ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M DENGAN GANGUAN SISTEM

PERNAFASAN: ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)
DI RUANGAN RAWAT ANAK RSUD DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN 2022

Disusun oleh : Melisa Hasugian

Nim : 2014009
Prodi : D-III keperawatam
Dosen Pembimbing : Rico Sihombing S.Kep, Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) KESEHATAN BARU

PRODI D-III KEPERAWATAN JALAN BUKIT INSPIRASI
SIPALAKKI KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
T.A 2021/2022

1
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.1 Defenisi
Infeksi pernafasan merupakan penyakit akut yang paling banyak terjadi pada
anak-anak (Wong, 2016). Infeksi saluran pernafasan akut menurut Sari (2015) adalah
radang akut saluran pernapasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad
renik atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim
paru. ISPA adalah masuknya mikroorganisme (bakteri, virus, riketsi) ke dalam saluran
pernapasan yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari.
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu infeksi yang bersifat
akut yang menyerang salah satu atau lebih saluran pernafasan mulai dari hidung sampai
alveolus termasuk (sinus, rongga telinga tengah, pleura) (Depkes,2017).

1.2 Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari agen infeksius dan agen non- infeksius. Agen infeksius
yang paling umum dapat menyebabkan infeksi saluran pernafasan akut adalah virus,
seperti respiratory syncytial virus (RSV), nonpolio enterovirus (coxsackie viruses A dan
B), Adenovirus, Parainfluenza, dan Human metapneumo viruses. Agen infeksius selain
virus juga dapat menyebabkan ISPA, staphylococcus, haemophilus influenza, Chlamydia
trachomatis, mycoplasma, dan pneumococcus (Wilson, 2015).
Etiologi Infeksi Saluran Pernapasan Akut lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan
jamur. Bakteri penyebabnya antar lain dari genus streptokokus, stafilokokus,
pnemokokus, hemofilus, bordetella dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain
golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikroplasma dan
herpervirus. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan sterptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan
masuk dan menempel pada saluran pernapasan bagian atas yaitu tenggorokan dan
hidung (Sari, 2015).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah
2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.Beberapa faktor lain
yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya
asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan (Sari, 2015).

2
 1.3 Pafofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan akan menyebabkan silia
yang terdapat pada permukaan saluran napas bergerak ke atas mendorong virus ke arah
faring atau dengan suatu rangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut
gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernapasan
(Kending, 2014).

Iritasi kulit pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering
(Seliff). Kerusakan struktur lapisan dinding saluran pernapasan menyebabkan kenaikan
aktivitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran pernapasan sehingga
terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan tersebut
menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang sangat menonjol
adalah batuk.

Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.

Akibat infeksi tersebut terjadi kerusakan mekanisme mokosiloris yang merupakan
mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan sehingga memudahkan infeksibaakteri-
bakteri patogen patogen yang terdapat pada saluran pernapasan atas seperti streptococcus
pneumonia, Haemophylusinfluenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak
tersebut.

Infeksi sekunder bakteri tersebut menyebabkan sekresi mukus berlebihan atau

bertambah banyak dapat menyumbat saluran napas dan juga dapat menyebabkan batuk
yang produktif. Infeksi bakteri dapat dipermudah dengan adanya faktor-faktor seperti
kedinginan dan malnutrisi. Suatu menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan
infeksi virus pada saluran napas dapat menimbulkan gangguan gisi akut pada bayi dan
anak (Tyrell, 2015). Virus yang menyerang saluran napas atas dapat menyebar ke tempat-
tempat yang lain di dalam tubuh sehingga menyebabkan kejang, demam dan dapat
menyebar ke saluran napas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya
diturunkan dalam saluran pernapasan atas, akan menginfeksi paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri.

Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal di saluran nafas. Infeksi oleh
bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul mekanisme
pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara inspirasi di rongga hidung, refleksi
batuk, refleksi epiglotis, pembersihan mukosilier dan fagositosis. Karena menurunnya
daya tahan tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat melewati mekanisme sistem
3
pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di daerah-daerah saluran pernafasan atas
maupun bawah (Fuad, 2016).

Pathway Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA);

Multi faktor
(Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)

Respon pada Peradangan pada saluran pernapasan Inflamasi saluran

dinding bronkus (faring/laring dan tonsil) bronkus

Bronkus Kuman melepaskan Peningkatan

menyempit endotoksin produksi sekret

Bronkospasme Merangsang tubuh mengeluarkan Obstruksi jalan

zat pirogen oleh leukosit nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Suhu tubuh Ketidakefektifan
Perkembangan penyakit meningkat bersihan jalan
nafas

Perubahan status kesehatan Hiperter Kesulitan/sakit mengunyah dan

mi menelan

Koping Merangsang pengeluaran zat

inefektif mediator, bradisinin, serotinin, Malas makan/
histamin, prostaglandin

Ansietas Ketidakseimbanga
Nyeri dipersepsikan
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
Nyeri akut tubuh

