LAPORAN PENDAHULUAN, WOC DAN

KONSEP KEPERAWATAN ISPA

( INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT )
KEPERAWATAN ANAK

Oleh:

RAHMAWATI MANSUR
NIM.711490121089

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MANADO
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KONSEP MEDIS
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang
terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi
kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara
simultan atau berurutan (Nelson, 2015).
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran
pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang
menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafasdan akan menyebabkan
retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel &
Ian Roberts, 2013).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau
lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli
(saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga
telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari.
Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk
pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan
juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran
nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (WHO).
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat
ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan
antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memilki ciri area anatomik
tersendiri. Infeksi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya
karena sifat menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh
saluran. Akibatnya, infeksi saluran pernapasan akan melibatkan beberapa
area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu individu dapat
mendominasi penyakit lain.
2. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan
richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus
Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus,
Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah
golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus,
Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena
dahak biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di
Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia.
Menurut publikasi WHO, penelitian diberbagai negara menunjukkan
bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus
influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga
dari hasil isolasi, yakni 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari
spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada
anak umumnya disebabkan oleh virus.
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu
angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan
imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran
pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit.
Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya
edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas.
3. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai
berikut:
a. Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding
dada kedalam (chest indrawing).
b. Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
c. Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa
disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas
cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan
pneumonia
 Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi
penyakit ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah
2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun. Untuk
golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :
Pneumonia berat : diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding
pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan
umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih dan Bukan
pneumonia : batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat
dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit
yaitu :
a. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan
dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas
(pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis
atau meronta).
b. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk
usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -
4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan
dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah,
2004).
4. Patofisiologi
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau
kuman golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae,
clamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang
dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan
memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia,
vomiting, diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan
suara nafas wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara
pernafasan.
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya
virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran
 pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran
nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu
tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka
virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan
(Kending dan Chernick, 2012).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya
batuk kering. Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan
menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat
pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa
yang melebihi normal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut
menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang
paling menonjol adalah batuk.
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul
sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri
ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan
malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya
suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan
gangguan gizi akut pada bayi dan anak.
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-
tempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang,
demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 2014).
Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran
pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-
paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 2013).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan
aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di
saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan
sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang
terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas
 system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang
peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah.
Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam
mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 2014).
5. Pathway

Multi faktor
(Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)

Respon pada Peradangan pada saluran pernapasan Inflamasi saluran

dinding bronkus (faring/laring dan tonsil) bronkus

Bronkus
menyempit Kuman melepaskan Peningkatan
endotoksin produksi sekret

Bronkospasme Merangsang tubuh mengeluarkan zat Obstruksi jalan

pirogen oleh leukosit nafas

Ketidakefektifan pola nafas

Suhu tubuh Ketidakefektifan
Perkembangan penyakit meningkat bersihan jalan nafas

Perubahan status kesehatan Hipertermi Kesulitan/sakit mengunyah dan

menelan

Koping inefektif
Merangsang pengeluaran zat
mediator, bradisinin, serotinin, Malas makan/
histamin, prostaglandin anoreksia
Ansietas

