FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Data Keluarga
Struktur Keluarga
1. Nama KK : Suryadi
2. Umur : 54
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Suku/ Bangsa : Indonesia
Daftar Anggota Keluarga
N Nama/ Jenis Hub Klg Agama Pendidikan Pekerjaan Keterangan
o Umur Kelamin
L P
1. Suryadi √ Ayah/ Islam SMA Karyawan
/ 54 Suami Swasta
2. Srimuji √ Mama/ Islam S1 Karyawan
Supriha Istri Swasta
tin/ 50
√ Anak Islam SMA Pelajar /
3. Prinand pertama Mahasiswa
a
Nurfadi
la
Surya
distama
/21
4.
√ Anak Islam SMP Pelajar
Dhimas Kedua
Hibatull
ah
Bintang
R / 16
 B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. <Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000-3.000.000 c. >Rp
3.000.000
2. Pengeluaran rata-rata perbulan :
a. <Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000-3.000.000 c. >Rp
3.000.000
3. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak

C. Data Vital Statistik

1. Morbiditas terkait PTM untuk golongan umur > 18 tahun dalam 2020
Riwayat penyakit yang diderita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir Tidak
2. Mortalitas terkait PTM untuk golongan umur > 18 tahun dalam 2020
Jumlah kematian akibat PTM dalam kurun waktu 1 tahun terakhir tidak
3. Data hasil Skrining Hipertensi untuk anggota keluarga golongan umur >
18 tahun (LAMPIRAN 1)
(n= jumlah anggota keluarga usia > 18 tahun)

a. SEHAT berapa orang (%)? 4 orang

b. BERISIKO berapa orang (%) ? 1 orang
c. TERPAPAR HT berapa orang (%)?

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa b. Numpang c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanent c.
Tidak permanen
3. Berapa luas rumah m2
4. Lantai yang digunakan
a. Tanah b. Papan c. Tegel
d. Semen
 5. Apakah ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada jendela di setiap rumah
a. Ya b. Tidak
7. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
8. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
9. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah
10. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
11. Jika ada , lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di
belakang
12. Pemanfaatan halaman
a. Kebun b. Kolam c. Kandang

B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
2. Jika di PAM, sumur
a. Dimasak b. Tidak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM b. Sumur c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Gentong c. Ember
d. Lain- lain, sebutkan Tandon Air
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
 a. Berwarna b. Berbau c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
8. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c.
Dibakar
d. Sembarang tempat e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC b. Sungai c.
Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Plengsengan
c. Leher angsa
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got
c. Semabarangan
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak b. Ya, jenisnya………….
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah b. Di luar rumah
3. Jarak kadang dari rumah
a. 10 m b. 15 m c. Lain-lain
sebutkan....
 4. Kondisi kandang ternak
a. Terawat b. Tidak terawatt
5. Waktu pembersihan kandang
a. Setiap hari b. 3 hari sekali c. Lain-lain
sebutkan....

III. DATA PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/
Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Jangkauan transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c.
Angkot
d. Kendaraan pribadi
3. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km
d. > 5 Km

