus, seperti respiratory
synctytial virus (RSV), nonpolio enterovirus, adenovirus, parainfluenza dan human
metapneumo viruses. Agen infeksius lainnya yaitu haemophilus influenza, chlamydia
trachomatis dan pneumococcus (Hockenberry dan Wilson, 2013). Agen non infeksius yang
dapat menyebabkan ISPA seperti inhalasi zat-zat asing yaitu bahan kimia, asap rook, debu dan
gas (Misnadiarly, 2008).
Faktor Risiko penyakit ISPA sebagai berikut:
• Gizi kurang/buruk
• Tidak mengkonsumsi ASI
• Berat badan lahir rendah
• Imunisasi tidak lengkap
• Pendidikan orang tua rendah
• Tingkat sosioekonomi rendah
C. Klasifikasi ISPA
Klasifikasi ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah :

a. ISPA ringan
Seseorang yang menderita ISPA ringan apabila ditemukan gejala batuk, pilek dan sesak.
b. ISPA sedang
ISPA sedang apabila timbul gejala sesak nafas, suhu tubuh lebih dari 39° C dan bila bernafas
mengeluarkan suara seperti mengorok.
c. ISPA berat
Gejala meliputi: kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak teraba, nafsu makan menurun,
bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.

D. Pathway
Virus, bakteri, jamur

Invasi saluran napas atas

Kuman berlebih di Kuman terbawa ke saluran

bronkus cerna

Merangsang Proses peradangan Infeksi saluran

pengeluaran mediator cerna
kimiawi
Respon hipotalamus
Akumulasi sekret Peristaltik usus
di bronkus meningkat
Nosiseptor
Suhu tubuh
Bersihan jalan meningkat Malabsorbsi
Persepsi nyeri nafas tidak
efektif
Hipertermi Risiko
Hipovolemi
Nyeri akut
E. Patofisiologi
Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora di saluran nafas sehingga menimbulkan
mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara, inspirasi dirongga hidung,
refleksi batuk, refleksi epiglottis, pembersihan mukosilier dan fagositosis. Karena menurunnya
daya tahan tubuh maka bakteri pathogen dapat melewati mekanisme sistem pertahanan
tersebut, akibatnya terjadi invasi didaerah-daerah saluran pernapasan atas maupun bawah.
Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar, bibit penyakit
masuk kedalam tubuh melalui pernapasan, oleh karena itu, maka penyakit ISPA ini termasuk
golongan Air Borne Disease. Penularan melalui udara adalah cara penularan yang terjadi tanpa
kontak dengan penderita maupun dengan benda terkontaminasi. Sebagian besar penularan
melalui udara dapat pula menular melalui kontak langsung, namun tidak jarang penyakit yang
sebagian besar penularannya karena menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau
mikroorganisme penyebab (Masriadi,2017).

F. Manifestasi Klinis
1. Rinitis, disebut juga common cold, coryza, cold, atau selesma. Ditandai dengan pilek,
hidung gatal, bersin, hidung tersumbat, iritasi tenggorokan, dapat disertai demam. Selain
itu, dapat ditemukan gejala umum infeksi virus, Seperti mialgia, malaise, iritabel.
Pemeriksaaan fisis tidak menunjukkan tanda yang khas, dapat ditemukan edema dan
eritema mukosa hidung serta limfadenopati servikalis anterior.
2. Faringitis-Tonsilitis-Tonsilofaringitis bakterial (Streptococcus sp.) ditandai dengan nyeri
tenggorokan dengan awitan mendadak, disfagia, demam tinggi (dapat mencapai 40 C),
nyeri kepala, dan keluhan gastrointestinal, seperti nyeri perut/muntah. Pada pemeriksaan
fisis ditemukan faring hiperemis, tonsil bengkak dengan eksudasi, kelenjar getah bening
leher anteríor bengkak dan nyeri, uvula bengkak dan hiperemis, petekie palatum mole,
dan ruam skarlatina (ruam kemerahan seperti sunburn, dapat rasa gatal muncul pada
wajah dan leher, menyebar ke dada dan punggung, kemudian keseluruh tubuh).
3. Faringitis viral. Ditandai dengan rinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis, diare, awitan
yang bertahap, melibatkan beberapa mukosa, dan adanya kontak dengan pasien rinitis.
4. Faringitis difteri. Ditandai dengan membrane simetris (dapat meluas dari batas anterior
tonsil hingga ke palatum mole dan/atau ke uvula), mudah berdarah, berwarna kelabu pada
faring.
5. Rinosinusitis. Ditandai dengan rinorea, hidung tersumbat, bersin bersin/gatal, batuk, nyeri
tekan wajah/pipi, nyeri kepala, ingus purulen, postnasal-drip, napas bau,
hiposmia/anosmia, dan demam. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema-eritema
mukosa hidung disertai dengan rinorea, nyeri tekan di lokasi sinus, postnasal-drip di
dinding belakang faring, dan deviasi septum nasi/polip sebagai faktor predisposisi
(Masriadi,2017).