Ketidakseimbangan
Nyeri dipersepsikan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Nyeri akut
6. Manifestasi Klinis
Penyakit ISPA adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul
karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya
karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa
panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus
menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri
kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak.
Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di
hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan
berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah
sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii,
hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru).
Adapun tanda dan gejala ISPA yang sering ditemui adalah :
a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam
muncul jika anak sudah mencapai usia 6 bulan sampai dengan 3
tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya
infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-40,50C.
b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada
meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas,
gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta
kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi
akan menjadi susah minum dan bahkan tidak mau minum.
d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa
selama bayi tersebut mengalami sakit.
e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi
saluran pernafasan akibat infeksi virus.
f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena
adanya lymphadenitis mesenteric.
g. Sumbatan pada jalan nafas/Nasal, pada saluran nafas yang sempit
akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
 h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran
pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya
infeksi saluran pernafasan.
i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak
terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong, 2012).
7. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang
sembuh sendiri 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lainnya.
a. Sinusitis paranasal
Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan
anak kecil sinus paranasal belum tumbuh. Gejala umum tampak lebih
besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya
didaerah sinus frontalis dan maksilaris. Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses
sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah dan
sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadang-kadang disertai
sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus
menerus disertai secret purulen dapat unilateral ataupun bilateral. Bila
didapatkan pernafasan mulut yang menetap dan rangsang faring yang
menetap tanpa sebab yang jelas perlu yang dipikirkan terjadinya
komplikasi sinusitis. Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan
memberikan antibiotik.
b. Penutupan tuba eusthachii
Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat
menembus langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis
media akut (OMA). Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat
disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan
kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala
digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga
dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan
menangis keras). Karena bayi yang menderita batuk pilek sering
menderita infeksi pada telinga tengah sehingga menyebabkan
 terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang demam, maka bayi
perlu dikonsul kebagian THT. Biasanya bayi dilakukan parsentesis
jika setelah 48-72 jam diberikan antibiotika keadaan tidak membaik.
Parasentesis (penusukan selaput telinga) dimaksudkan mencegah
membran timpani pecah sendiri dan terjadi otitis media perforata
(OMP).
c. Penyebaran infeksi
Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti
laryngitis, trakeitis, bronkiis dan bronkopneumonia. Selain itu dapat
pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta.
8. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa :
a. Pemeriksaan kultur/biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman.
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia.
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2010).
9. Penatalaksanaan
a. Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan:
1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2) Imunisasi.
3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
dengan sapu tangan yang bersih
 5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis
tidak terlalu ketat.
6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila
anak tersebut masih menetek
b. Pengobatan antara lain:
Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau
dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera
dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari.
Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian
digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan
menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es).
Mengatasi batuk dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu
ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan
kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
B. Konsep Dasar
1. Pengkajian
a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, suku bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose
medis.
b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang
dengan keluhan batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang,
kesehatan yagn lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat nutrisi,
eliminasi, personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi :
keadaan umum (penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV),
kulit, kepala dan leher, mulut, abdomen.
d. Aktivitas dan isrirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa
tidur pada malam hari, karena badan demam.
e. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair
Tanda : kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus.
f. Makanan atau cairan
Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan
BB.
Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa
pucat.
2. Analisa Data
No Symtom Etiologi Problem

1 Tanda dan Gjala Mayor Bakteri, Virus Ketidakefektifan

Ds :- Mikroplasma bersihan jalan
Do: nafas
1. Batuk tidak efektif atau tidak Peradangan pada saluran
mampu batuk pernapasan (faring/laring
2. Sputum berlebih atau dan tonsil)
 obstruksi dijalan nafas
3. Mengi, wheezing dan/ronki
kering Inflamasi pada saluran
Tanda dan Gejala Minor bronkus
Ds:
1. Dispnea Peningkatan produksi
2. Sulit bicara secret
3. Ortopnea
Do: Obstruksi jalan nafas
1. Gelisah
2. Sianosis Ketidakefektifan
3. Bunyi napas menurun bersihan jalan nafas
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
2 Tanda dan Gjala Mayor Bakteri, Virus Hipertermi
Ds :- Mikroplasma
Do:
1. Suhu tubuh diatas nilai Peradangan pada saluran
normal pernapasa (faring/laring
Tanda dan Gejala dan tonsil)
Minor Ds:-
Do:
1. Kulit merah Kuman melepas
2. Kejang endotoksin
3. Takikardi
4. Takipnea Merangsang tubuh
5. Kulit terasa hangat mengeluarkan zat pirogen
oleh leukosit