4
 1.4 Tanda dan Gejala
Saluran Pernafasan merupakan bagian tubuh yang seringkali terjangkit infeksi
oleh berbagai jenis mikroorganisme. Tanda dan gejala dari infeksi yang terjadi pada
sluran pernafasan tergantung pada fungsi saluran pernafasan yang terjangkit infeksi,
keparahan proses infeksi, dan usia seseorang serta status kesehatan secara umum (Porth,
2014).
Djojodibroto (2016), menyebutkan tanda dan gejala ISPA sesuai dengan anatomi
saluran pernafasan yang terserang yaitu:
a. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas. Gejala yang sering timbul yaitu
pengeluaran cairan (discharge) nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi nasal, mata
berair, konjungtivitis ringan, sakit tenggorokan yang ringan sampai berat, rasa kering
pada bagian posterior palatum mole dan uvula, sakit kepala, malaise, lesu, batuk
seringkali terjadi, dan terkadang timbul demam.
b. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul biasanya
didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas seperti hidung buntu,
pilek, dan sakit tenggorokan. Batuk yang bervariasi dari ringan sampai berat,
biasanya dimualai dengan batuk yang tidak produktif. Setelah beberapa hari akan
terdapat produksi sputum yang banyak; dapat bersifat mucus tetapi dapat juga
mukopurulen. Pada pemeriksaan fisik, biasanya akan ditemukan suara wheezing atau
ronkhi yang dapat terdengar jika produksi sputum meningkat.
Dan juga tanda dan gejala lainnya dapat berupa batuk, kesulitan bernafas, sakit
tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala. Sebagian besar dari gejala saluran
pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, kesulitan bernapas, sakit tenggorokan,
pilek, demam dan sakit kepala tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotic
(Rahmayatul, 2016).

Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah :

a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika
anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam
muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai
39,50C-40,50C.
b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens,
biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas,

c. gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk,
terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.

5
 a. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi
susah minum dan bhkan tidak mau minum.
b. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi
tersebut mengalami sakit.
c. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluranpernafasan
akibat infeksi virus.
d. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitis mesenteric.
e. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih
mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
f. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin
tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.
g. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya
suara pernafasan (Wong, 2015).

1.5 Penatalaksanaan
Menurut WHO (2017), penatalaksanaan ISPA meliputi :
1. Suportif
Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat, pemberian
multivitamin
2. Antibiotik
a) Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
b) Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus
c) Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x ½ sendok teh,
amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x sehari/8 jam, penisillin prokain 1
mg.
d) Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100 mg) 3 tab puyer/x
bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.
e) Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon 5 mg,dll.
f) Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen 3 x
½ sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik tetap sama ganti
antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik teruskan antibiotik sampai 3 hari
(Kepmenkes RI, 2017).

6
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS MEDIS

2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan
cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang diperoleh, faktor resiko
yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2015).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data
dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan kesehatan. Data
yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses
keperawatan.

Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara :

a. Anamnesis/wawancara.
b. Observasi.
c. Pemeriksaan fisik.
d. Pemeriksaan penunjang/diagnostik.

Klasifikasi dan Analisa Data

a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini dikelompokan dalam data
subyektif dan data obyektif.
b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsepteori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan masalah
kesehatan dan keperawatan.
c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data, Penyebab,
dan Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif dan faktor
resiko.Kolom penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang menjadi penyebab utama
dari masalah. Kolom masalah berisi : pernyataan masalah keperawatan

Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa :

a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,
suku bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis.
b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan keluhan
batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu,riwayat kesehatan

7
 keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan umum
(penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala dan leher, mulut,
abdomen.
d. Aktivitas dan isrirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur pada
malam hari, karena badan demam.
e. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair Tanda
: kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus.
f. Makanan atau cairan
Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB. Tanda :
kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat

8
 2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (NANDA, 2014).

Berdasarkan NANDA (2014), diagnosa keperawatan terbagi atas :

2.2.1.1 Diagnosa keperawatan aktual, Suatu diagnosis aktual menggambarkan respon
manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar nyata pada
individu, kelompok, atau komunitas.
2.2.1.2 Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang motivasi
dan keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk meningkatkan
kesehjateraan dan mewujudkan potensi kesehatan manusia.
2.2.1.3 Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari
paparan terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau
kehilangan.

Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok khusus

diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat dihadapi secara
bersama-sama dan melalui intervensi yang serupa.
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan :
a. Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah
dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif. Untuk
menuliskan diagnosa keperawatan Gordon menguraikan komponen yang harus ada
sebagai berikut :
1) Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu :
a) Problem/masalah = P
b) Etiologi/penyebab = E
c) Sign and symptom/tanda dan gejala = S
2) Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E
b. Perumusan diagnosa keperawatan, setelah perawat mengelompokan,
mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas perawat
pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa keperawatan (Nursalam, 2015).
Menurut Nurarif, dkk (2015) masalah keperawatan yang lazim timbul pada pasienispa:
1) Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan jumlah
sekret.
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit).
3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dantonsil.
9
 2.3 Perencanaan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau
pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang
intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien. Rencana
keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan
masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan
dan kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam
usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan
klien (Nursalam, 2015).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk
mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah
preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan yang
harus dilakukan oleh perawat. (Wong, 2016).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, tujuan
keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat diukur,
didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat dicapai serta
dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktuyang jelas. Pedoman
penulisan kriteria hasil berdasarkan “SMART”
S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentangprilaku
klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkanT :
Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
1) Menentukan prioritas masalah keperawatan.
2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
3) Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
4) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
1) Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau,observasi,
periksa, ukur, catat, amati.

10
 2) Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu,ubah,
pertahankn, latih.
3) Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan,
sarankan, informasikan.
4) Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.

Adapun intervensi keperawatan pada pasien ispa, berupa :Tabel

2.1 Intervensi Keperawatan Pasien ISPA

N Diagnosa Tujuan dan Rencana Asuhan Keperawatan

O Keperawatan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji tanda- 1. Beberapa derajat
bersihan jalan Setelah dilakukan tanda vital dan spasmebronkus
nafas, tindakan auskultasi bunyi terjadi dengan
berhubungan keperawatan napas. obstruksi jalan
dengan selama 3x24 jam napas.
peningkatan jalan napas menjadi 2. Peninggian
jumlah sekret. efektif. 2. Berikan pasien kepala tempat
untuk posisi yang tidur
Kriteria hasil : nyaman dengan mempermudah
Menyatakan/ posisi semi fowler. fungsi
menunjukkan pernapasan.
hilangnya dispnea.
Mempertahankan 3. Pertahankan 3. Pencetus tipe
jalan nafas paten lingkungan yang reaksi alergi
dengan bunyi nafas nyaman. pernapasan
bersih. yang dapat
Mengeluarkan mentriger
sekret tanpa episode akut.
kesulitan.
Menunjukkan 4. Tingkatkan 4. Membantu
perilaku untuk masukan cairan, mempermudah
memperbaiki/ dengan memberi pengeluaran
mempertahankan air hangat. sekret.
bersihan jalan
nafas

11
 5. Dorong atau 5. Memberikan
bantu latihan cara untuk
napas dalam mengatasi dan
atau batuk mengontrol
efektif. dispnea,
mengeluarkan
sekret.

6. Kolaborasi dalam 6. Menurunkan

pemberianobat dan kekentalan
humidifikasi, sekret dan
seperti nebulizer. mengeluarkan
sekret.
2. Hipertermi Tujuan : 1. Kaji/pantau 1. Perubahan TTV
berhubungan dengan Setelah dilakukan TTV dalam rentang
peningkatan suhu tindakan keperawatan abnormal
tubuh (proses selama 3x24 jam suhu
mengindikasikan
penyakit). tubuh kembali normal.
adanya respon
Kriteria hasil : Tanda- tubuh.
tanda vital (TTV)
dalam batas normal;
TD : 120/80 2. Terjadinya
2. Berikan
mmHg. vasodilatasisehi
kompres
N : 80 x/ment. RR : 20 ngga suhu tubuh
x/menit. S : 37,00C hangat.
cepat kembali
normal.

3. Mencegah
3. Anjurkan klien
terjadinya
untuk
kekurangan
memperbanyak
cairan karena
minum air putih.
dehidrasi.

4. Kolaborasi dalam 4. Pemberian

pemberian terapi terapi
obat. mempercepat
proses
penyembuhan.

12
3. Nyeri akut Tujuan : 1. Tanyakan 1. Membantu dalam
berhubungan dengan pasien tentang evaluasi gejala
inflamasi pada Setelah dilakukan
nyeri, Tentukan Nyeri yang dapat
membran mukosa tindakan keperawatan
karaktersitik melibatkan visera,
faring dan tonsil. selama 3x24 jam nyeri
nyeri. saraf atau jaringan
hilang atau berkurang.
tulang.

Kriteria hasil :
2. Kaji pernyataan 2. Ketidaksesuaian
Tampak rileks dan verbal dan non antara verbaldan
tidur/istrahat dengan verbal nyeri pasien. non verbal
baik. menunjukan.der
Melaporkan nyeri ajat nyeri.
hilang/terkontrol.
Berpatisipasi dalam
3. Evaluasi
aktivitas yang 3. Memberikan
diinginkan. keefektifan
obat
pemberian obat.
berdasarka
aturan.
4. Berikan tindakan
kenyamanan, ubah 4. Meningkatkan
posisi, pijatan relaksasi dan
punggungdll. pengalihan
perhatian.
5. Berikan
lingkungan
5. Penurunan
tenang.
stress,
menghemat
6. Kolabors
energi.
si: Berikan
analgesik
6. Mempertah
rutin s/d
ankan
indikasi.
kadar obat,
menghinda
ri puncak
periode
nyeri.