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Faringitis: kultur swab tenggorok pada faringitis bakterial, bertujuan untuk mendeteksi
adanya bakteri Streptooccus B-haemolyticus grup A.
2) Rinosinusitis:
 Roentgen : menunjukkan adanya perselubungan menunjukkan homogen, mukosa
sedikitnya 4 mm atau adanya air fluid kadar
a. Waters (occipitomental), untuk melihat sinus frontalis dan maksilaris
b. Caldwell (posteroanterior), untuk melihat sinus frontalis dan etmoidalis.
c. Lateral, untuk melihat sinus spenoidalis dan adenoid.
3) CT-scan sinus paranasal dapat memberikan gambaran yang lebih akurat daripada
Roentgen, namun bukan pemeriksaan yang harus rutin dilakukan.
4) Pemeriksaan mikrobiologi dengan bahan sekret hidung (yang umumnya dilakukan, akan
ditemukan pula kuman yang merupakan flora normal hidung disamping kuman patogen).
Baku emasnya adalah spesimen yang didapat dari pungsi atau aspirasi sinus maksilaris
(tidak rutin dilakukan pada anak karena memerlukan anestesi umum). Diagnosis
ditegakkan apabila ditemukan bakteri >10 U/mL transluminasi.
5) Pemeriksaan transluminasi untuk mengetahui adanya cairan di sinus yang sakit (akan
terlihat lebih suram daripada yang sehat) (Masriadi,2017).
H. Penatalaksanaan
1. Keperawatan
Penatalaksanaan meliputi pencegahan dan penatalaksanaan keperawatan
yaitu:
1. Istrirahat Total
2. Peningkatan intake cairan
3. Memberikan penyuluhan sesuai penyakit
4. Memberikan kompres hangat bila demam
5. Pencegahan infeksi lebih lanjut
2. Medis
Terapi nonmedikamentosa, seperti elevasi kepala, minum, dan istirahat yang cukup
bermanfaat dalam tata laksana rinitis.
Terapi medikamentosa :
a. Pengobatan simtomatis: dekongestan, antihistamin, atau analgetik.
b. Pada faringitis umumnya hanya diberikan terapi simtomatis.
• Apabila curiga faringitis Streptococcal. berikan antiblotik selama 10 hari: penisilin 15-
30 mg/KgBB/harl (3 kali sehari): ampisilin 50-100 mg/KGBB/hari (4 kali sehari);
amoksisilin 25-50 mg/KgBB/hari (3 kali sehari); eritromisin 30-50 mg/KgBB/hari (4
kali sehari).
• Pemberian antibiotik golongan sefalosporin generasi I dan II juga dapat memberikan
efek yang sama, namun tidak diberikan karena risiko resistensinya lebih besar.
c. Pada rinosinusitis dapat diberikan amoksisilin 45 mg/KgBB/hari (2 kali sehari).
• Pada anak yang alergi amoksisilin dapat diberikan sefodoksim 10 mg/KGBB/hari dosis
tunggal atau sefuroksim 30 mg/KgBB/hari (2 kali sehari).
• Pada anak dengan reaksi alergi berat dapat diberikan klaritromisin 15 mg/KGBB/hari
(2 kali sehari) atau azitromisin 10 mg/KgBB/hari pada hari pertama dan dilanjutkan 5
mg/KgBB/hari dosis tunggal selama 3-4 hari.
• Jika kuman resisten penisilin, dapat diberikan klindamisin 30-40 mg/KGBB/hari (3
kali sehari).
• Pada anak yang tidak kunjung sembuh dengan pemberian amoksisilin, diberikan
amoksisilin-klavunalat dosis tinggi (Purnamasari, L., & Wulandari, D, 2015).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan
sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit
klien tersebut.
5. Riwayat sosial Tinggal
di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
c. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
d. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
e. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
f. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam
penciuman
g. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/
tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
 h. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis.