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi
3 Tanda dan Gjala Mayor Bakteri, Virus Nyeri akut
Ds : Mikroplasma
1. Mengeluh nyeri
Do: Peradangan pada saluran
1. Tampak meringis pernapasan (faring/laring
2. Bersikap protektif dan tonsil)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat Inflamasi saluran bronkus
5. Sulit tidur
Tanda dan Gejala Minor Kesulitasn/sakit
Ds:- mengunyah dan menelan
Do:
1. Tekanan darah meningkat Merangsang pengeluaran
2. Pola nafas berubah zat mediator, bradisinin,
3. Nafsu makan berubah serotonin, histamine,
4. Proses berfikir terganggu prostaglandin
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri Nyeri dipersepsikan
7. Diaforesis
Nyeri akut
4 Gejala dan tanda mayor Bakteri, Virus Ketidakefektifan
Ds : Mikroplasma pola napas
1. Dispnea
Do:
Peradangan pada saluran
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan (faring/laring
pernapasan
dan tonsil)
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis.
Respon pada dinding
Takipnea, bradipnea,
bronkus
hiperventilasi, kussmaul,
 cheyne-stokes
Gejala dan tanda minor Bronkus menyempit
Ds :
1. Ortopnea Bronkospasme
Do:
1. Pernapasan pursed-lip Ketidakefektifan pola
2. Pernapasan cuping hidung nafas
3. Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
Ekskrusi dada berubah
5 Tanda dan Gjala Mayor Bakteri, Virus Ketidakseimbangan
Ds :- Mikroplasma nutrisi kurang dari
Do: kebutuhan tubuh
1. Berat badan menurun minimal
Peradangan pada saluran
10% dibwah rentan ideal
pernapasan (faring/laring
Tanda dan Gejala Minor
dan tonsil)
Ds:
1. Cepat kenyang setelah makan
Inflamasi saluran bronkus
2. Keram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Kesulitan/sakit mengunyah
Do:
dan menelan
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
Malas makan/anoreksia
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
Ketidakseimbangan
5. Sariawan
nutrisi kurang dari
6. Serum albumin turun
kebutuhan tubuh
7. Rambut rontok berlebihan
 8. Diare
6 Tanda dan Gjala Mayor Bakteri, Virus Ansietas
Ds : Mikroplasma
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan
Peradangan pada saluran
akibat dari kondisi yang
pernapasan (faring/laring
dihadapi
dan tonsil)
3. Sulit berkonsentrasi
Do:
Kuman melepas
1. Tampak gelisah
endotoksin
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Tanda dan Gejala Minor
Merangsang tubuh
Ds:
mengeluarkan zat pirogen
1. Mengeluh pusing
oleh leukosit
2. Anoreksia
3. Palpitasi
Suhu tubuh meningkat
4. Merasa tidak berdaya
Do:
Perkembangan penyakit
1. Frekuensi napas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
Perubahan status
3. Diaphoresis
4. Tremor
Koping nefektif
5. Muka tampak pucat
6. Suara bergetar
Ansietas
7. Kontak mata buruk
8. Sering berkemih
 3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, berhubungan dengan
peningkatan jumlah sekret.
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses
penyakit).
c. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa
faring dan tonsil.
d. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi
bronkospasme, respon pada dinding bronkus.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake inadekuat, penurunan nafsu makan, nyeri
menelan.
f. Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan
status kesehatan.
4. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Rencana Asuhan Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji tanda- 1. Beberapa
bersihan jalan Setelah dilakukan tanda vital dan derajat spasme
nafas, tindakan auskultasi bunyi bronkus terjadi
berhubungan keperawatan napas. dengan
dengan selama 3x24 jam obstruksi jalan
peningkatan jalan napas menjadi napas.
jumlah sekret. efektif.
2. Berikan 2. Peninggian
Kriteria hasil : pasien untuk kepala tempat
1. Menyatakan/ posisi yang tidur
menunjukkan nyaman dengan mempermudah
hilangnya posisi semi fungsi
dispnea. fowler. pernapasan.
2. Mempertahanka
n jalan nafas 3. Pertahanka 3. Pencetus tipe
paten dengan n lingkungan reaksi alergi
bunyi nafas yang nyaman. pernapasan
bersih. yang dapat
3. Mengeluarkan mentriger
sekret tanpa episode akut.
 kesulitan. 4. Tingkatkan
4. Menunjukkan masukan cairan, 4. Membantu
perilaku untuk dengan memberi mempermudah
memperbaiki/ air hangat. pengeluaran
mempertahanka sekret.
n bersihan jalan 5. Dorong
nafas atau bantu
latihan napas 5. Memberikan
dalam atau batuk cara untuk
efektif. mengatasi dan
mengontrol
dispnea,
mengeluarkan
sekret.
6. Kolaborasi
dalam pemberian 6. Menurunkan
obat dan kekentalan
humidifikasi, sekret dan
seperti nebulizer. mengeluarkan
sekret.
2. Hipertermi Tujuan : 1. Kaji/pantau 1. Perubahan TTV
berhubungan Setelah dilakukan TTV. dalam rentang
dengan tindakan abnormal
peningkatan suhu keperawatan mengindikasika
tubuh (proses selama 3x24 jam n adanya respon
penyakit). suhu tubuh kembali tubuh.
normal.
2. Terjadinya
Kriteria hasil : 2. Berikan vasodilatasisehi
Tanda-tanda vital kompres hangat. ngga suhu tubuh
(TTV) dalam batas cepat kembali
normal; normal.
1. TD : 120/80
mmHg. 3. Mencegah
2. N : 80 x/ment. 3. Anjurkan terjadinya
3. RR : 20 x/menit. klien untuk kekurangan
0
4. S : 37,0 C memperbanyak cairan karena
minum air putih. dehidrasi.