13
 7. Berikan tindakan 4. Meningkatkan
kenyamanan, ubah relaksasi dan
posisi, pijatan pengalihan
punggungdll. perhatian.

8. Berikan 5. Penurunan
lingkungan stress,
tenang. menghemat
energi.

9. Kolaborasi: 6. Mempertahanka n
Berikan analgesik kadar obat,
rutin s/d indikasi. menghindari
puncak periode
nyeri.

4. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji frekuensi . Kecepatan biasanya

pola napas kedalaman mencapai
berhubungan Setelah dilakukan pernapasan dan kedalaman
dengan obstruksi tindakan ekspansi dada. pernapasan
bronkospasme, keperawatan selama bervariasi
respon pada 3x24 jam pola napas tergantung derajat
dinding bronkus. kembaliefektif. gagal napas.

. Ronchi dan mengi

Kriteria hasil : Pola 2. Auskultasi menyertai obstruksi
bunyi napas. jalan napas.
napas efektif.
. Bunyi napas . Memudahkan
3. Tinggikan
normal kembali. dalam ekspansi
kepala dan
. Batuk berkurang. paru dan
bentuk
mengubah pernapasan.
posisi.

4. Kolaborasi . Memaksimalkan
pemberian bernapas dan
oksigen. menurunkan kerja
napas.
.

5. Ketidakseimbang Tujuan : 1. Kaji kebiasaan . Pasien distress

an nutrisi kurang diet. Evaluasi pernapasan akut

14
 dari kebutuhan Setelah dilakukan berat badan sering anoreksia
tubuh berhubungan tindakan dan ukuran karena dispnea,
dengan penurunan keperawatan tubuh. produksi sputum,
intakeinadekuat, selama 3x24 dan obat-obatan.
penurunan nafsu jampasien akan
makan, nyeri menunjukan 2. Aukultasi bising . Membantu dalam
menelan. perbaikan nutrisi. usus. menentukan
respon untuk
makan atau
Kriteria hasil: berkembangnya
komplikasi.
. Tidak tampak mual
muntah, 3. Berikan . Meningkatkan
. Peningkatan makanan dalam proses pencernaan
pengecapan dan jumlah kecil dan dan toleransi
menelan. dalam waktu pasien terhadap
. Nafsu makan yang sering dan nutrisi yang
meningkat. teratur. diberikan dan dapat
meningkatkan
kerjasama pasien
saat makan.

. Rasa tak enak, bau,

4. Anjurkan dan penampilan
perawatan oral, adalah pencegah
dan cara utama terhadap
mengeluarkan nafsu makan dan
sekret. dapat membuat
mual dan muntah
dengan
peningkatan
kesulitan napas.

6. Ansietas Tujuan : 1. Evaluasi tingkat . Pemahaman

berhubungan pemahaman persepsi
dengan Setelah dilakukan pasien/orang melibatkan
perkembangan tindakan terdekat tentang susunan tekanan
penyakit dan keperawatan selama diagnosa. perawatan individu
perubahan status 3x24 jamansietas dan memberikan
kesehatan. hilang informasi.
atau berkurang
2. Akui rasa takut, . Memberi waktu
masalah pasien, untuk

15
 Kriteria hasil : dan dorong mengidentifikasi
mengekspresikan perasaan.
. Tampak rileks perasaan.
. Klien dapat
beristrahat. 3. Libatkan . Dapat
. Dapat bekerja pasien/orang memperbaiki
sama dalam terdekat dalam perasaan kontrol.
program terapi. perencanaan
keperawatan.

2.3.1 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau
melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2015).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi
keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana
keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan
suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup :
a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
b. Pelaksanaan intervensi keperawatan
c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien
terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap
penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan
intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek.

2.3.2 Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan
apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,
merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2015).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat
digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan
dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :

16
 2.3.2.1 Tujuan tercapai.
2.3.2.2 Tujuan sebagian tercapai.
2.3.2.3 Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :

a. Evaluasi Proses (Formatif)

Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon
klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terusmenerus sampai
tujuan yang telah ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis
status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan. Evaluasi
sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan kondisi klien dengan menilai dan
memonitor apakah tujuan telah tercapai.

Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat
untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi dapat
menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Objektif, Analisis dan Perencanaan).
Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai dengan
rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Jalan napas menjadi efektif.
b. Suhu tubuh dalam batas normal.
c. Nyeri berkurang/hilang.
d. Pola napas kembali efektif.
e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
f. Ansietas hilang/ berkurang.