i.Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
1. Inspeksi
• Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
• Tonsil tampak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringan parut dan leher
• Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
2. Palpasi
• Adanya demam
• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
c. Perkusi
• Suara paru normal (resonance)
d. Auskultasi
• Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
j. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
11. Genitalia
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada
wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
12. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah
ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
13. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
Bentuk
 B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi jalan napas (SDKI, D.0001)
2. Hipertermia b.d. proses penyakit (SDKI, D.0130)
3. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (SDKI, D.0077).

C. Intervensi Keperawatan
N HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
1. Selasa, 16 Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi
Maret 2021 napas tidak efektif tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
b.d. hipersekresi keperawatan kemampuan batuk kemampuan batuk
jalan napas selama 1 x 24 2. Monitor adanya klien untuk
(SDKI, D.0001) jam diharapkan retensi sputum mengeluarkan sputum
bersihan jalan 3. Monitor adanya 2. Mengetahui
napas meningkat tanda dan gejala karakteristik, jumlah
dengan kriteria infeksi saluran sputum
hasil : napas 3. Mengkaji fungsi
- Batuk efektif Terapeutik pernafasan, bunyi
meningkat 4. Atur posisi semi- nafas, irama dan
- Pola napas Fowler kedalaman
membaik 5. Pasang perlak dan 4. Meningkatkan ekspansi
(SLKI, L01001) bengkok di dada, memaksimalkan
pangkuan pasien oksigenasi dan
6. Buang sekret pada meningkatkan gerakan
tempat sputum sputum ke jalan napas
Edukasi untuk dikeluarkan
7. Jelaskan tujuan dan 5. memudahkan klien
prosedur batuk dalam latihan batuk
efektif efektif
8. Anjurkan tarik 6. Mencegah transmisi
napas dalam bakteri
melalui hidung 7. Meningkatkan
selama 4 detik, pemahaman klien
ditahan selama 2 mengenai tujuan dan
detik, kemudian prosedur batuk efektif
 keluarkan dari 8. Melatih kontraksi otot
mulut dengan bibir abdomen
mencucu selama 8 9. Melatih kontraksi otot
detik abdomen
9. Anjurkan 10. Membantu
mengulangi tarik pengeluaran sputum
napas dalam klien
hingga 3 kali 11. Menurunkan
10. Anjurkan batuk kekentalan sputum agar
dengan kuat langsung mudah dikeluarkan
setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
11. Kolaborasi
pemberian mukolitik,
jika perlu
(SIKI,101006)
2. Selasa, 16 Hipertermia b.d. Setelah dilakukan Observasi
Maret 2021 proses penyakit tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahui penyebab
(SDKI, D.0130) keperawatan penyebab hipertermia untuk
selama 1 x 24 hipertermia meningkatkan
jam diharapkan 2. Monitor suhu keefektifan proses
termoregulasi tubuh penyembuhan
membaik dengan 3. Monitor haluaran 2. Suhu tubuh pasien
kriteria hasil: urin menunjukkan proses
- Suhu Terapeutik infeksi dan pola demam
tubuh 4. Sediakan pasien dapat membantu
membaik lingkungan yang dalam menegakkan
- Tekanan dingin diagnose
darah
5. Longgarkan 3. Mengetahui intake dan
membaik
(SLKI, L14134) pakaian output cairan tubuh
6. Berikan cairan oral 4. Mempertahankan suhu
7. Lakukan kompres mendekati normal
dingin 5. Mempertahankan suhu
Edukasi mendekati normal
8. Anjurkan tirah 6. Memenuhi kebutuhan
baring cairan tubuh
Kolaborasi 7. Membantu menurunkan
9. Kolaborasi panas tubuh
 pemberian cairan 8. Menjaga kondisi pasien
elektrolit dan mempercepat
(SIKI,15506) proses pemulihan
9. Memenuhi kebutuhan
cairan tubuh dan
mencegah dehidrasi
3. Selasa, 16 Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan Observasi
Maret 2021 agen pencedera tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
fisiologis keperawatan karakteristik, durasi mengefektifkan
(SDKI, D.0077) selama 1 x 24 dan intensitas nyeri tindakan perawatan
jam diharapkan 2. Identifikasi skala dan mengetahui
tingkat nyeri nyeri tingkat
menurun dengan 3. Identifikasi respon ketidaknyamanan
kriteria hasil: nyeri non verbal 2. Mengetahui tingkat
1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor ketidaknyamanan
menurun yang memperberat 3. Mengetahui respon
2. Meringis dan memperingan pasien terhadap
menurun nyeri nyeri
3. Gelisah Terapeutik 4. Mengetahui faktor
menurun 5. Berikan kompres yang berpengaruh
4. Tekanan darah hangat terhadap nyeri
membaik 6. Kontrol lingkungan pasien
(SLKI, L08066) yang memperberat 5. Membantu
rasa nyeri mengurangi nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan
dan tidur ketidaknyamanan
Edukasi 6. Membantu
8. Jelaskan penyebab, mengurangi nyeri
periode dan pemicu dan
nyeri ketidaknyamanan
9. Jelaskan strategi 7. Meminimalkan
meredakan nyeri stimulasi nyeri dan
10. Ajarkan teknik meningkatkan
non farmakologis relaksasi
untuk mengurangi 8. Meningkatkan
rasa nyeri pengetahuan pasien
(SIKI,108238) tentang penyebab
nyeri
9. Meningkatkan
 pemahaman pasien
tentang strategi
meredakan nyeri
10. Mengurangi nyeri
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2002, Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut, Departemen
Kesehatan RI, Jakarta.

