LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN : ISPA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Imas Mulyani, S.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : ZENI WULANDARI

NIM :

PRODI : S1 KEPERAWATAN A2 TK.3

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

JAKARTA, 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ISPA

1. PENGERTIAN ISPA
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang melibatkan organ
saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah. Infeksi ini disebabkan
oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang host, apabila ketahanan tubuh
(immunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak di temukan pada anak di bawah
lima tahun karena pada kelompok usia ini adalah kelompok yang memiliki sistem kekebalan
tubuh yang masih rentan terhadap berbagai penyakit (Karundeng Y.M, et al. 2016).
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit infeksi yang menyerang
salah satu bagian atau lebih dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran atas) hingga
alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan andeksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah,
dan pleura. ISPA merupakan infeksi saluran pernapasan yang berlangsung selama 14 hari.
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang banyak dijumpai pada
balita dan anak-anak mulai dari ISPA ringan sampai berat. ISPA yang berat jika masuk
kedalam jaringan paru-paru akan menyebabkan Pneumonia. Pneumonia merupakan penyakit
infeksi yang dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak (Jalil, 2018).

2. PENYEBAB ISPA
Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dari genus
streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella, dan korinebakterium dan
virus dari golongan mikrovirus (termasuk didalamnya virus para influenza dan virus
campak), adenoveirus, koronavirus, pikornavirus, herpesvirus ke dalam tubuh manusia
melalui partikel udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada sel epitel hidung
dengan mengikuti proses pernapasan maka kuman tersebut bisa masuk ke bronkus dan masuk
ke saluran pernapasan yang mengakibatkan demam, batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya
(Marni,2014).
Selain bakteri dan virus ISPA juga dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu
kondisi lingkungan (polutan udara seperti asap rokok dan asap bahan bakar memasak,
kepadatan anggota keluarga, kondisi ventilasi rumah kelembaban, kebersihan, musim, suhu),
ketersediaan dan efektifitas pelayanan kesehatan serta langkah-langkah pencegahan infeksi
untuk pencegahan penyebaran (vaksin, akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan,
kapasitas ruang isolasi), faktor penjamu (usia, kebiasaan merokok, kemampuan penjamu
menularkan infeksi, status gizi, infeksi sebelumnya atau infeksi serentak yang disebabkan
oleh pathogen lain, kondisi kesehatan umum) dan karakteristik pathogen (cara penularan,
daya tular, faktor virulensi misalnya gen, jumlah atau dosis mikroba). (WHO,2007:12).
Menurut Widoyono (2008), Kondisi lingkungan yang berpotensi menjadi faktor risiko ispa
adalah lingkungan yang banyak tercemar oleh asap kendaraan bermotor, bahan bakar
minyak, asap hasil pembakaran serta benda asing seperti mainan plastik kecil.
3. PATOFISIOLOGI ISPA
Menurut Amalia Nurin, dkk, (2014) Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap
yaitu :
1) Tahap prepatogenesis : penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-
apa.
2) Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3) Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala
demam dan batuk.
4) Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga
untuk mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien.
Ketahanan saluran pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara
amat tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu
keutuhan epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi. Infeksi
bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya telah rusak akibat
infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat mengganggu keutuhan lapisan
mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam
pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 %
atau lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke tempat lain bila
terjadi infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag membunuh bakteri,
sedangkan alkohol akan menurunkan mobilitas sel-sel ini.
Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi ini banyak
ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya infeksi
saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan (imunokompkromis)
mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika
atau radiasi. Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui jalan hematogen, limfogen,
perkontinuitatum dan udara nafas.
4. MANIFESTASI KLINIS ISPA
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri tenggorokan,
batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan
meningkat antara 4-7 hari disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah
dan insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan adanya
penyulit (Suriani, 2018).
Gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai berikut Rosana (2016) :
a. Gejala dari ISPA ringan
Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih
gejala-gejala sebagai berikut :
1) Batuk.
2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (pada waktu
berbicara atau menangis).
3) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.
4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C atau jika dahi anak diraba dengan
punggung tangan terasa panas.

b. Gejala dari ISPA sedang

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari ISPA
ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
1) Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu: untuk kelompok umur
kurang dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih untuk umur 2 -< 5
tahun.
2) Suhu tubuh lebih dari 39°C.
3) Tenggorokan berwarna merah.
4) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.
5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.
6) Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).

