FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. H.R
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 30 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku : Gorontalo
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Buruh
h. Alamat : Desa Buata Kec. Botupingge
2. Susunan anggota keluarga
Pendidika
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pekerjaan ket
n

1. Tn.HR 30 L Suami Islam SD Buruh -

29
2. Ny.SH P Istri Islam SMK IRT

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

J. FAKTOR LINGKUNGAN

a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan …
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan
………
b. Tersendiri

3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak

4. Jumlah kamar ? Uraikan luas dan kapasitas.................................

5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen

6. Luas pekarangan:...............m2
7. Luas bangunan :...............m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

10. Dinding rumah terbuat dari :

a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain

11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak

12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak

14. Apakah jendela di buka setiap hari?

 a. Ya b. Tidak

15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)

a. Baik b. Kurang c. cukup

17. Penerangan :
a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

18. Lantai:
a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

20. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

d. pasir

22. Kebersihan halaman :

a. Bersih c. tidak ada halaman
 b. Tidak bersih

23. Pemanfaatan halaman rumah

a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak

b. untuk perkebunan d. untuk perikanan

b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)

a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak

ada jentik

7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari

8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….
 9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................

c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada
 2. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar d. Di sungai

b. Ditimbun e. Di sembarang tempat

c. di laut f. diselokan

3. Keadaan tempat penampungan sampah :

a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara

4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari : a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..

5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
a. Ditutup b.Dibuang di tempat penampungan sampah
c.sampah ditimbun

e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak

Jika Ya,

Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya,

Tuliskan...........

Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c.

Menumpang

Jika Tidak, BAB dimana ?

a. Selokan c. Sembarang tempat e. Lain2 : ......

b. Sawah d. Aliran bak penampungan
 2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter
b. < 10 meter

f) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :a. Ada b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah b.Didalam rumah c. Menempel rumah
Jika diluar rumah, tuliskan jaraknya dari rumah dan pemukiman………………

3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

a. Ditampung c. dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-nya, tuliskan ……………….
Resume :

Berdasarkan hasil pengkajian ditemukan bahwa di rumah keluarga Tn.HR adanya

masalah di lingkungan yaitu tidak adanya tempat pembuangan sampah sehingga
sampah rumah tangga mereka dibuang di depan rumah, kemudian dalam beberapa
hari dibakar. Sebelum dibakar tempat sampah tersebut dihinggapi oleh banyak vektor
salah satunya adalah lalat.