Masriadi, H. 2017. Epidemiologi Penyakit Menular. Depok: Rajawali Pers, hal: 346 – 353.
Purnamasari, L., & Wulandari, D. (2015). Kajian Asuhan Keperawatan pada anak dengan ISPA.
Indonesian Journal On Medical Science, 2(2).
Tanto, C. (2014). kapita selekta kedokteran: edisi 4 jilid 1. jakarta: media aesculapius.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan :
DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan :
DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP
PPNI.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : An. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 16 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : pelajar

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Sumberejo-Jabung

No. Register :-

Tanggal MRS :-

Tanggal Pengkajian : Rabu, 17 Maret 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Batuk, nyeri telan sejak tadi pagi

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan batuk sejak tadi pagi, badan terasa panas, nyeri saat menelan, pusing,
mual (-), pilek (+).

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keluarga mengatakan pasien menderita ISPA sejak 6 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 22.00

2. Waktu Bangun : 05.00

3. Masalah tidur : tidak ada

 4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Keluarga mengatakan bila pasien tidak merasakan
nyeri pasien bisa tidur dengan nyenyak

5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : Keluarga mengatakan bila pasien

merasakan nyeri pasien tidak bisa tidur

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x sehari

2. BAK : Kurang lebih 5 kali

3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada

4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : 3x sehari
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi, siang, malam

3. Jumlah dan Jenis Cairan : Kurang lebih 1 – 2 liter sehari

4. Waktu Pemberian Cairan : Setiap hari

5. Pantangan : Tidak boleh makan makanan yang banyak mengandung gula

6. Masalah Makan dan Minum :

a. Kesulitan mengunyah : Tidak

b. Kesulitan menelan : Iya

c. Mual dan Muntah : Tidak

d. Tidak dapat makan sendiri : Tidak

7. Upaya mengatasi masalah : Minum obat

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : baik

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Baik

3. Pemeliharaan Kuku : baik

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :tidak ada kegiatan saat sakit.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Keluarga pasien
C. Rekreasi :
Hobby : Jalan - jalan
 Penggunaan waktu senggang : Berkumpul dengan keluarga dan bermain