c. Gejala dari ISPA berat

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejala-gejala ISPA
ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :
1) Bibir atau kulit membiru.
2) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
3) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.
4) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.
5) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
6) Tenggorokan berwarna merah.
5. PENATALAKSANAAN MEDIS ISPA
Terapi untuk ISPA atas tidak selalu dengan antibiotik karena sebagian besar kasus ISPA
atas disebabkan oleh virus. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) atas yang disebabkan
oleh virus tidak memerlukan antiviral, tetapi cukup dengan terapi suportif.
a. Terapi Suportif
Berguna untuk mengurangi gejala dan meningkatkan performa pasien berupa nutrisi
yang adekuat, pemberian multivitamin.
b. Antibiotik
Hanya digunakan untuk terapi penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri,
idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab, utama ditujukan pada pneumonia,
influenza, dan aureus (Kepmenkes RI, 2011).

6. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN (RENCANA KEPERAWATAN)

a. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses perawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengindentifikasi suatu kesehatan kilen. Tahap pengkajian merupakan dasar utama
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kenyataan. Kebenaran data sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu (Nursalam, 2011).
Pengkajian menurut Amalia Nurin, dkk, (2014)
1) Identitas Pasien

2) Usia
Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah
3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA daripada usia yang
lebih lanjut.
3) Jenis Kelamin
Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana angka
kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki.
4) Alamat
Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan
masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa
 penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah
rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara
biologis, fisik maupun kimia.
b. ANALISA DATA
Dari hasil pengkajian kemudian data terakhir dikelompokkan lalu dianalisa data
sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan dapat dirumuskan
diagnosa masalah.
c. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons pasien
terhadap suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang didalamnya baik
berlangsung aktual maupun potensial yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon
pasien baik individu, keluarga ataupun komunitas, terhadap situasi yang berkaitan
mengenai kesehatan. Diagnosa yang biasanya muncul pada pasien ISPA menurut
SDKI (2016) adalah sebagai berikut :
1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2) Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi bakteri stertococcus)
3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Ansietas b.d kurang terpaparnya informasi

d. RENCANA KEPERAWATAN

1) Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan yang digunakan pada pasien ISPA menggunakan
perencanaan keperawatan menurut (SIKI) standar intervensi keperawatan Indonesia
serta untuk tujuan dan kriteria hasil menggunakan standar luaran keperawatan
Indonesia (SLKI). (Tim Pokja SLKI, 2018).
2) Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun
rencana keperawatan. Sebelum mengimplementasikan intervensi keperawatan,
gunakan pemikiran kritis untuk menentukan ketepatan intervensi terhadap situasi
klinis. Persiapan proses implementasi akan memastikan asuhan keperawatan yang
efisien, aman, dan efektif. Lima kegiatan persiapan tersebut adalah pengkajian ulang,
meninjau dan merevisi rencana asuhan keperawatan yang ada, mengorganisasikan
sumber daya dan pemberian asuhan, mengantisipasi dan mencegah komplikasi, serta
mengimplementasikan intervensi keperawatan (Potter & Perry, 2010).
3) Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan untuk menentukan apakah
intervensi keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien. Selama evaluasi,
lakukan berfikir kritis dalam membuat keputusan dan mengarahkan asuhan
keperawatan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Pencapaian tujuan
keperawatan dilakukan dengan membandingkan antara respon klien dengan hasil
yang diharapkan (Potter & Perry,2010).
 DAFTAR REFERENSI
Amalia Nurin,dkk. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan ISPA. Poltekes Kemenkes
Riau : DIIIKeperawatan
Ayu, Komang Henny Achjar. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta:
Anggota IKAPI
Carpenito, L. J. 2009. Diagnosa Keperawatan. Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi: IX.
Dialihbahasakan: Kusrini Sumarwati Kadar. Jakarta: EGC.
Friedman, Marilyn M dkk. 2010. Buku Ajar : Keperawatan Keluarga Riset, Teori & Praktik.
Jakarta : EGC.
Kemenkes RI, 2012. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI
Riskesdas, 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI
Saputra R. 2013. Bersihan Jalan Nafas. Fakultas Ilmu Kesehatan UMP
Wulandari D & Purnamasari L. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Infeksi
Saluran Pernafasan Akut. Indonesian Journal On Medican Science. Vol: 2 No:2
Wong Donna L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Ed 6. Jakarta :EGC
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN : ISPA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DIRUANG MELATI RS MEKAR SARI TAHUN 2021

