LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA TN “A”

DI RUANGAN KOLIBRI RS BHAYANGKARA

MAKASSAR

DI SUSUN OLEH

SARIYANTI SOFIAA LENDE

4123015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2023
 BAB l

PENDAHULUAN

1. Konsep Medis

A. Pendahuluan

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan salah satu

penyakit pernapasan terberat yang dapat menimbulkan kematian.

Penderita ISPA akan sangat menderita apabila berada pada udara

lembap, dingin atau cuaca terlalu panas. Infeksi Saluran Pernapasan

Akut (ISPA) penyakit utama kematian bayi dan sering menempati

urutan pertama angka kesakitan balita, penderita ISPA yang tidak

ditangani secara tepat dapat menimbulkan komplikasi yang erat

diantaranya bronchitis, bronkiolitis dan pneumonia. (Kore 2019).

Menurut WHO (World Health Organization), bahwa + 13 juta anak

balita di dunia meninggal setiap tahun dan sebagian besar kematian

tersebut terdapat di Negara berkembang seperti di Asia dan Afrika :

India (48%), Indonesia (38%), Ethiopia (4,4%), Pakistan (4,3%),

China

(3,5%), Sudan (1,5%), dan Nepal (0,3%). Dimana ISPA merupakan

salah satu penyebab utama kematian dengan membunuh + 4 juta dari

_ 13 juta anak balita setiap tahun. Berdasarkan prevalensi ISPA tahun

2016 di Indonesia telah mencapai 25% dengan rentang kejadian yaitu

sekitar 17,5 % - 41,4 % dengan 16 provinsi diantaranya mempunyai

prevalensi di atas angka nasional. Survei mortalitas yang dilakukan oleh

Subdit ISPA tahun 2016 menempatkan ISPA sebagai penyebab

kematian bayi dan

 anak-anak terbesar di Indonesia dengan persentase 32,10% dari

seluruh kematian balita). Pada tahun 2015 kasus ISPA menduduki

peringkat pertama dari sepuluh penyakit dikota medan yaitu sebanyak

98.333 kasus dari 39 puskesmas yang ada di kota Medan. Cakupan

penemuan kasus ISPA di Sumatera Utara relative rendah dari tahun

2014 dimana perkiraan kasus 4 sebesar 156.604 kasus yang ditemukan.

Sedangkan pada tahun 2016 jumlah kasus ISPA sebesar 280.650 kasus.

(Kemenkes RI, 2016).

Kejadian penyakit ISPA dipengaruhi oleh faktor Intrinsik dan

Ekstrinsik. Faktor Intrinsik meliputi umur, pemberian ASI, status gizi,

berat badan lahir rendah, status imunisasi. Sedangkan Faktor Ekstrinsik

meliputi pengetahuan, faktor pendidikan, kepadatan hunian, kondisi

fisik rumah, ventilasi rumah, asap rokok, sosial ekonomi dan pekerjaan.

B. Pengertian ISPA

Infeksi saluran pernapasan akut yang sering dikenal ISPA di

adaptasi dari istilah bahasa inggris Acute Respiratory Infections (ARI).

Disebabkan oleh virus dan bakteri yang masuk ke dalam tubuh dan

berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.

Infeksi akut berlangsung sampai 14 hari atau lebih. Saluran napas

yang terinfeksi meliputi pernapasan bagian atas sampai parenkim paru.

Infeksi primer atau infeksi saluran atas terjadi di atas laring, sebaliknya

infeksi pernapasan bawah terjadi di bawah laring. Infeksi saluran atas

terdiri dari Nasofaringitis akut (selesma), Faringitis akut (tonsillitis dan

 faringositilitis) dan rhinitis. Sedangkan infeksi saluran pernapasan

bawah terdiri dari epilogngitis, croup (laringotrakeobronchitis),

bronkitis, bronkiolitis, dan pneumonia, (Siburian, 2020).

C. Klasifikasi ISPA

Menurut Halimah (2019) klasifikationat dikelompokkan berdasarkan

golongannya dan golongan umur yaitu:

1. ISPA berdasarkan golongannya:

a). Pneumonia yaitu proses infeksi akut yang mengenai jaringan

paru- paru (alveoli).

b). Bukan pneumonia meliputi batuk pilek biasa (common cold),

radang tenggorokan (pharyngitis), tonsilitisi dan infeksi telinga

(otomatis media).