17
 BAB III

TINJAUAN STUDI KASUS

3.1 Pengkajian
1. Identitas dan biodata klien
a. Identitas Pasien
Nama : An. M
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 1tahun2 bulan
Status : Belum Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Pakkat
Tanggal Masuk RS : 13 juli 2022
No.MR : 097519
Ruangan : Rawatan Anak
Tanggal pengkajian : 14-16 Juli 2022
Diagnosa Medis : ISPA

b. Penanggung Jawab
Nama :Tn. B
Umur : 34 Tahun
Hub.Keluarga : Ayah
Pekerjaan : Petani

2. Keluhan utama
Data subjektif : Orang tua klien mengatakan anaknya demam naik turun dan
batuk, batuk berdahak susah dikeluarkan, dan seluruh tubuh bengkak kurang
lebih selama seminggu sebelum datang ke rumah sakit
Data Objektif : Klien tampak kurus, klien tampak pucat, klien tampak lemas,

BB ( meningkat ) TTV: P: 24x/ menit, N: 106x/ menit, S: 37,3 oC, mukosa

bibir kering, dan porsi makan tampak tidak dihabiskan, ketidakseimbangan
nutrisi.

18
3.2 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Orang tua klien mengatakan anaknya batuk, pilek dan os merasakan bengkak
pada bagian seluruh tubuh dan kelebihan cairan elektrolit.

b. Riwayat penyakit yang lalu.

Orang tua klien mengatakan sebelumnya anaknya pernah sakit panas 2 hari
sebelum dipelayanan kesehatan.
1). Riwayat penyakit keluarga / menurun
Orang tua klien mengatakan dalam keluarga baik bapak maupun ibu tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti asma, jantung,
ginjal, hepatitis, hipertensi, DM, dan penyakit menular seperti TBC dan
pneumonia.
2).Riwayat sosial
a. Pengasuh
Orang tua klien mengatakan anaknya diasuh oleh mereka sendiri dan
keduanya saling membantu dan keduannya saling membantu dalam hal
mengurus anak.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua klien mengatakan hubungan anaknya dengan anggota
keluarga sangat baik.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Orang tua klien mengatakan hubungan anaknya dengan teman
sebayanya sangat baik.
d. Lingkungan rumah
Orang tua klien mengatakan linkungan rumah aman, rapi dan bersih,
letak rumah berdekatan dengan rumah yang lain.
3). Pola kebiasaan sehari-hari a).
Nutrisi
Makanan yang disukai : orang tua klien mengatakan anaknya menyukai
makanan seperti ikan, telur dan sayur-sayuran.
Makanan yang tidak disukai : orang tua klien mengatakan bahwa tidak
ada makanan yang tidak disukai oleh anaknya.
b). Pola makan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan
anaknya sangat baik, frekuensi makan tiga kali sehari danmakanan yang

19
 dikonsumsi yaitu nasi, ikan, telur dan sayur- sayuran.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan selama sakit nafsu
makan anaknya berkurang, frekuensi makan dua kali sehari dan hanya
memakan bubur selama dirumah sakit.
c). Istrahat / tidur
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang kurang
lebih 3 jam dan tidur malam kurang lebih 8 jam.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang kurang
lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 5 jam dan kadang sering
terbangun.
d). Personal hygiene
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya mandi 2 kali
sehari, rajin menggosok gigi, dan ganti baju sewaktu- waktu ketika baju
kotor.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya mandi tetap 2x
sehari walaupun sakit
e). Aktivitas
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya sangat aktif
bermain dengan teman-teman sebayanya.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya kurang aktif, lemah,
dan sering mengeluhkan batuknya.
f.). Eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 2-3 x/hari
dengan konsistensi padat dan berwarna kecoklatan, dan BAK 5-6 x/hari,
dan berwarna kuning jernih.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya 1-2 x/hari,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK 5-6 x/hari, warna
kuning pekat dan bau khas.
g). Pemeriksaan fisik (data objektif).
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
Mukosa bibir : tampak kering

Tanda Vital : R : 42 x/menit, S: 37,3oC, N: 106x/menit, BB:24

kg
Porsi makan tampak tidak dihabiskan

20
 1 Therapy Yang Diberikan

No Nama Obat Dosis Efek

1. IVFD : D 5 % 500cc Menjaga keseimbangan
10 gtt/i cairan

2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam untuk mengobati

berbagai macam infeksi
bakteri. Ceftriaxone ter
masuk ke dalam kelas
antibiotik
3. Furosemide 1 vial (20 mg)/ 12 Hipertensi,edema yang
jam disebabkan kegagalan
jantung,sirosis,hepatis dan
penyakit ginjal (termasuk
sindroma nefrotik).
4. Ranitidine 1 A (10 mg) /12 jam Untuk mengurangi rasa
nyeri pada lambung

5. Doksisiklin 4 mg/kg Untuk mengatasi infeksi

saluran pernafasan yang
disebabkan oleh klebsiea

2. Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Infeksi saluran nafas Ketidakseimbangan