IV. DATA PERILAKU HIDUP KELUARGA (n=30 KK)

A. Tugas keluarga dalam pemeliharaan Kesehatan (pencegahan dan
pengendalian hipertensi)

1. Kemampuan mengenal masalah kesehatan

Pengetahuan tentang penatalaksanaan hipertensi
a. Apakah keluarga mengetahui pengertian hipertensi?
Ya Tidak
b. Apakah keluarga mengetahui penyebab hipertensi?
Ya Tidak
c. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala HT?
Ya Tidak
d. Apakah keluarga mengetahui pencegahan HT?
Ya Tidak
e. Apakah keluarga mengetahui pengendalian HT?
Ya Tidak
2. Kemampuan mengemabil keputusan dalam masalah kesehatan
Sikap terhadap penatalaksanaan hipertensi
a. Apakah keluarga mengetahui pencegahan HT?
Ya Tidak
b. Apakah keluarga mengetahui pengendalian HT
Ya Tidak
3. Kemampuan merawat/ memelihara kesehatan anggota keluarga
Tindakan terhadap penatalaksanaan hipertensi
(Pencegahan dan pengendalian HT dengan Perilaku Cerdik)
a. Apakah keluarga melakukan cek Kesehatan
 Tidak
 Iya, dalam 1 tahun berapa kali (1kali, 2 kali, 3 kali, dll)
b. Apa saja yang dicek:
 Tensi √
 Triglicerida
 Kholesterol √
 TB
 Berat badan √
c. Apakah anggota keluarga ada yang merokok (siapa, berapa lama,
berapa batang perhari)
 Tidak
 Ya, √
Jika Ya, Siapa saja : Ayah
Berapa lama : 5 Tahun
Berapa batang perhari : 4 batang
d. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik
 Ya √
 Tidak
e. Jika Ya, aktifitas apa yang dilakukan anggota keluarga?

 Memasak □ Tidak □ √ Ya, berapa menit 120

 Menyapu ... □ Tidak □ √ Ya, berapa menit 15
 Mengepel, ... □ Tidak □ √ Ya, berapa menit
5
 Mencuci pakaian √
  Dsb

f. Apakah anggota keluarga melakukan latihan fisik

 Ya √
 Tidak
g. Jika Ya, apakah anggota keluarga melakukan Latihan fisik minimal 30
menit tiap hari?

 Ringan : jalan kaki, senam, ... □ Tidak □√ Ya,

berapa menit 10 menit

 Sedang : lari ditempat, bersepeda, ... □ Tidak □√ Ya,

berapa menit 20 menit

 Berat : lari, mendaki, tenis, ... □ Tidak □√ Ya,

berapa menit 10 menit
h. Apakah anggota keluarga melakukan Latihan nafas dalam untuk
menjaga kesehatan
 Ya √
 Tidak
i. Apakah anggota keluarga melakukan diet: (3J : jumlah, jadwal, jenis)
1) Makanan sayur 5 porsi perhari

□ Tidak □ Ya, √
2) Karbohidrat dari sumber apa,
 Nasi √
 Ubi
 Jagung √
 Lainnya…..
3) Protein dari sumber apa
 √ Telur
 √ Kacang-kacangan (Tempe,Tahu,dll)
 √ Susu
 √ Daging
 √ Ikan
 Lainnya….
4) Vitamin/ suplemen

□ Tidak □ √ Ya
5) Kebutuhan minum per hari
 <1 liter/hari
 1-2 liter/hari
 √ >2 liter/hari
6) Makanan kesukaan/favorit
Apa saja………………
7) Apakah anggota keluarga makan makanan yang asin dan berlemak
 Ya √
 Tidak
Jika Ya, apa saja? Daging ayam, makanan bersantan
8) Dalam satu hari makan berapa kali ?
 1
 2
 √3
 4
10) Berapa porsi yang dihabiskan dalam satu kali makan ?
 Seperempat
 Setengah
 √ Satu porsi
 Lainnya........
11) Pukul berapa klien biasanya makan ?
 √ Pagi, Pukul 07.00
 √ Siang, Pukul 12.00
 √ Sore, Pukul 15.00
 Malam, Pukul.....
12) Minum beralkohol
 Ya
 √ Tidak
Jika Ya, habis berapa botol perhari?
 <1 botol/hari
 1-2 botol/hari
 >2 botol/hari
Minum kopi
 √ Ya
  Tidak

Jika Ya, Berapa gelas perhari?

 1 gelas/hari
 √ 2 gelas/hari
 >2 gelas/hari
Soft drink (minuman bersoda)
 Ya
 √ Tidak
Jika Ya, Berapa botol perhari?
 1 botol/hari
 2 botol/hari
 >2 botol/hari
j. Berapa jam anggota keluarga mememenuhi kebutuhan istirahat tidur
dalam sehari
8 jam/malam/hari 2 jam/tidur siang
k. Biasanya istirahati tidur mulai jam berapa sd jam berapa
Malam, Jam 21.00 sd 05.00 Siang, Jam 12.00 sd 14.00
l. Bagaimana cara mengatasi bila sulit tidur? Mematikan lampu,
mendengarkan lagu pengantar tidur,
m. Apakah anggota keluarga mengalami stress yang berkepanjangan
(kronis)
 Ya
 √ Tidak
n. Bagaimana cara mengatasi bila mengalami stress?
 √ Rekreasi
 √ Kumpul dengan keluarga
 Olah raga
 Lain-lain…………..