4. Kolaborasi 4. Pemberian
dalam pemberian terapi
terapi obat. mempercepat
 proses
penyembuhan.
3. Nyeri akut Tujuan : 1. Tanyakan 1. Membantu
berhubungan Setelah dilakukan pasien tentang dalam evaluasi
dengan inflamasi tindakan nyeri, Tentukan gejala nyeri
pada membran keperawatan karaktersitik kanker yang
mukosa faring selama 3x24 jam nyeri. dapat
dan tonsil. nyeri hilang atau melibatkan
berkurang. visera, saraf
atau jaringan
Kriteria hasil : 2. Kaji tulang.
1. Tampak rileks pernyataan
dan verbal dan non 2. Ketidaksesuaian
tidur/istrahat verbal nyeri antara verbal
dengan baik. pasien. dan non verbal
2. Melaporkan menunjukan.der
nyeri ajat nyeri.
hilang/terkontrol
. 3. Evaluasi 3. Memberikan
3. Berpatisipasi keefektifan obat
dalam aktivitas pemberian obat. berdasarkan
yang aturan.
diinginkan. 4. Berikan
tindakan 4. Meningkatkan
kenyamanan, relaksasi dan
ubah posisi, pengalihan
pijatan perhatian.
punggung dll. 5. Penurunan
5. Berikan stress,
lingkungan menghemat
tenang. energi.