Orang tua klien mengatakan
anaknya batuk, pilek dan os
merasakan bengkak pada
bagian seluruh tubuh dan
kelebihan cairan elektrolit.
DO :
- Klien tampak lemah,
pucat, seluruh tubuh
odem, BB 24kg
- IMT : 24/128cm x 100
= 18,7
- TTV : R: 42x/menit, N
: 106x/menit, S :
37,30C
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Merangsang refluks
peristaltik
Menekan lambung
Nafsu makan menurun
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

21
2.
DS : Virus bakteri, jamur Bersihan jalan nafas
- orangtua klien mengatakan Infeksi saluran nafas tidak efektif
anaknya batuk berdahak atas
dan susah bernafas
DO : Kuman berlebih
- Keadaan umum dibronkus
lemah, kesadaran
compos mentis Proses peradangan
- Klien tampak batuk
berdahak,suara nafas Akumulasi sekret di
vesikuler basah disertai bronkus
ronchi danperkusi sonor
memendek, Bersihan jalan nafas
RR :41X/menit tidak efektif
S : 37,30C, N
TD : 106x/menit
3 DS : Infeksi saluran nafas Gangguan pola tidur
- orang tua klien atas
mengatakan
biasanya anaknya tidur Kuman berlebih
siang 3 jam, tetapi dibronkus
selama sakit menjadi
hanya 1 jam
- tidur malam biasanya Proses peradangan
8 jam tetapi selama sakit
menjadi 5 jam dan
sering terbangun Akumulasi sekret di
DO : bronkus
- klien tampak lemah,
mata cekung Batuk berdahak, sesak
- klien tampak batuk Gangguan pola tidur
berdahak, suara nafas
vesikuler basah
disertai ronchi dan
perkusi sonor
memendek, RR :
42x/menit, S : 37,30C, N :
106x/menit

22
3.3 Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sekret berlebih

3.4 Perencanaan
N Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
O Keperawatan Kriteria hasil
1 Bersihan jalan Tujuan : 1. Posisikan pasien 1. Posisi
napas tidak efektif Menunjukan untuk semifowler
berhubungan bersihan jalan memaksimalkan membantu klien
dengan akumulasi nafas yang ventilasi. memaksimalkan
secret di bronkus efektif ventilasi
Kriteria hasil : sehingga
Setelah kebutuhan
dilakukan oksigen
tindakan terpenuhi.
keperawatan 2. Auskultasi 2. Memastikan
selama 3x24 suara napas, suara napas
jam maka catat adanya vesikuler.
kriteria hasil suara
yang tambahan.
diharapkan 3. Batuk efektik
yaitu : 3. Ajarkan batuk membantu
kemudahan efektif. klien untuk
bernafas, mengeluarkan
frekuensi dan sekret sehingga
irama bernafas, pernafasan
pergerakan tidak
sputum keluar terganggu.
dari jalan
nafas, 4. Monitor repirasi 4. Penurunan
pergerakan dan status O2 saturasi

23
2 Ketidakseimban Tujuan : 1. Kaji adanya 1. Untuk
gann nutrisi Kebutuhan alergi makanan mengetahui
kurang dari nutrisi terpenuhi adanya
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : riwayat alergi
Berhubungan Setelah makanan
dengan anoreksia dilakukan 2. Anjurkan orang 2. Untuk
tindakan tua klien untuk memenuhi
keperawatan memberikan porsi kebutuhan
selama 3x24 jam makan keciltapi nutrisi klien
maka kriteria sering
hasil yang 3. Yakinkan diet 3. Untuk
diharapkan yaitu yang dimakan mencegah
: adanya mengandung konstipasi
peningkatan berat tinggi serat untuk pada anak
badan sesuai mencegah
dengan tujuan, konstipasi
berat badan ideal 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk
sesuai tinggi ahli gizi untuk meningkatkan
badan, mampu menentukan jumlah kalori
mengidentifikasi jumlah kalori dan dan nutrisi
kebutuhan nutrisi yang yang
nutrisi, tidak dibutuhkan oleh dibutuhkan
ada tanda pasien oleh pasien
malnutrisi, dan 5. Berikan
menunjukkan permainan atau 5. Untuk
peningkatan desain ruangan memberikan
fungsi hiburan kepada anak
pengecapan dari agar mau makan
menelan

24
3 Gangguan pola Tujuan : 1. Jelaskan 1. Tidur yang
tidur Kebutuhan tidur pentingnya tidur cukup dapat
berhubungan terpenuhi Kriteria yang adekuat membantu
dengan sekret hasil : Setelah proses
berlebih dilakukan penyembuhan
tindakan 2. Fasilitasi untuk 2. Kelelahan
keperawatan mempertahankan dapat
selama 3x24 jam aktivitas sebelum menurunkan
maka kriteria tidur kualitas tidur
hasil yang 3. Ciptakan 3. Lingkungan
diharapkan yaitu lingkungan yang yang nyaman
: jumlah jam nyaman dapat
tidur dalam batas meningkatkan
normal, pola kualitas tidur
tidur, kualitas 4. Anjurkan klien 4. Air hangat
dalam batas minum air hangat dapat
normal, perasaan sebelum tidur mengurangi
fresh setelah penumpukan
tidur, mampu sekret
mengidentifikas i 5. Kolaborasi 5. Pemberian
hal-hal yang pemberian obat jika bronkodilator
meningkatkan diperlukan dapat
tidur melegakan
pernafasan
dan
mengurangi sekret