DISUSUN OLEH :
NAMA : ZENI WULANDARI
NIM :
PRODI : S1 KEPERAWATAN A2 TK.3

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ABDI NUSANTARA JAKARTA
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

Nama Mahasiswa : Zeni Wulandari

Tempat Praktek : RS Mekar Sari Ruang Melati
Tanggal Praktek : 8 November 2021

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. IdentitasAnak
Nama/Inisial : An. A
Tempat/tglahir : Bekasi, 1 September 2020
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anakke /dari : ( 1 )/( 1 bersaudara)
Alamat : Perumahan Kavling Mede Jl. An Nur Blok G No.1
RT 011 RW 002 Kel. Bekasi Jaya Kec. Bekasi
Timur
Tanggal Pengkajian : 10-11-2021
Diagnosa Medik : ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

NamaAyah/Ibu : Anindiya Kendit Prasasti
UsiaAyah/Ibu : 29 tahun
Pendidikan Ayah/Ibu : S1 Hukum
Pekerjaan Ayah/Ibu : BUMN
Agama Ayah/Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah/Ibu : Jawa

B. KELUHAN UTAMA
Ibu klien mengatakan An. A mengalami demam, batuk berdahak, pilek, sesak napas,
lemas, nafsu makan menurun

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Saat ini
Lokasi : Sistem Pernapasan
Kualitas : Batuk sejak 2 hari yang lalu disertai
dahak dengan suhu 38,2˚C
Kuantitas atau keparahan : Tidak terlalu parah
Waktu (awitan, durasi dan frekuensi) : Batuk sejak 2 hari yang lalu disertai
dahak dengan suhu 38,2˚C
Situasi ketika masalah terjadi : Ibu mengatakan anaknya hanya
mengalami batuk biasa
 Faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala : Ibu mengatakan ketika anaknya
mengalami batuk langsung diberikan obat dari apotik, tetapi tidak kunjung sembuh

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Medis: Tidak Ada, Lain-lain : Tidak Ada
Waktu hospitalisasi : Tidak Ada
b. Pembedahan : Tidak Ada
c. Alergi : Tidak Ada
d. Riwayat Reproduksi : Tidak Ada

1)Pre Natal
Usia ibu saat hamil : 27 tahun
Usia Gestasi : 39 minggu
GPA : G0P1A0
Frekuensi ANC : 4 kali
Keluhan saat hamil : Tidak Ada
Jamu /Obat yang digunakan : Tidak Ada
Kebiasaan selama hamil : Tidak Ada
2)Intra Natal
Jenis persalinan : SC (Caesar)
Indikasi tindakan partus : Tidak Ada
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin
Penolong persalinan : Dokter OB
Penyulit Persalinan : Tidak Ada
3)Post Natal
APGAR Score : 10 (menit1)/ 10 (menit kelima)
PB dan BB : 51 cm / 3400 gram
LK dan LD : 30 cm / 35 cm
Mekonium dalam 24 jam : Ya
Urinasi dalam 24 jam : Ya
Lama pemberian ASI Ekslusif : 6 bulan
Usia diberikan PMT : 6 bulan
 3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : Tidak Ada
Penyakit yang diturunkan : Tidak ada
Jenis penyakit (bila ada) : Tidak Ada
Genogram (3 generasi)

Keterangan :
1. Laki-laki: :
2. Perempuan:
3. Pasien :
4. Meninggal :
5. Serumah : _ _ _ _ _ _

D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : MPASI
b. Frekuensi makan : 3 x sehari
c. Porsi makan : ¼ porsi
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : Tidak Ada
e. Alergi makanan : Tidak Ada
2) Minum
a. Jenis minuman : Air Putih dan Susu Formula
b. Jumlah asupan minum : 1300 liter sehari
c. Minuman yang disukai/tdk disukai : Tidak Ada
 3) BB/TB : 12000 gram / 78 cm
4) LILA : 16 cm
5) Kulit
a. Warna : Putih
b. Tekstur : Halus
6) Mulut dan Faring
a. Mukosa bibir : Kering
b. Warna : Pucat
c. Karies Gigi : Tidak Ada
d. Pergerakan lidah : Normal
e. Tes pengecapan : Normal
f. Reflek menelan/menghisap : Kuat
g. Reflekgag :
+
h. Rambut
1) Warna : Hitam
2) Distribusi : Merata
3) Tekstur : Halus
4) Kebersihan kulit kepala : Bersih