6. Kolaborasi: 6. Mempertahanka
Berikan n kadar obat,
analgesik rutin menghindari
s/d indikasi. puncak periode
nyeri.
4. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji 1. Kecepatan
pola napas Setelah dilakukan frekuensi biasanya
berhubungan tindakan kedalaman mencapai
dengan obstruksi keperawatan pernapasan dan kedalaman
bronkospasme, selama 3x24 jam ekspansi dada. pernapasan
 respon pada pola napas kembali bervariasi
dinding bronkus. efektif. tergantung
derajat gagal
Kriteria hasil : napas.
1. Pola napas 2. Auskultasi
efektif. bunyi napas. 2. Ronchi dan
2. Bunyi napas mengi
normal kembali. menyertai
3. Batuk 3. Tinggikan obstruksi jalan
berkurang. kepala dan napas.
bentuk
mengubah 3. Memudahkan
posisi. dalam ekspansi
paru dan
pernapasan.
4. Kolaborasi
pemberian 4. Memaksimalka
oksigen. n bernapas dan
menurunkan
kerja napas.
5. Ketidakseimbang Tujuan : 1. Kaji 1. Pasien distress
an nutrisi kurang Setelah dilakukan kebiasaan diet. pernapasan akut
dari kebutuhan tindakan Evaluasi berat sering anoreksia
tubuh keperawatan badan dan karena dispnea,
berhubungan selama 3x24 ukuran tubuh. produksi
dengan jampasien akan sputum, dan
penurunan intake menunjukan obat-obatan.
inadekuat, perbaikan nutrisi.
penurunan nafsu Kriteria hasil:
makan, nyeri 1. Tidak tampak
menelan. mual muntah,
2. Peningkatan 2. Membantu
pengecapan dan 2. Aukultasi dalam
menelan. bising usus. menentukan
3. Nafsu makan respon untuk
meningkat. makan atau
berkembangnya
komplikasi.
3. Berikan
makanan dalam 3. Meningkatkan
jumlah kecil dan proses
dalam waktu pencernaan dan
 yang sering dan toleransi pasien
teratur. terhadap nutrisi
yang diberikan
dan dapat
meningkatkan
kerjasama
pasien saat
4. Anjurkan makan.
perawatan oral,
dan cara 4. Rasa tak enak,
mengeluarkan bau, dan
sekret. penampilan
adalah pencegah
utama terhadap
nafsu makan
dan dapat
membuat mual
dan muntah
dengan
peningkatan
kesulitan napas.
6. Ansietas Tujuan : 1. Evaluasi 1. Pemahaman
berhubungan Setelah dilakukan tingkat persepsi
dengan tindakan pemahaman melibatkan
perkembangan keperawatan pasien/orang susunan
penyakit dan selama 3x24 jam terdekat tentang tekanan
perubahan status ansietas hilang atau diagnosa. perawatan
kesehatan. berkurang individu dan
memberikan
Kriteria hasil : informasi.
1. Tampak rileks 2. Akui rasa
2. Klien dapat takut,masalah 2. Memberi waktu
beristrahat. pasien, dan untuk
3. Dapat bekerja dorong mengidentifikas
sama dalam mengekspresikan i perasaan.
program terapi. perasaan.

3. Libatkan 3. Dapat
pasien/orang memperbaiki
terdekat dalam perasaan
perencanaan kontrol.
keperawatan.
5. Implementasi
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan
atau melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk
intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (Nursalam, 2001).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk
melaksanakan intervensi keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan
yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain
dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi
tindakan yang mencakup :
a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
b. Pelaksanaan intervensi keperawatan
c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan
respon pasien terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap
penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan
kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan
kedalam praktek.
6. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif
yang dapat digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana
tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :
a. Tujuan tercapai.
b. Tujuan sebagian tercapai.
c. Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :
a. Evaluasi Proses (Formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat
terhadap respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif
dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditentukan
tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan
selesai dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari
observasi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan. Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan
perkembangan kondisi klien dengan menilai dan memonitor apakah
tujuan telah tercapai.
Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting
bagi perawat untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan
atau evaluasi dapat menggunakan kartu/format bagan SOAP
(Subyektif, Obyektif, Analisis dan Perencanaan).
Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai
dengan rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Jalan napas menjadi efektif.
b. Suhu tubuh dalam batas normal.
c. Nyeri berkurang/hilang.
d. Pola napas kembali efektif.
e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
f. Ansietas hilang / berkurang.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurfaida. (2018). https://id.scribd.com/document/379398812/Asuhan

- Keperawatan-ISPA. Buton.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Kepererawatan. Definisi dan Indikator Diagnostik.

Jakarta: DPP PPNI.

awatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Jakarta :

DPD PPNI.

BarbaraEngram.,2014,RencanaAsuhanKeperawatanMedikalBedah.Vol.1,Penerbit
EGC,Jakarta.

CorwinE.,2013,Patofisiologi,CetakanI,EGC,Jakarta

Dongoes,E.Marlyn,dkk.2014.RencanaAsuhanKeperawatan,PedomanUntukPeraw
atandanPendokumentasianPerawatan Pasien.Jakarta:EGC

Hadi Nur.2013.PenyakitIspa.http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimus-gdl-

nurhadig2a-6164-2-babii.pdf
Nurarif,HudaAmindanKusumaHardhi.2015.Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosis Medis dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:Mediaction
Nursalam.2014.ProsesdanDokumentasiKeperawatan.Jakarta:EGC
Nuzulul,2013.AsuhanKeperawatanIspa.http://nuzululfkp09.web.unair.ac.id/artikel_deta
il- 35511-Kep%20Respirasi-Askep%20ISPA.html