25
3.5 Implementasi/ Evaluasi

N Tanggal/
Diagnosa Implementasi Evaluasi
O Waktu
1 13 Juli Bersihan jalan 1. Membina hubungan S:
2022 napas tidak saling percaya pada Ibu klien mengatakan klien
09.00 efektif pasien dan keluarga masih batuk dan demam
Wib berhubungan pasien untuk menjalin dan batuknya masih
dengan kerja sama yang baik terdengar grok-grok.
akumulasi dalam komunikasi
secret di terapeutik O:
bronkus 2. Memberikan edukasi  Keadaan umum :
tentang ISPA pada lemah
orangtua pasien  Kesadaran :
3. Mengajarkan teknik composmentis GCS 4-
batuk efektif 5-6, CRT < 2 detik
4. Memposisikan klien  Nampak batuk
semifowler berdahak
5. Memonitoring suara  Suara napas : ronki
nafas klien dengan dan perkus i:
auskultasi hipersonor.
6. Mengukur tanda- tanda  Tanda vital : RR :
vital 40x/menit, Suhu : 38
o
7. Mengkolaborasikan C, Nadi : 120x/menit
dengan dokter dalam  Klien Nampak lemah,
pemberian terapi : tidak rewel, akral hangat.
- Nebulizer :  Tidak terpasang
ventolin 1 cc + Nacl oksigen.
1 cc
- Ambroxol syrup, A:
sanbe kid oral, Masalah teratasi
antrain 110mg/IV, sebagian
vitamin
A P:
200.000/IV Intervensi di lanjutkan
( 2,3,4,5,6,7)
Terapi
Nebulizer : ventolin 2cc +
NaCl 2cc
Ambroxsol syrup3x
cth/oral
Sanbe kid 2x cth /oral
Antrain 110 mg/IV (jika
demam)
Vitamin A 200.000/IV

13 Juli Ketidakseimb 1. Mengkaji adanya S:

2022 angan nutrisi alergi makanan. Orang tua klien mengatakan
11.30 kurang dari 2. Memberikan makan anaknya tidak ada alergi
Wib kebutuhan dalam porsi kecil tapi makanan, masih malas

26
 tubuh sering. makan dan porsi makan tidak
Berhubungan 3. Meyakinkan orang tua dihabiskan
dengan klien bahwa diet yang
anoreksia dimakan mengandung O:
tinggiserat..  klien tampak pucat, lemas
4. Berkolaborasi dengan  BB: 24 kg
untuk menentukan  IMT: 18,7
jumlah kalori dannutrisi  porsi makan tampak tidak
yang diihabiskan.
dibutuhkan pasien.  TTV: P : 24 kali per menit,
5. Memberikan permainan N: 106 kali per menit, S:
ataudesain ruangan. 38,3 oC.
 Klien tampak suka dengan
kamarnya
A:
masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
diharikedua.
13 Juli Gangguan pola 1. Jelaskan pentingnya S:
2022 Tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
13.30 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya belum dapat tidur
Wib dengan sekret mempertahankan nyenyak, masih sering
berlebih aktivitas sebelum tidur terbangun pada malam hari
3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman O:
4. Anjurkan klien minum air  Klien tampak lemah, mata
hangat sebelum tidur cekung
5. Kolaborasi pemberian  TTV: P : 24 kali per menit,
obat jika diperlukan N: 106 kali per menit, S:
38,3 oC.
 Klien tampak suka dengan
kamarnya
 Klien tidak menghabiskan
minum air hangatnya

A:
masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan dihari

kedua

2 14 Juli Bersihan jalan 1. Memberikan edukasi S:

2022 napas tidak pada keluarga Ibu klien mengatakan klien
09.00 efektif 2. Mengajarkan batuk masih batuk tetapi tidak
Wib berhubungan efektif terdengar grok-grok lagi
dengan 3. Mengajarkan teknik
akumulasi cupping pada dada dan O:
secret di punggung  Kesadaran :
bronkus 4. Memposisikan pasien composmentis GCS 4-

27
 semifowler 5-6, CRT < 2 detik
5. Mengauskultasi suara  Klien nampak
nafas klien batuk
6. Mengukur tanda-tanda  Suara napas :ronki
vital klien  Tanda vital :
7. Mengkolaborasikan RR : 38x/menit, Suhu :372
o
pemberian terapi C, Nadi : 100x/menit
 Klien nampak lemah, tidak
rewel, akralhangat.
 Klien nampak bisaistirahat
 Tidak terpasang
oksigen.
A:
masalah teratasi sebagian