2. ISPA dikelompokkan berdasaran golongan umur yaitu:

a) Untuk anak usia 2-59 bulan:

1. Bukan pneumonia bila frekuensi pernapasan kurang dari 50

kali permenit untuk usia 2-11 bulan dan kurang dari 40 kali

permenit untuk usia 12-59 bulan, serta tidak ada tarikan

pada dinding dada.

2. Pneumonia yaitu ditandai dengan nafas cepat (frekuensi

pernafasan sama atau lebih dari 50 kali permenit untuk usia

2- 11 bulan dan frekuensi pernafasan sama atau lebih dari

40
 kali permenit untuk usia 12-59 bulan), serta tidak ada tarikan

pada dinding dada.

3. Pneumonia berat yaitu adanya batuk dan nafas cepat (fast

breathing) dan tarikan dinding pada bagian bawah ke arah

dalam (servere chest indrawing).

b) Untuk anak usia kurang dari dua bulan:

1. Bukan pneumonia yaitu frekuensi pernafasan kurang dari 60

kali permenit dan tidak ada tarikan dinding dada

2. Pneumonia berat yaitu frekuensi pernafasan sama atau lebih

dari 60 kali permenit (fast breathing) atau adanya tarikan

dinding dada tanpa nafas cepat.

D. Etiolog ISPA

Penyakit ISPA dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti

bakteri, virus, jamur dan aspirasi. Bakteri penyebab ISPA antara lain

adalah Diplococcus Pneumoniea, Pneumococcus, Strepococus Pyogenes

Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenza, dan lainlain. Virus

penyebab ISPA antara lain adalah Influenza, Adenovirus,

Sitomegagalovirus. Jamur penyebab ISPA antara lain Aspergilus Sp,

Gandida Albicans Histoplasm, dan lain-lain. Penyakit ISPA selain

disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur juga disebabkan oleh aspirasi

seperti makanan, asap kendaraan bermotor, bahan bakar minyak,

cairan amnion pada saat lahir, benda asing (biji-bijian) mainan plastic

kecil, dan lain-lain.

 Terjadinya ISPA tentu dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu kondisi

lingkungan (polutan udara seperti asap rokok dan asap bahan bakar

memasak, kepadatan anggoata keluarga, kondisi ventilasi rumah.

E. Patofisiologi ISPA

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus

dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan

akan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran napas

bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu

rangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka

virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernapasan

(Kending, 2014).

Iritasi kulit pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya

batuk kering (Seliff). Kerusakan struktur lapisan dinding saluran

pernapasan menyebabkan kenaikan aktivitas kelenjar mukus yang

banyak terdapat pada dinding saluran pernapasan sehingga terjadi

pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan

tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal gejala

ISPA yang sangat menonjol adalah batuk. Adanya infeksi virus

merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri.

Akibat infeksi tersebut terjadi kerusakan mekanisme mokosiloris

yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan

sehingga memudahkan infeksi baakteri-bakteri patogen patogen yang

terdapat pada saluran pernapasan atas seperti streptococcus pneumonia,

Haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang

rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri tersebut menyebabkan sekresi

mukus berlebihan atau bertambah banyak dapat menyumbat saluran

napas dan juga dapat menyebabkan batuk yang produktif. Infeksi bakteri

dapat dipermudah dengan adanya faktor-faktor seperti kedinginan dan

malnutrisi. Suatu menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan

infeksi virus pada saluran napas dapat menimbulkan gangguan gisi akut

pada bayi dan anak (Tyrell, 2015).

Virus yang menyerang saluran napas atas dapat menyebar ke

tempat-tempat yang lain di dalam tubuh sehingga menyebabkan kejang,

demam dan dapat menyebar ke saluran napas bawah, sehingga bakteri-

bakteri yang biasanya hanya diturunkan dalam saluran pernapasan atas,

akan menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri.

Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal di saluran nafas.

Infeksi oleh bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi

bakteri. Timbul mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi

udara inspirasi di rongga hidung, refleksi batuk, refleksi epiglotis,

pembersihan mukosilier dan fagositosis. Karena menurunnya daya tahan

tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat melewati mekanisme

sistem pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di daerah-daerah

saluran pernafasan atas maupun bawah (Fuad, 2016 ).

F. Gejala dari ISPA

Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis,

nyeri tenggorokan, batuk S dahak kuning / putih kental, nyeri

retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari

disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan

insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya

menunjukkan adanya

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai

gejala-gejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih

gejala- gejala sebagai berikut :

1. Bibir atau kulit membiru.

2. Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.

3. Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.

4. Sela iga tetarik ke dalam pada waktu bernafas

5. Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.

6. Tenggorokan berwarna merah.

G. Komplikasi ISPA

Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit ini yaitu asma.

Komplikasi lain yang dapat timbul yaitu:

1. Otitis media

2. Croup

3. Gagal nafas

4. Sindrom kematian bayi mendadak dan kerusakan paru residu

(Wuandari.D).
 5. Komplikasi Sistemik

6. Hipoksemia

7. Pneumonia Kronik

8. Bronkietasis.

H. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Wuandari.D & Purnamasari. L, 2015). Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan:

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Analisa Gas darah (AGD)

3. Foto rontgen toraks

4. Kultur virus dilakukan untuk menemukan RSV

I. Penatalaksanaan

1. Keperawatan

Penatalaksanaan meliputi pencegahan, penatalaksanaan

keperawatan meliputi:

a. Istrirahat Total

b. Peningkatan intake cairan

c. Memberikan penyuluhan sesuai penyakit

d. Memberikan kompres hangat bila demam

e. Pencegahan infeksi lebih lanjut

2. Medis

Penatalaksanaan medis meliputi :

a. Sistomatik

b. Obat kumur
 c. Antihistamin

d. Vitamin C

e. Espektoran

f. Vaksinasi (Windasari, 2018)

2. Konsep Teori Asuhan Keperawatan ISPA

a. Pengkajian (Nursalam, 2015; Windasari, 2018)

Pengkajian mengenai nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, tempat

tinggal,Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai

anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering

menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut.

b. Jenis kelamin

Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun,

dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-

laki di negara Denmark.

c. Alamat

Kepadatan hunian luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan

masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa

penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah

rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik

secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang

sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di

Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak.

d. Riwayat Kesehatan
 1) Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan

lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan

sakit tenggorokan.

2) Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

3) Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit

seperti penyakit klien tersebut.

4) Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan

padat penduduknya. (Nursing Student, 2015).

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat

2) Tanda Vital

Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien

3) Kepala

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,

apakah ada kelainan atau lesi pada kepala

4) Wajah

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak

5) Mata
 Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera

ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan

dalam penglihatan.

5) Hidung

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung

serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan

dalam penciuman.

6) Mulut

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah

kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada

gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

7) Leher

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan

distensi vena jugularis.

8) Thoraks

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah

ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.

9) Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan

a. Inspeksi

1. Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

2. Tonsil tampak kemerahan dan edema

3. Tampak batuk tidak produktif d) Tidak ada jaringan parut dan

leher
 4. Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,

pernafasan cuping hidung

b. Palpasi

1. Adanya demam

2. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah

leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis

3. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c. Perkusi

Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

1. Suara nafas

vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

2) Abdomen

Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah

terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa

kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi

peningkatan bising usus/tidak distribusi rambut kelamin ,warna

rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada

kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya

labia minora tertutup oleh labia mayora.

3) Integumen
 Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/

tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba

panas.

4) Ekstremitas atas

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot

serta kelainan bentuk. (David, 2013).

f. Diagnosa Keperawatan

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi

saluran pernafasan ( D.0005, hal 26)

2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi

mekanis, inflamasi, peningkatan sekresi,nyeri (D.0001, hal 18)

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis

(D.0077, hal 172)

g. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI, 2021)

(SDKI 2020) Hasil (SLKI, 2021)

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.01011)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi
proses inflamasi saluran jam pasien menunjukkan
a. Monitor pola nafas (frekuensi,
pernafasan (D.0005, hal menunjukkan Pola Nafas
kedalaman, usaha nafas)
26) (SDKI, 2020) (L.01004).
b. Monitor bunyi nafas tambahan
Adekuat dibuktikan dengan
(misalnya gurgling, mengi,
kriteria hasil :
wheezing, ronki)
a. Dispnea
c. Monitor sputum (jumlah, warna,
Penggunaan otot
aroma)
bantu nafas
 b. Ortopnea Terapeutik
Pernafasan cuping
d. Posisikan semi-fowler atau fowler
hidung
e. Berikan minum hangat
c. Frekuensi nafas
f. Lakukan fisioterapi dada, jika
Kedalaman nafas
perlu
g. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
h. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi

kolaborasi

a. pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik. jika
perlu oksigen

2. Bersihan jalan nafastidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.01011)
efektif berhubungan keperawatan selama ..x24 Observasi
dengan obstruksi jam pasien menunjukkan a. Monitor pola nafas (frekuensi,
mekanis, inflamasi, Kriteria Hasil : Bersihan kedalaman, usaha nafas)
peningkatan jalan napas (L.01001) b. Monitor bunyi nafas tambahan
sekresi,nyeri (D.0001, a. Batuk efektif (misalnya gurgling, mengi,
hal 18)(SDKI, 2020) meningkat wheezing, ronki).
b. Produksi sputum c. Monitor sputum (jumlah, warna,
menurun aroma)
c. Mengi menurun
Terapeutik
d. wheezing menurun
e. Dispnea menurun a. Posisikan semi-fowler atau fowler
b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 a. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif

kolaborasi

a. pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik. jika perlu
oksigen
b. Monitor hasil AGD.

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Management Nyeri (hal 201, I.08238)
3. dengan agen pencidera intervensi selama..x24 jam, Observasi
fisiologis (D.0077, hal pasien menunjukkan
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
172) (SDKI, 2017) Kriteria Hasil : Tingkat
durasi, frekuensi, kualitas,
Nyeri menurun
intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun
b. Identifikasi skala nyeri
b. Gelisah menurun
c. Kesulitan tidur menurun Terapeutik
d. Frekuensi nadi dalam
a. Berikan teknik nonfarmakologis
batas normal (80-
untuk mengurangi, rasa nyeri
100x/menit)
b. Kontrol lingkungan yang
e. Tekanan darah normal
memperberat nyeri
(120/80 mmHg
Edukasi

a. Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik

 ASUHAN KEPERAWATAN ISPA PADA TN “A”

DI RUANGAN KOLIBRI RS BHAYANGKARA

MAKASSAR

SARIYANTI SOFIA LENDE

4123015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : TN “A”
Umur : 57 Thn
Jenis Kelamin : laki -laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl.btn jenetallasa blok d2 a no 15
No. RM 453868
Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 11 desember 2023
Diagnosa : ISPA
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny
“I”
Umur : 25 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : pegawai swasta
Hub. Dengan Pasien : anak kandung
Agama : Islam
Alamat : Jl.btn jenetallasa blok d2 a no 15

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
 Keluhan Utama :
Susah tidur,tidak BAB 4xsehari nafsu makan berkurang
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 11 desember pasien mengatakan

sesak, batuk disertai lendir, pasien mengatakan lendirnya berwarna putih

campur kuning, pasien mengatakan susah tidur karna batuk

 TD :120/80 S : 36,8 ºc P : 20x/I N: 100x/i
a. Pengaruh penyakit saat ini :
TN“A” mengatakan sangat cemas dengan penyakitnya sekarang
b. Bagaimana berat ringannya keluhan : Sedang
c. Lamanya keluhan berlangsung :
Tidak BAB selam 4 hari saat masuk RS
d. Upaya apa saja yang sudah dilakukan :
tidak ada upaya yang dilakukan di rumah selain dibawah ke RS
e. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : harapan pasien
semoga cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali
 Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan sebagainya
2) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Pasien mengatakan pernah di rawat di Rs Bhayangkara 1 tahun yang lalu
dengan diagnosis ISPA
Pengobatan Terakhir : tidak di ketahui

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 : laki-laki

: perempuan

……………...: tinggal serumah

: pasien

Dengan siapa pasien tinggal? Dengan anak dan istri .

a) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? pasien
mengatakan tidak ada
b) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular atau
menurun? pasien mengatakan tidak ada
Bagaimna efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Sedih dan cemas
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a) Merokok?/Alkohol?
Pasien mengatakan tidak pernah merokok
b) Pemeriksaan kesehatan rutin?
pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan rutin
c) Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini?
pasien mengatakan sangat cemas dengan kesehatannya sekarang
d) Persepsi tentang tingkat sembuhnya
pasien berharap cepat sembuh dan bisa melakukan aktivikas kembali
Pola Aktivitas dan Latihan
a) Rutinitas mandi
pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mandi 2 kali sehari yaitu pagi
dengan sore, dan selama di RS hanya lap pakai pakai kain basah
b) Kebersihan sehari-hari : Baik
c) Aktivitas sehari-hari?
 pasien mengatakan aktivitas selama di rumah sakit hanya berbaring dan main
handpone, tidak ada kegiatan lain
d) Kemampuan perawatan diri :
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian/berdandan 