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik, klien biasa mengaji di musola dekat
rumah.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : orang tua

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien tetap menjalankan ibadah ketika sakit
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Tidak ada
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan Umum / Keadaan Umum :

1. Kesadaran (kualitatif) : Composmentis
2. Kondisi secara umum : Baik
3. Pengkajian nyeri :
P : Infeksi saluran napas atas
Q:4
R : kepala
S: Tertusuk-tusuk
T : Hilang timbul
B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 39 derajat celcius Nadi : 88 x/menit

Tekanan darah : 110/90 mmHg Respirasi : 20 x/menit

Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 40 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris

Ubun-ubun : Simetris

Kulit kepala : bersih

b. Rambut : bersih

Penyebaran dan keadaan rambut : Merata

Bau : tidak ada

Warna : hitam
 c. Wajah : Simetris

Warna kulit : Sawo mateng

Struktur Wajah : Simetris

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata simetris
b. Kelopak Mata (Palpebra) : Baik

c. Konjunctiva dan sclera : Tidak ada tanda anemis

d. Pupil : Isokor

e. Kornea dan Iris : Baik

f. Ketajaman Penglihatan / Virus : Masih dalam batas normal

g. Tekanan Bola Mata : Masih dalam batas normal

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal
b. Lubang Hidung : Simetris
c. Cuping Hidung : Tidak ada cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Simetris

Ukuran Telinga : Normal

Ketegangan telinga : Tidak ada

b. Lubang Telinga : Normal

c. Ketajaman pendengaran : Masih dalam batas normal

5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Baik
b. Keadaan Gusi dan Gigi : baik
c. Keadaan Lidah : Normal
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : Normal

b. Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Suara : normal

d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran

e. Vena Jugularis : Normal

f. Denyut Nadi Coratis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih

b. Kehangatan : Normal

c. Warna : Sawo mateng

d. Turgor : Menurun

e. Tekstur : Normal

f. Kelembapan : Normal

g. Kelainan pada kulit : tidak ada

h. Skor risiko decubitus : rendah

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : Dalam batas normal

b. Warna payudara dan Areola : Normal

c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan

d. Axila dan Clavicula : Normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris

b. Pernafasan

- Frekuensi : 20 x/menit

- Irama : sonor

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) : Normal

b. Perkusi : Vesikuler

c. Auskultasi
- Suara nafas : sonor
- Suara Ucapan : jelas
- Suara Tambahan : Tidak ada
 3. Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi dan Palpasi

- Pulpasi : Dulness (Normal)

- Ictus Cordis : ICS 5 mid klavukula sinistra

b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Tidak lebih dari 4 cm ke arah kiri dan garis midsternal
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : Reguler

- Bunyi Jantung II : Reguler

- Bising/murmur : Tidak ada

- Frekuensi Denyut Jantung : 88 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi

- Bentuk Abdomen : simetris

- Benjolan/massa : Tidak ada

b. Auskultasi

- Peristaltik Usus : 16 x/menit

c. Palpasi

- Tanda nyeri tekan : Tidak ada

- Benjolan /massa : Tidak ada

- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada

- Hepar : Normal

- Lien : Normal

- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri

d. Pekusi

- Suara Abdomen : Timpani

- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia

a. Rambut pubis : Tidak terkaji

b. Meatus Urethra : Tidak terkaji

c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : Tidak terkaji

b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak terkaji

c. Perenium : Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : Simetris

b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada odema

c) Kekuatan otot : normal

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : CRT ¿ 2 detik

e) Skor risiko jatuh : 0 (tidak beresiko perawatan yang baik)

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : 456

2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) : Kaku kuduk (-), Brudzinski (+), kering
(+)