2. Eliminasi
a) BAK
1) Frekuensi/jumlah : 6 x sehari
2) Warna : Kuning Jernih
3) Keluhan saat BAK : Tidak Ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak Ada
b) BAB
1) Frekuensi : 3 x sehari
2) Warna : Coklat Kekuningan
3) Konsistensi : Jarang
4) Keluhan saat BAB : Tidak Ada
 5) Penggunaan obat-obatan : Tidak Ada

c) Ano Genitalia
Genitalia Pria
a. Kebersihan : Bersih
b. Edema : Tidak Ada
c. Rabas : Tidak Ada
d. Testis : Teraba
e. Lubang uretra : Normal
f. Lubang anus : Ada

3. Istirahat dan Tidur

1) Frekuensi tidur siang : 2 jam
2) Frekuensi tidur malam : 7 jam
3) Kulitas tidur : Sering terbangun
4) Kebiasaan sebelum tidur : Ibu mengatakan kebiasaan anaknya sebelum tidur
yaitu Dielus-elus punggungnya
5) Keluhan saat tidur : Tidak Ada

4. Aktifitas bermain, olahraga dan rekreasi

1) Frekuensi bermain/rekreasi : Setiap hari
2) Jenis bermain : Anak-anak
3) Keluhan saat aktivitas bermain : Tidak Ada

5. Kebersihan diri
1) Frekuensi mandi : 2 x sehari
2) Dibantu/mandiri : Dibantu
3) Frekuensi keramas : 2 x sehari
4) Dibantu/mandiri : Dibantu
5) Memilih pakaian sendiri : Tidak Mampu
 6) Dibantu/mandiri : Dibantu
7) Kebersihan kuku : Bersih
8) Kebersihan pakaian : Bersih

E. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pertahanan tubuh
1) Imunisasi: Lengkap
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
1. BGC Sesuai usia bulan anak
2. Hepatitis B1,2,3 Sesuai usia bulan anak
3. DPT 1,2,3 Sesuai usia bulan anak
4. Polio 1,2,3,4 Sesuai usia bulan anak
5. Campak Sesuai usia bulan anak

2) Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : Composmentis
b) Postur tubuh : Normal sesuai usia pertumbuhan dan perkembangan
anak
2) Pengukuran Antropometri
a) LD : 35 cm
b) LK : 45 cm
c) LILA : 17 cm
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
a) Suhu : 38,2 0C
b) Nadi : 112 x/menit
c) Respirasi : 40 x/menit
4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk : Normal
Fontanel anterior/posterior : Menutup
b) Mata
 Kesimetrisan : Simetris
Ketajaman penglihatan : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Reflekcornea :+
Reflekpupil :+
Sclera : Tidak Ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
c) Hidung
Bentuk : Simetris
Patensi nasal : ka + / ki +
Rabas nasal : Tidak Ada
Pulsase hidung : Normal
Cuping hidung : Ada
Reflek glabelar :+
Reflek bersin :+
d) Telinga
Posisi : Simetris
Kebersihan lubang telinga: Bersih
Rabas telinga : Tidak Ada
Fungsi pendengaran : Normal
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : Tidak Ada
Pembesaran limfe : Tidak Ada
Pergerakan leher : Normal
Massa/lesi : Tidak Ada
f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : Normal
Pengembangan dada : Simetris
Retraksi intercostals : Tidak Ada
Pola nafas : Regular
Suara nafas : Vesikuler
 Suara nafas tambahan : Ronkhi

Bunyi jantung : S1 (√), S2 (√)

Irama jantung : Regular
Sianosis : Tidak
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : Simetris
Pembesaran payudara : Tidak Ada
h) Abdomen
Bentuk : Simetris
Bising usus : Abnormal
Pembesaran hepar : Tidak Ada
Pembesaran lien : Tidak Ada
Ginjal : Teraba
Nyeri tekan : Tidak Ada

F. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

a. Temperamen : Ceria
b. Respon hospitalisasi : Tenang
c. Menyatakan keinginan : Mampu
d. Mengatasi masalah : Belum Mampu
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : Lambat
f. Keyakinan untuk sembuh : Yakin
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : Mudah
Kemampuan Motorik halus :
 Anak mampu mengambil benda-benda di dekatnya dan menggenggamnya
 Anak mampu membuka 2-3 lembar buku secara bersamaan
Kemampuan Motorik kasar :
 Anak mampu merangkak
  Anak mampu berdiri dan berjalan beberapa langkah
 Anak mampu melempar bola

Kemampuan bahasa/kognitif:
 Anak telah dapat mengeluarkan suara-suara untuk mencari perhatian
 Anak telah dapat mengucapkan satu kata seperti “mama”
 Anak mulai tertarik pada gambar-gambar berwarna, music dan
nyanyian

G. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Yang mengasuh : Orang Tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan saudara kandung : Baik
Hubungan dengan teman : Baik
Dukungan keluarga : Ada
Dukungan teman : Ada
Kebiasaan beribadah : Belum
Pengambilan keputusan : Dibantu
Lingkungan rumah : Bersih

Jakarta, 20 November 2021

Mahasiswa

(Zeni Wulandari)
 ANALISA DATA

NO PROBLEM ETIOLOGI
DATA
DS : Bersihan jalan napas Sekresi yang
tidak efektif tertahan
 Ibu klien mengatakan
anaknya batuk disertai dahak
 Ibu klien mengatakan dahak
sulit keluar
 Ibu klien mengatakan
anaknya sesak napas
DO :
 Batuk tidak efektif
 Nadi 112 x/menit
 Suhu 38,2 ˚C
 RR 40 x/menit
 Saturasi O2 : 99 %
Hasil Pemeriksaan Lab :
 Eosinofil : 4 %
 Neutrofil : 74 %
 Monosit : 4 %
 Hematokrit : 39 %

DS : Hipertermia Proses penyakit

(infeksi bakteri
 Ibu klien mengatakan
streptococcus)
anaknya demam sejak 2 hari
yang lalu
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak pucat
 Kulit terasa hangat
 Suhu 38,2 ˚C
 Nadi 112 x/menit
 RR 40 x/menit
Hasil Pemeriksaan Lab :
 Eosinofil : 4 %
 Neutrofil : 74 %
 Monosit : 4 %
 Hematokrit : 39 %

DS: Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

mencerna
 Ibu klien mengatakan
makanan
anaknya tidak nafsu makan
 Ibu klien mengatakan
sebelum sakit BB anak 12
Kg
DO :
 Klien tampak lemas
 Nafsu makan menurun
 Mukosa bibir kering
 Porsi makan ¼
 BB 11,5 Kg
Hasil Pemeriksaan Lab :
 Eosinofil : 4 %
 Neutrofil : 74 %
 Monosit : 4 %
 Hematokrit : 39 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian : 10 November 2021 Nama Pasien : An. A
Nama Mahasiswa : Zeni Wulandari Umur : 1 tahun 2 bulan
Ruang Praktek : Ruang Melati Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Dokter : Dr. Charles Antoni, Sp. A No.Rekam Medis : 200243

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL NAMA

DITEMUKA TERATASI JELAS
N
1. Bersihan jalan napas tidak efektif 10-11-21 12-11-2021 Zeni Wulandari
berhubungan dengan dengan
sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan Ibu klien mengatakan
anaknya batuk disertai dahak, Ibu
klien mengatakan dahak sulit
keluar, Ibu klien mengatakan
anaknya sesak napas, Batuk tidak
efektif, Nadi 120 x/menit,
Suhu 38,2 ˚C, RR 40 x/menit
2. Hipertermia berhubungan dengan 10-11-2021 12-11-2021 Zeni Wulandari
proses penyakit (infeksi bakteri
sterptococcus) dibuktikan dengan
Ibu klien mengatakan anaknya
demam, Klien tampak lemas,
Suhu 38,2 ˚C, Nadi 120x/menit,
RR 40 x/menit
3. Defisit Nutrisi berhubungan 10-11-2021 12-11-2021 Zeni Wulandari
dengan ketidakmampuan mencerna
makanan dibuktikan Ibu klien
mengatakan anaknya tidak nafsu
makan, Klien tampak lemas, Nafsu
makan menurun, Mukosa bibir
kering, Porsi makan ¼, BB 12 Kg