Mobilisasi di tempat 

Tidur 

Pindah 

Ambulasi 

Makan dan minum 

Keterangan:
Skore 0 : Mandiri
Skore 1 : Dibantu sebagian Skore 2
: Perlu dibantu orang lain
Skore 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat Skore 4 :
Tergantung atau tidak mampu
Pola Istrahat dan Tidur
a) Pola istrahat dan tidur?
Pasien mengatakan sulit tidur karna batuk
b) Waktu tidur, lama tidur, kualitas?
Pasien mengatakan hanya bisa tidur 3-4 jam itupun kalau tidak batuk
c) Insomnia, somnambulisme?
Pasien mengatakan tidak bisa tidur, pasien mengatakan tidak ada
somnabulisem
Pola nutrisi metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit selera makan baik, makan 3x sehari dengan menu
nasi dan lauk pauk, minum air putih kurang lebih 1500 ml/hari, ketika sakit
pasien mengatakan selera makan menurun makan 3x/hari dengan menu nasi dan lauk
pauk, minum air putih kurang lebih 500 ml/hari,
Pola Eliminasi
a) Kebiasaan BAB
Pasien menatakan kebiasaan BAB di rumah 1x sehari warna kuning dan khas bau
feses, selala sakit pasien mengatakan sudah 4 hari di RS pasien belum BAB
b) Kebiasaan BAK (frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK:
Pasien mengatakan kebiasaan BAK di rumah kurang lebih 4-5 x/hari warna kuning
jernih, selama di RS pasien mengatakan BAK kurang lebih 2x/hari dan berwarna
kuning pekat
Pola kognitif dan perseptual
a) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
menggunakan alat bantu?
 Penglihatan : Baik
 Pendengaran : pasien dapat mendengar dengan jelas
 Pengecapan : pasien mampu membedakan rasa asam,manis,dan pahit
 Penghirupan : pasien mampu mencium aroma terapi
b) Menggunakan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
c) Kemampuan bicara : pasien dapat berbicara dengan jelas
d) kemampuan membaca : pasien mampu membaca dengan jelas
Pola koping
a) Masalah utama saat masuk RS (keuangan,dll
Kakak pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan saat masuk RS karna
pasien menggunakan BPJS
b) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
pasien mengatakan tidak ada kehilangan dan perubahan yang terjadi
sebelumnya
c) Takut terhadap kekerasan
Pasien mengatakan takut terhadap kekerasan
d) Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan sangat mengharapkan masa depan yang baik dan sangat
ingin membahagiakan kedua orang tua
Pola peran berhubungan
 a) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
pasien mengatakan berperan sebagai masyarakat biasa
b) Apakah pasien punya teman dekat
pasien mengatakan mempunyai teman dekat
c) Siapa yang dipercaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan : pasien
mengatakan yang siap membantu pasien jika ada kesulitan adalah ayah dan ibu
d) Apakah pasien takut dalam kagiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan pasien :
pasien mengatakan tidak takut dalam menjalani kegiatan yang diadakan di
masyarakat
Pola nilai dan kepercayaan
a) Apakah pasien penganut suatu agama? Pasien menganut agama islam
b) Menurut agama pasien bagaimana hubungan manusia dengan penciptanya? Pasien
mengatakan apa yang terjadi sekarang mungkin ini adalah cobaan yang tuhan
berikan untuknya
c) Dalam keadaan sakit apakah pasien mengalami hambatan dalam beribadah?
Pasien mengatakan walaupun sedang sakit selalu beriktiar lahir batin untuk
kesembuhannya, pasien mengatakan selama sakit jarang melakukan ibadah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Komposmentis
b) Kondisi pasien secara umum : lemah
c) Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 100x/i
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 20 x/i
d) Pertumbuhan fisik
BB : 40 kg
TB :150 cm
Postur tubuh : tegak
e) Keadaan kulit
 Warna : putih
Tekstur kulit : Lembab
Kelainan kulit : Tidak ada
2. Pemeriksaan cepalo kaudal
a) Kepala
Bentuk : bentuk kepala simetris,
Keadaan kulit : baik, dan bersih Pertumbuhan
rambut : baik, dan tida ada kerontokan
b) Mata
kebersihan : Baik
penglihatan : kurang baik
pupil : Pupil pasien tidak mengikuti kesegala
arah
reflek : reflek pupil terhadap cahaya kurang baik
sklera : tidak ada
konjungtiva :
c) Telinga
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Kebersihan : Baik
Sekret : Tidak ada
Fungsi : Baik
Nyeri telinga : Tidak ada
d) Hidung : baik
Fungsi : Baik
Polip : Tidak ada
Sekret : Tidak ada,
Nyeri : Tidak ada
e) Mulut
Kemampua bicara : baik
Keadaan bibir : kering
Selaput mukosa : normal
Warna lidah : merah muda
Gigi : letak rapi kondisi baik,
Oropharing :-
f) Leher
Bentuk : normal
Gerakan :-
Pembesaran tiroid : tidak ada
Kelenjar getah bening : tidak ada
Tonsil : normal
JVP ( jagular venos pressure ) :-
Nyeri telan : tidak ada
g) Dada
 Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Kelainan bentuk : tidak ada
Retraksi otot dada : normal
Pergerakan selama pernafasan :kontraksi otot selama pernapsan baik
 Auskultasi
Suara pernapasan :vesikuler basah disertai ronchi
Bunyi jantung : Lub dan Dub
Suara abnormal : Ronchi di paru kanan
 Perkusi
Paru kiri dan kanan normal
 Palapsi
Bentuk : simetris
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Massa : tidak ada massa
Pernapasan : 20 x/i
h) Abdomen
 Inspeksi
Bentuk : Simetris
Massa : Tidak ada massa
 Auskultasi : Bising usus normal
 Perkusi
Udara :-
Cairan : Tidak ada penumpukan cairan
 Massa/tumor :Ttidak ada massa
 Palpasi
Ukuran organ : Tidak ada pembesaran hepar dan lien,
terdapat nyeri tekan pada perut bagian
bawah
Massa : Tidak ada massa
i) Genitalia, anus, dan rektum
 Inspeksi
Warna :-
Terpasang alat bantu :Pada saat pengkajian tidak terdapat
pemasangan alat bantu
Kelainan genital : Tidak ada kelainan
j) Ekstremitas
Atas
Kelengkapan : Lengkap
Kelainan jari : Tidak ada
Tonus otot : Normal
Kesimetrisan gerak : Normal
Kekuatan otot : Normal
Bawah
Kelengkapan : lengkap
Edema perifer : tidak ada
Bentuk kaki : normal
Varices : tidak ada
Gerakan otot : normal
D. PEMERISAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Ro. Thorax PA :
 Corakan bronchovaskuler kedua paru prominent
 Cor dan aortae dalam batas normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intake
EKG
 Normal sinus Rhythm
  Normal axis
Laboratorium :
Imunoserologi
-antigen SARS –CoV-2 negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia darah
 Ureum 19 Mg/dl 10-50
 Creatinin 0,8 Mg/dl L.0,6-2,0/P.0,5-1,2
 SGOT 38 U/L L.5-40/P.5-40
 SGPT 44 U/L L.5-41/P.5-41
 Gula darah 100-140
 Gula darah 91 Mg/dl
sewaktu