3. Fungsi Motorik : normal

4. Fungsi Sensorik : normal

5. Refleks :

a) Refleks Fisiologis : normal

a) Refleks Patologis : normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : baik

b. Orientasi : baik

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik

d. Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

 e. Persepsi : pasien berharap segera sembuh

f. Bahasa : menggunakan bahasa Indonesia dan jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : ISPA

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : -

2. Rontgen :-

3. ECG :-

4. USG :-

5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Lodecon 3x1

Dexametason 3x1

Cefadroxil 2x

Mahasiswa,

Siti Munawaroh
NIM : P17230183039
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir

a. Tidak 0 0
b. Ya
25

2. Diagnosis sekunder > 1

a. Tidak 0 0
b. Ya
25

3. Ambulasi berjalan

a. Bedrest / dibantu perawat 0 0

b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda
15
c. Mencengkeram furniture
30

4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat

lain yang digunakan mempunyai side effects jatuh

a. Tidak
0 0
b. Ya
20

5. Cara berjalan / berpindah

a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0 0

b. Kelelahan dan lemah
10
c. Keterbatasan / terganggu
20

6. Status mental

a. Normal / sesuai kemampuan diri 0 0

b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran
15

TOTAL SKOR 0

Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian Siti

Munawaroh

Tingkat Risiko : 0
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik

Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar

Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA NORTON

Indikator Temuan Nilai

Baik 4

Kondisi fisik Cukup 3

Buruk 2

Sangat buruk 1

Waspada 4

Kondisi mental Apatis 3

Bingung 2

Stupor/pingsan/tidak sadar 1

Dapat berpindah 4

Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3

Terbatas di kursi 2

Terbatas di tempat tidur 1

Penuh 4

Mobilitas Agak terbatas 3

Sangat terbatas 2

Tidak/sulit bergerak 1

Tidak ngompol 4

Inkontinensia Kadang-kadang 3

Biasanya urine 2

Kencing dan kotoran 1

Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan : skor 19 : tidak berisiko terjadi luka dekubitus , skor < 12 : resiko tinggi
Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

Urutan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, tempat, total, tidak
waktu, tempat, mengantuk, tidak dapat berespon
dan orang. pasif, tak beristirahat, terhadap nama,
 Berespon bertenaga, agresif, cemas) perintah
terhadap depresi, mampu sederhana atau
semua stimulus mematuhi stimulus verbal)
dan mengerti perintah
penjelasan) sederhana)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat tidur
bantuan (ambulasi hanya (terbatas di
(mampu (mampu di kursi, tempat tidur
berjalan tanpa ambulasi memerlukan selama 24 jam
bantuan, dengan bantuan bantuan untuk sehari)
mampu orang lain) ambulasi di atas
bangkit dari kursi atau
tempat tidur ambulasi terbatas
tanpa bantuan, di kursi roda)
mampu
ambulasi
secara,
mandiri)

Mobilitas Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak/sulit

(mampu (kadang-kadang bergerak
(mampu mengontrol dan melakukukan (tidak mampu
menggerakkan menggerakkan perubahan kecil membantu diri
seluruh seluruh pada posisi sendiri untuk
ekstremitas) ekstremitas tubuh dan merubah posisi
tetapi memliki ekstremitas, apapun tanda
derajat tetapi tidak adanya bantuan,
keterbatasan. mampu dan sangat
Membutuhkan melakukan bergantung
bantuan orang perubahan yang kepada orang
lain untuk sering secara lain untuk
berputar, mandiri) bergerak)
mendorong,
keseimbangan,
dan/mendapatka
n posisi duduk
sesuai
keinginannya)

Inkontinensia Tidak Kadang- Biasanya urine Kencing dan

ngompol kadang (inkontinensia kotoran
(inkontinensia urin atau feses (inkontinensia
(kontrol total urin dan/ feses sedikitnya 1 kali urin dan feses
terhadap urin tidak lebih dari setiap 21 jam) secara terus
dan feses) sekali setiap 48 menerus)
jam atau
memiliki kateter
foley dan
inkontinensia
feses
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik,
berteriak histeris tidak dapat dikendallikan,
menarik-narik apa saja yang dapat digapai,
memukul-mukul benda disekitarnya, tidak responsif
terhadap tindakan dan tidak dapat menunjukkan
lokasi nyeri
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. D