RENCANA KEPERAWATAN
TGL NO Diagnosa Tujuan Dan Rencana Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan /
(PES/PE) Intervensi
Keperawatan
10-11- 1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan  Untuk
2021 tidak efektif asuhan Napas mengetahui
berhubungan dengan keperawatan kepatenan
dengan sekresi yang selama 3x24 jam, Observasi jalan napas
tertahan dibuktikan Maka diharapkan  Mengidentif  Untuk
dengan Ibu klien Bersihan Jalan ikasi dan mengetahui
mengatakan anaknya Napas Meningkat, mengelola frekuensi,
batuk disertai dahak, dengan kepatenan kedalaman,
Ibu klien mengatakan Kriteria Hasil : jalan napas dan usaha
dahak sulit keluar, Ibu 1. Batuk efektif :  Monitor napas
klien mengatakan Meningkat pola napas  Adanya
anaknya sesak napas, 2. Produksi sputum (frekuensi, bunyi
Batuk tidak efektif, : Menurun kedalaman, ronchi
Nadi 120 x/menit, 3. Dispnea : usahanapas) menandaka
Suhu 38,2 ˚C, RR 40 Menurun  Monitor n terdapat
x/menit 4. Frekuensi bunyi napas penumpuka
napas : tambahan n secret atau
Membaik (gurgling, secret
5. Pola napas : mengi, berlebih di
Membaik wheezing, jalan nafas
ronkhi  Mencegah
kering) obstruksi
 Monitor atau aspirasi
sputum  Fisioterapi
(jumlah, dada/ back
warna, massage
aroma) dapat
membantu
Terapeutik mengencerk
 Posisikan an secret
semi-fowler yang ada
atau Fowler dijalan
 Berikan nafas
minum  Penghisapa
hangat n dapat
 Lakukan diperlukan
fisioterapi bia klien tak
dada, jika mampu
perlu mengeluark
 Lakukan an sekret
pengisapan sendiri
 lendir
kurang dari
15 detik

Edukasi
 Anjurkan
asupan
cairan
2000ml/hari
, jika tidak
kontraindik
asi
 Ajarkan
teknik batuk
efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilat
or,
ekspektoran
, mukolitik,
jika perlu

10-11- 2. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen  Untuk

2021 berhubungan dengan asuhan Hipertermia mengetahui
proses penyakit keperawatan penyebab
(infeksi bakteri selama 3x24 jam, Observasi dari
sterptococcus) Maka diharapkan  Identifikasi hipertermia
dibuktikan dengan Ibu Termoregulasi penyebab  Untuk
klien mengatakan Membaik, dengan hipertermia memantau
anaknya demam, Klien Kriteria Hasil : (mis suhu tubuh
tampak lemas, 1. Suhu tubuh : dehidrasi, agar
Suhu 38,2 ˚C, Nadi Membaik terpapar kembali
120x/menit, 2. Suhu kulit : lingkungan normal
RR 40 x/menit Membaik panas,  Untuk
3. Tekanan darah penggunaan memberikan
: Membaik inkubator kenyamana
dll) n
 Monitor  Untuk
suhu tubuh meredakan
demam

Terapeutik
  Sediakan
lingkungan
yang dingin
 Longgarkan
atau
lepaskan
pakaian
 Berikan
kompres
hangat pada
dahi atau
leher

Edukasi
 Anjurkan
tirah baring
10-11- 3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen  Untuk
2021 berhubungan dengan asuhan Nutrisi mengetahui
ketidakmampuan keperawatan status
mencerna makanan selama 3x24 jam, Observasi nutrisi
dibuktikan Ibu klien Maka diharapkan  Identifikasi  Untuk
mengatakan anaknya Status Nutrisi status mengetahui
tidak nafsu makan, Membaik, dengan nutrisi apakah
Klien tampak lemas, Kriteria Hasil :  Identifikasi klien
Nafsu makan 1. Porsi makanan alergi dan memiliki
menurun, Mukosa yang intoleransi alergi
bibir kering, Porsi dihabiskan : makanan terhadap
makan ¼, BB 12 Kg Meningkat  Identifikasi makanan
2. Frekuensi makanan  Untuk
makan : yang mengetahui
Membaik disukai makanan
3. Nafsu makan :  Identifikasi yang
Membaik kebutuhan disukai
4. Bising usus : kalori dan klien
Membaik jenis nutrien  Untuk
5. Membran  Monitor mengetahui
mukosa : asupan berapa
Membaik makan kebutuhan
 Monitor kalori dan
berat badan apa jenis
 Monitor nutrien yang
hasil dibutuhkan
pemeriksan  Untuk
laboratoriu mengetahui
m asupan
nutrisi yang
 Terapeutik masuk
 Sajikan  Untuk
makanan memantau
secara berat badan
menarik dan klien
suhu yang  Untuk
sesuai memantau
 Berikan status
makanan nutrisi klien
tinggi serat  Untuk
 Berikan meningkatk
makanan an
tinggi kalori keinginan
dan tinggi pasien
protein untuk
 Berikan makan
suplemen  Untuk
makanan, mencegah
jika perlu terjadinya
konstipasi
Kolaborasi  Untuk
 Kolaborasi menambah
dengan ahli energi
gizi untuk  Untuk
menentukan memaksima
Jumlah lkan asupan
kalori dan nutrisi klien
jenis nutrien  Untuk
yang menentukan
dibutuhkan jumlah dan
jenis
makanan
yang sesuai
dengan
kebutuhan
klien