A. TERAPI YANG DIBERIKAN

No Hari/tgl Nama obat Dosis Cara Manfaat
pemberian
1 Senin RL 18 tpm infus Untuk mempertahankan hidrasi
11/12/23 pasien rawat inap

2 Senin Boost D Tab Oral Meningkatkan kadar serum

11/12/23 25(OH)D dalam darah yang
kekurangan vitamin D

3 Senin curcuma 3x1 mg oral Membantu memelihara

11/12/23 kesehatan fungsi hati,membantu
menjaga daya tahan tubuh ,serta
membantu memperbaiki
peningkatan nafsu makan
 DATA FOKUS

Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA

Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023
Data Subjektif Data Objektif
1. pasien mengatakan batuk disertai 1. Pasien tampak lemah
lendir 2. TTV : TD :120/80 S : 36,78ºc
2. pasien mengatakan lendirnya P : 20x/I N: 82x/i
berwarna putih campur kuning, 3. Porsi makan tampak tidak di
3. pasien mengatakan susah tidur habiskan
karna batuk 4. Terdapat suara ronchi di paru
4. pasien mengatakan tidak BAB kanan
selama 4 hari saat berada di rumah
sakit
5. pasien mengatakan tidur hanya 3-4
jam perhari
6. pasien mengatakan selama di rumah
sakit selera makan
menurun