P :intervensi di lanjutkan
Dengan Terapi
Nebulizer: ventolin 2cc +
NaCl 2cc
Ambroxsol syrup3x cth/oral
Sanbe kid 2x cth /oralAntrain
110 mg/IV (jika demam)
Vitamin A 200.000/IV

14 Juli Ketidakseim 1. Memberikan makan S:

2022 bangan nutrisi dalam porsi kecil tapi orang tua klien mengatakan
11.45 kurang dari sering. nafsu makan anaknya sudah
Wib kebutuhan tubuh 2. Memotivasi orangtua mulai membaik dan porsi makan
berhubungan dalam mendukung hampir dihabiskan.
dengan anaknya untuk O:
anoreksia menghabiskan  klien sudah tidak tampak
makanannya pucat akan tetapi masih
3. Mengkolaborasikan sedikit tampak lemas.
dalam memberikan  BB: 24 kg
variasi makanan pada  IMT: 18,7
anak  Porsi makan tampak hamper
4. Mengajarkan orangtua dihabiskan.
teknikdistraksi  TTV: P : 24 kali per menit,
dalampemberian makan N: 100 kali per menit, S:
anaknya 38,0 oC.
A:
masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dihari

ketiga
14 Juli Gangguan pola 1. Jelaskan pentingnya S:
2022 tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
11.45 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya sudah mulai dapat
Wib dengan mempertahankan tidur nyenyak, tetapi masih

28
 sekret aktivitas sebelum tidur
berlebih 3. Ciptakan lingkunganyang
nyaman
4. Anjurkan klien minum air
hangat sebelum tidur
5. Kolaborasi pemberian
obat jika diperlukan
sering terbangun pada malam
hari, tidur 6 jam malam hari
O:
 Klien tampak lemah, mata
cekung
 TTV: P : 24 kali per menit,
Nadi: 100 kali per menit,
Suhu: 37.8 oC.
 Klien tampak suka dengan
kamarnya
 Klien mulai menghabiskan
minum air hangatnya
A:
masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan dihari

ketiga

3 15 Juli Bersihan jalan 1. Mengajarkan batuk S:

2022 napas tidak efektif Ibu klien mengatakan
08.30 efektif 2. Mengajarkan teknik batuk klien sudah reda O :
Wib berhubungan cupping pada dada dan  Keadaan umum : baik
dengan punggung Kesadaran :
akumulasi 3. Memposisikan pasien composmentis GCS 4-
secret di semifowler 5-6, CRT < 2 detik
bronkus 4. Mengauskultasi suara  Batuk nampak
nafas klien berkurang
5. Mengukur tanda-tanda  Suara napas
vital klien :vesikuler
6. Mengkolaborasikan  Tanda vital : RR
pemberian terapi : 28x/menit,Suhu
: 36 oC,
Nadi : 90x/menit
 Klien Nampak baik,
tidak rewel, akral
hangat.
 Tidak terpasang oksigen.

A: Masalah teratasi

P: klien rencana Pulang

15 Juli Ketidakseimb 1. Memberikan makan S:

2022 angan nutrisi dalam porsi kecil tapi orang tua klien mengatakan
11.30 kurang dari sering. nafsu makan anaknya telah
Wib kebutuhan 2. Memotivasi orangtua membaik dan porsi makan telah
tubuh dalam mendukung dihabiskan
Berhubung an anaknya untuk O:
dengan menghabiskan  klien sudah tidak tampak
anoreksia makanannya pucat dan tidak tampak
3. Mengkolaborasikan lemas lagi.

29
 dengan ahli gizi dalam  BB: 24 kg
memberikan variasi  IMT: 18,7
makanan padaanak  porsi makan tampak sudah
4. Mengajarkan orangtua dihabiskan.
teknikdistraksi  TTV: P : 22 kali per menit,
dalampemberian makan N: 100 kali per menit, S:
anaknya 37,3 oC.
A:
masalah telah teratasi
P:Intervensi
dihentikan.

15 Juli Gangguan pola 1. Jelaskan pentingnya S:

2022 tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
13.00 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya sudah dapat tidur
Wib dengan sekret mempertahankan nyenyak, tidur 8 jam malam
berlebih aktivitas sebelum tidur hari, tidur siang 2 jam
3. Ciptakan lingkungan O:
yang nyaman  Klien tampak segar
4. Anjurkan klien minum air  TTV: P : 22 kali per menit,
hangat sebelum tidur N: 100 kali per menit, S:
5. Kolaborasi pemberian 37.3 oC.
obat jika diperlukan  Klien tampak suka dengan
kamarnya
 Klien menghabiskan
minum air hangatnya
A:
masalah teratasi

P:
intervensi dihentikan

30