V. MASALAH KESEHATAN KHUSUS

A. Apakah anggota keluarga pernah cek tekanan darah?
1. Ya √ 2. Tidak
B. Jika ya, berapa hasil terakhir cek tekanan darah ? 110 / xx
1. 130/xx 3. 150/xx
2. 140/xx 4. 160/xx
 C. Apakah dalam anggota keluarga ada yang memiliki tekanan darah
tinggi melebihi nilai normal?
1. Ada 2. Tidak ada √

D. Jika ada, berapa orang yang memiliki tekanan darah tinggi ?

1. 1 orang 2. 2 orang 3. 3 orang 4. Lain-lain, sebutkan
E. Sejak kapan sudah memiliki tekanan darah tinggi ?
1. 1 tahun 2. 2 tahun 3. 3 tahun 4. 5 th
F. Kapan saja frekuensi munculnya gejala akibat tekanan darah tinggi?
1. Pagi hari 2. Sore hari 3. Malam hari 4. Lain-lain, sebutkan
G. Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi tekanan darah tinggi
secara medis maupun non medis?
Medis
 Minum Obat Hipertensi
Non medis
 Diet rendah garam
 Mengurangi stress
 Lain-lain…………..
H. Bagaimana hasil yang didapatkan setelah dilakukan penanganan secara
medis maupun non medis?
 Membaik
 Memburuk
I. Bagaimana karakteristik gejala tekanan darah tinggi yang dirasakan?
…………………………………………………………………………
….
J. Tindakan apa yang biasa dilakukan untuk meringankan gejala?
…………………………………………………………………………
….
K. Biasanya gejala kambuh (kumat) setelah makan atau melakukan apa?

…………………………………………………………………………….
L. Selain tekanan darah tinggi apakah memiliki penyakit lainnya?
 Ya, Sebutkan……
 Tidak
Lampiran:
Skrining Hipertensi untuk anggota keluarga golongan umur > 18 tahun
Nama : Ny. S
Umur : 50
Jenis Kelamin : Perempuan
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu
kolom’Ya’ atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.

No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor

1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √ 1
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita √ 1
tekanan darah tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √ 1
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √

5. Apakah anda selama ini merokok √

6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 1
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
bersantan
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
berlemak hewani
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √ 1
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja √
atau keluarga
12. Apakah anda sering sulit tidur √
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √
Total skor 7
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-2, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
Lampiran:
Skrining Hipertensi untuk anggota keluarga golongan umur > 18 tahun
Nama : Tn. S
Umur : 54
Jenis Kelamin : Laaki - Laki
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu
kolom’Ya’ atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.

No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor

1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita √
tekanan darah tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √

5. Apakah anda selama ini merokok √ 1

6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 1
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
bersantan
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
berlemak hewani
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √ 1
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja √
atau keluarga
12. Apakah anda sering sulit tidur √
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √
Total skor 5
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-2, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
Lampiran:
Skrining Hipertensi untuk anggota keluarga golongan umur > 18 tahun
Nama : Nn. P
Umur : 21
Jenis Kelamin : Perempuan
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu
kolom’Ya’ atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.

No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor

1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita √
tekanan darah tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √

5. Apakah anda selama ini merokok √

6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 1
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
bersantan
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang √ 1
berlemak hewani
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √ 1
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja √
atau keluarga
12. Apakah anda sering sulit tidur √
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √
Total skor 4
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-2, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
KESIMPULAN:
1. SEHAT berapa orang (%)? 4 orang
2. BERISIKO berapa orang (%) ? 1 orang
3. TERPAPAR HT berapa orang (%)?