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

keperawatan
DS Pola napas
1. pasien mengatakan batuk disertai lendir Hambatan upaya tidak efetif
2. pasien mengatakan lendirnya berwarna napas
putih campur kuning
DO
1. Pasien tampak lemah
2. TTV : TD :120/80 S : 36,78ºc P : 20x/I
N: 82x/i
DS Radang inflamasi Bersihan jalan
1. Pasien mengatakan susah tidur karna pada bronkus nafas tidak efektif
batuk
2. Pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam Kontraksi
perhari berlebihan

Hiperventilasi
paru

atektasis

hipoksemia

kompensasi
frekuensi

bersihan jalan nafas

tidak
efektif
DS Akumulasi mukus Resiko deficit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak nutrisi (hal 56)
BAB selama 4 hari Timbul reaksi
DO balik

Pengeluaran
energi berlebih

kelelahan

anoreksia
 defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

1 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d spasme jalan napas

2 Pola napas tidak efetif b/d pernapasan

3 Resiko deficit nutrisi berhungan dengan factor psikologis

 Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA
Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA TUJUAN DAN KRITERIA
N INTERVENSI RASIONAL
HASIL

1 2 3 4 5

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Frekuensi pernapasan

napas tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam dapat
1. Monitor pola
b/d spasme jalan diharapakan bersihan jalan menunjukan
napas (frekuensi,
napas napas dengan ekspetasi kemampuan pasien
kedalaman, usaha
meningkat dalam upaya
napas)
dengan criteria hasil : bernapas
2. Monitor bunyi
2. Mengetahui adanya
1. (menurun) menjadi 4 napas tambahan (
suara tambahan
(cukup membaik) gurgling, mengi,
3. Untuk mengetahui
2. Produksi sputum 1 weezing, ronkhi
jumlah, warna, dan
(meningkat) menjadi 3 kering)
bau sputum
(sedang ) 3. Monitor sputum
4. Posisi memaksimalkan
3. Frekuensi napas 3 (jumlah,warna,ar
ekspansi paru dan
(sedang) menjadi 5 oma)
menurunkan upaya
(membaik ) Terapeutik
pernapasan ventilasi
4. Pola napas 3 (sedang) 1. Pertahankan
maksimal membuka
menjadi 5(membaik) kepatenan jalan
area elektasis dan
napas dengan
meningkatkan gerakan
head-tilt dan
secret ke
chin-lift
jalan napas
2. Posisikan semi-
5. Pemberian air
fowler atau fowler
hangat dapat
mengecerkan dahak
 3. Berikan minum 6. Membantu pasien
hangat mengeluarkan secret
4. Lakukan
fisioterapi dada
(jika perlu
5. Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
6. Berikan oksigen
(jika perlu)
Edukasi

1. Anjurkan asupan
cairan
2000nml/hari
2. Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
bronkodilator
ekspetoran, mukolitik
(jika perlu)

2 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
efetif b/d Depresi keperawatan selama 2x24 jam napas kondisi proses
pusat pernapasan (frekuensi,kedal pernapasan pasien
1. dispnea menurun
aman 2. Untuk membantu
2. pernapasan cuping
2. Monitor pola merangsang fungsi
hidung menurun
napas pernapasan
 3. frekuensi naps membaik tambahan(gurgli ng
,wheezing
3. Monitor
sputum,jumlah
warna
4. Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
3 Resiko deficit Setelak dilakukan tindakan Manajemen nutrisi 1. Untuk mengetahui
nutrisi keperawatan selama 2x 24 jam pemenuhan nutrisi
Observasi
berhungan diharapkan status nutrisi pasiena
dengan factor membaik 1. Identifikasi 2. Untuk mengetahui
psikologis status nutrisi apakah pasien ada
2. Identifikasi alergi alergi makanan atau
dan intoleransi tidak
makanan 3. Pemberian makanan
3. Identifikasi tambahan diharapkan
makanan yang dapat
disukai memenuhi nutrisi
4. Identifikasi jenis pasien
kalori dan 4. Untuk mengetahui
nutrien kecukupan nutrisi dan
5. Identifikasi untuk
perlunya mengetahui secara dini
penggunaan gejala kurang gizi
selang 5. Makanan yang tinggi
nasogastrik kalori dan protein
6. Monitor asupan dibutuhkan untuk
makanan menambah sumber
7. Monitor berat energy
badan Untuk menghindari
Terapeutik rasa kebosanan
8. Lakukan oral pasien dan dapat
hygiene sebelum mengurangi
makan rangsangan muntah
9. Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
10. Berikan
makanan yang
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
11. Berikan
makanan yang
tinggi kalori dan
tinggi protein
12. Berikan
suplemen makanan
Edukasi