Umur : 16 tahun

No. Register :-

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
S : - Ibu klien mengatakan Bersihan jalan napas tidak Virus, bakteri, jamur
klien mengalami batuk dan efektif
batuknya terdengar grok-grok Invasi saluran napas atas
O:
- Keadaan umum lemah Kuman berlebih di bronkus
- Kesadaran composmentis
- GCS 456 Proses peradangan
- Nampak batuk berdahak
- TTV Akumulasi secret di bronkus
TD = 100/80 mmHg
N = 130 x/mnt Bersihan jalan napas tidak
RR = 20 x/mnt efektif
S = 39 derajat celcius
- BB = 40 kg
- CRT ¿ 2 detik

S : Klien mengatakan badan Hipertermia Virus, bakteri, jamur

terasa panas
Invasi saluran napas atas
O:
- Keadaan umum lemah Kuman berlebih di bronkus
- Kesadaran composmentis
- GCS 456 Proses peradangan
- Mukosa mulut tampak
kering Respon hipotalamus
- TTV
 TD = 100/80 mmHg Suhu tubuh meningkat
N = 130 x/mnt
RR = 20 x/mnt Hipertermia
S = 38 derajat celcius

Ds: pasien mengeluh nyeri Nyeri akut Virus, bakteri, jamur

pada kerongkongan dan sakit
saat menelan sejak tadi pagi
Do: Invasi saluran napas atas
- pasien tampak menahan
nyeri
- pasien tampak gelisah Kuman berlebih di bronkus
- keadaan umum
composmentis
- GCS 456 Proses peradangan
- TTV : TD : 130/70
mmHg
N : 88 x/menit Merangsang pengeluaran
RR : 20x/ menit
mediator kimiawi
Suhu : 37⁰C
-P : Infeksi saluran napas
akut
Nosiseptor
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala nyeri 4
Persepsi nyeri
T : hilang timbul

Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.D

Umur : 16 tahun

No. Register :-

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN MASALAH MASALAH

. DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. 01
hipersekresi jalan napas Maret
2021
2. Hipertermia b.d. proses penyakit 01
Maret
2021
3. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis 01
Maret
2021
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.D

Umur : 16 tahun

No. Register : -

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

O
1. Selasa, 16 Maret Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi
2021 jalan napas
2. Selasa, 16 Maret Hipertermia b.d. proses penyakit
2021
3. Selasa, 16 Maret Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis
2021
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.D

Umur : 16 tahun

No. Register : -
N HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL
O KEPERAWA KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
TAN
1. Selasa, 16 Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi
Maret 2021 napas tidak tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
efektif b.d. selama 1 x 24 jam kemampuan batuk kemampuan batuk
hipersekresi diharapkan bersihan 2. Monitor adanya klien untuk
jalan napas jalan napas meningkat retensi sputum mengeluarkan sputum
dengan kriteria hasil : 3. Monitor adanya 2. Mengetahui
- Batuk efektif tanda dan gejala karakteristik, jumlah
meningkat infeksi saluran sputum
- Pola napas membaik napas 3. Mengkaji fungsi
Terapeutik pernafasan, bunyi
4. Atur posisi semi- nafas, irama dan
Fowler kedalaman
5. Pasang perlak dan 4. Meningkatkan ekspansi
bengkok di dada, memaksimalkan
pangkuan pasien oksigenasi dan
6. Buang sekret pada meningkatkan gerakan
tempat sputum sputum ke jalan napas
Edukasi untuk dikeluarkan
7. Jelaskan tujuan dan 5. memudahkan klien
prosedur batuk dalam latihan batuk
efektif efektif
8. Anjurkan tarik 6. Mencegah transmisi
napas dalam bakteri
melalui hidung 7. Meningkatkan
selama 4 detik, pemahaman klien
ditahan selama 2 mengenai tujuan dan
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………