CATATAN IMPLEMENTASI

TGL DIAGNOSA JAM TINDAKAN PARAF

 DAN
KEPERAWATAN DAN
KEPERAWATAN NAMA
HASIL
JELAS
10-11- Bersihan jalan napas tidak efektif 10.00 Observasi Zeni Wulandari
21 berhubungan dengan dengan  Mengidentifikasi dan
sekresi yang tertahan dibuktikan mengelola kepatenan
dengan Ibu klien mengatakan jalan napas
anaknya batuk disertai dahak,  Monitor pola napas
Ibu klien mengatakan dahak sulit (frekuensi, kedalaman,
keluar, Ibu klien mengatakan usahanapas)
anaknya sesak napas, Batuk tidak  Monitor bunyi napas
efektif, Nadi 120 x/menit, tambahan (gurgling,
Suhu 38,2 ˚C, RR 40 x/menit mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Posisikan semi-fowler
atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15
detik
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

10-11- Hipertermia berhubungan 13.00 Observasi Zeni Wulandari

21 dengan proses penyakit (infeksi  Identifikasi penyebab
bakteri sterptococcus) dibuktikan hipertermia (mis
dengan Ibu klien mengatakan dehidrasi, terpapar
anaknya demam, Klien tampak lingkungan panas,
lemas, Suhu 38,2 ˚C, Nadi penggunaan inkubator
120x/menit, RR 40 x/menit dll)

10-11- Defisit Nutrisi berhubungan
21 dengan ketidakmampuan
mencerna makanan dibuktikan
Ibu klien mengatakan anaknya
tidak nafsu makan, Klien tampak
lemas, Nafsu makan menurun,
Mukosa bibir kering, Porsi
makan ¼, BB 12 Kg
CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Monitor suhu tubuh
Terapeutik
 Sediakan lingkungan
yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Berikan kompres hangat
pada dahi atau leher
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
15.00 Observasi Zeni Wulandari
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi makanan
yang disukai
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
 Monitor asupan makan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

PARAF
NO. DAN
TGL JAM EVALUASI / SOAP
DX NAMA
JELAS
12-11-21 1 10.00 S: Zeni Wulandari
  Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
ada dahak saat batuk
 Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
merasakan sesak
O:
 Klien sudah dapat bernafas normal
 Suhu 36,7 ˚C
 Nadi 112 x/menit
 RR 16 kali/menit
 Saturasi 99 %
A:
 Tujuan tercapai, Masalah Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif Teratasi
P:
 Intervensi dihentikan

12-11-21 2 13.00 S: Zeni Wulandari

 Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
demam
O:
 Klien sudah terlihat tidak lemas
 Klien terlihat sudah tidak pucat
 Suhu 36,7˚C
 Nadi 112 x/menit
 RR 16 kali/menit
 Saturasi 99 %
A:
 Tujuan tercapai, Masalah Hipertermia
teratasi
P:
 Intervensi dihentikan

12-11-21 3 15.00 S: Zeni Wulandari

 Ibu klien mengatakan anaknya sudah selera
makan
O:
 Dihabiskan ½ porsi
 Nafsu makan membaik
 Klien sudah tidak terlihat lemas
 Suhu 36,7˚C
 Nadi 112 x/menit
 RR 16 kali/menit
 Saturasi 99 %
A:
 Tujuan tercapai, Masalah Defisit Nutrisi
 teratasi
P:
 Intervensi dihentikan