13. Anjurkan anjurk

an posisi duduk
14. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
15. Anjukan makan
sedikit tapi
sering
Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
 medikasi sebelm
makan mis :
pereda nyeri,
antiemetic (jika
perlu)
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jumlah nutrient
yang dibutuhkan

Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA

Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023
IMPLEMENTASI HARI l
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

1 2 3 4 5
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
H : RR 20x/i
1. Memonitor bunyi napas tambahan ( gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
H : terdapat suara ronkhi d paru-paru kanan
2. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
H : pasien mengatakan batuk berlendir
berwarna putih campur kuning
I Senin
4. Memposisikan pasien semi-fowler
H : pasien mengatana nyaman dengan posisi yang
11:30 diberikan
5. Memberikan minum hangat
H: pasien tampak minum air hangat

6. Mengajarkan tehnik batuk efektif

H : pasien mendemonstrasikan tehnik batuk efektif

07:30 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

H : pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam sehari
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

Selasa H : pasien mengatakan tidak bisa tidur karna batuk

II dan sesak
12/12/23 3. Memodifikasi lingkungan
H : pasein mengatakan ruangannya sangat
nyaman
 08:00 1. Memonitor asupan makanan
H :pasien mengatakan pasien tidak menghabiskan
makanan yang di berikan di rumah sakit
2. memonitor berat badan
H : BB 40 kg
3. Menganjurkan makanan tinggi kalori dan
Selasa protein
III
12/12/23 H : Pasien mengerti dangan apa yang di
anjurkan
4. menganjurkan pemberian makanan porsi
sedikit tapi sering
08:05
H :Pasien mengerti dan mampu
melakukan

Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA

Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023
EVALUASI HARI 1

TGL NO.DX Jam EVALUASI SOAP PERAWAT

PELASANA

12/12/23 I 08.00 S : Pasien mengatan batuk+flu

O: RR 20x/i

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

03/01/23 II 05.30 S :Pasien mengatakan susah tidur karna batuk

O:-

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
13/12/23 III 07.05 S :Pasien mengatakan tidak nafsu makan karna tidak
terbiasa dengan makanan yg diberikan oleh tim
gizi

O : Porsi makanan tampak tidak di habiskan

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA

Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023
IMPLEMENTASI ll

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

1 2 3 4 5
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
H : RR 20x/i
3. Memonitor bunyi napas tambahan ( gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
H : terdapat suara ronkhi d paru-paru kanan
4. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
H : pasien mengatakan batuk berlendir
berwarna putih campur kuning
I rabu
7. Memposisikan pasien semi-fowler
H : pasien mengatana nyaman dengan posisi yang
07:11 diberikan
8. Memberikan minum hangat
H: pasien tampak minum air hangat

9. Mengajarkan tehnik batuk efektif

H : pasien mendemonstrasikan tehnik batuk efektif

07:30 4. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

H : pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam sehari
5. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

Selasa H : pasien mengatakan tidak bisa tidur karna batuk

II dan sesak
13/12/23 6. Memodifikasi lingkungan
H : pasein mengatakan ruangannya sangat
nyaman
 08:00 5. Memonitor asupan makanan
H :pasien mengatakan pasien tidak menghabiskan
makanan yang di berikan di rumah sakit
6. memonitor berat badan
H : BB 40 kg
7. Menganjurkan makanan tinggi kalori dan
rabu protein
III
13/12/23 H : Pasien mengerti dangan apa yang di
anjurkan
8. menganjurkan pemberian makanan porsi
sedikit tapi sering
08:05
H :Pasien mengerti dan mampu
melakukan

Nama pasien : TN ”A” Dx Medik : ISPA

Umur : 57 tahun Ruangan : KOLIBRI
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal : 11 Desember 2023
EVALUAS ll

TGL NO.DX Jam EVALUASI SOAP PERAWAT

PELASANA

13/12/23 I 07:15 S : Pasien mengatakan masih sedikit

sedikit batuk berlendir berwarna putih

O: RR 26x/i

O2: 3 lt/menit

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
13/12/23 II 07.30 S :Pasien mengatakan sudah mampu tidur
kurang lebih 4-5 jam semalam meskipun
masih terbangun karna batuk

O:-

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

04/01/23 III 07.00 S :Pasien mengatakan porsi makan

membaik

O : Porsi makanan tampak di habiskan

A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi