KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENANGANAN FAKIR MISKIN

DIREKTORAT PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH I
JALAN SALEMBA RAYA NO. 28 JAKARTA PUSAT 10430
TELEPON 3103 679 LAMAN : http://www.kemsos.go.id

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

REHABILITASI SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RS-RUTILAHU)
TAHUN 2021

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Status Perkawinan
5. Status Kependudukan
6. No. KTP/ NIK
7 Pekerjaan
8 Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
9 Nomor Hp/Telepon HP : Telepon :

B. GAMBARAN UMUM KONDISI RUMAH

1. Bagaimana status rumah yang a. Milik Sendiri
Bapak/Ibu tempati saat ini? b. Milik orang tua/Keluarga
c. Menumpang
d. Sewa/kontrak
e. Lainnya : …………………………………

2. Dasar/Bukti Kepemilikan rumah a. Serifikat

yang Bapak/Ibu tempati? b. Girik/akta jual beli
c. Surat Keterangan Desa
d. Tidak ada
e. Lainnya : ……………………………………

3 Bagaimana Kondisi rumah yang a. Baik/bagus

Bapak/Ibu tempati saat ini? b. Rusak parah
c. Rusak sedang
d. Rusak ringan
e. Lainnya : ……………………………….

4. Berapa ukuran tanah yang a. > 70 m2

Bapak/Ibu tempati saat ini? b. 50 – 70 m2
c. 30 – 50 m2
d. 0 – 30 m2

5. Berapa ukuran rumah yang a. > 70 m2

Bapak/Ibu tempati saat ini? b. 50 – 70 m2
c. 30 – 50 m2
d. 0 – 30 m2
6. Apa jenis atap yang digunakan di a. Genteng
rumah Bapak/Ibu? b. Asbes
c. Seng
d. Rumbai/ijuk
e. Lainnya : …………………………………..
7. Apa jenis lantai yang digunakan a. Keramik
 di rumah Bapak/Ibu? b. Semen
c. Papan/kayu
d. Tanah
e. Lainnya : ……………………………….....

8. Apa jenis dinding yang digunakan a. Tembok/beton/batu bata

di rumah Bapak/Ibu? b. Papan
c. Triplek
d. Bilik/bambu
e. Lainnya : ……………………………

9. Bagaimana kondisi ventilasi di a. Baik, ada banyak jalan sirkulasi udara

rumah Bapak/Ibu? b. Cukup, ada beberapa jalan sirkulasi udara
c. Kurang, hanya sedikit jalan sirkulasi udara
d. Tidak ada jalan keluar masuk udara
10. Bagaimana dengan sumber a. Lampu Listrik/PLN
penerangan dirumah Bapak/Ibu? b. Petromaks
c. Lentera/lampu minyak tanah/lilin/obor
d. Tidak ada

11. Bagaimana dengan sumber air a. PAM

dirumah Bapak/Ibu? b. Sumur Bor/Mesin Bor
c. Sumur Timba/Pompa Tangan
d. Sungai

12. Bahan/alat apa yang digunakan a. Gas/elpiji

Bapak/Ibu untuk memasak? b. Minyak Tanah
c. Arang
d. Kayu Bakar

13. Berapa jumlah kamar tidur yang a. > 2 kamar

ada dirumah Bapak/Ibu? b. 2 kamar
c. 1 kamar
d. Tidak ada kamar

14. Ada berapa Keluarga yang tinggal a. 1 keluarga

dirumah Bapak/Ibu? b. 2 keluarga
c. 3 keluarga
d. 4 keluarga

15. Apakah dirumah Bapak/Ibu a. Ada dan layak

terdapat MCK? b. Ada tapi kurang layak
c. Tidak ada

16. Apakah dirumah Bapak/Ibu a. Ada dan layak

terdapat dapur? b. Ada tapi kurang layak
c. Tidak ada

17. Apakah dirumah Bapak/Ibu a. Ada dan layak

terdapat ruang kelurga untuk b. Ada tapi kurang layak
berkumpul? c. Tidak ada

18. Bagian rumah mana yang akan a. Atap

direhab/diperbaiki? b. Lantai
c. Dinding
d. Semua (atap, lantai, dinding)

19. Bagian/ruang mana yang akan a. Kamar Tidur

direhab/diperbaiki? b. Ruang Tamu dan keluarga
c. Dapur dan kamar mandi
d. Semua (a, b, c)
20 Bahan material apa yang a. Semen
 dibutuhkan untuk b. Pasir
merehab/memperbaiki rumah c. Batu bata
Bapak/Ibu? d. Seng
e. Lainnya : …………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

21. Bagaimana cara a. Sudah ada tabungan beberapa material

memperoleh/mendapatkan bahan b. Diambil dari alam
material? c. Mendapatkan dari saudara/tetangga
d. Beli dari toko
e. Lainnya : ……………………………………

22. Jika bantuan tidak cukup, dari a. Tabungan material yang sudah ada
mana Bapak/Ibu memperoleh b. Mencari dari alam
kekurangannya? c. Meminta bantuan ke saudara/tetangga
d. Tidak tahu

23. Jika mendapatkan bantuan, a. Bergotong royong dengan tetangga dan

siapakah yang akan mengerjakan saudara
proses rehab rumah Bapak/Ibu b. Bekerja sendiri
(mengingat tidak ada dana untuk c. Mempekerjakan tukang
ongkos tukang)? d. Lainnya : ……..……………………………….

C. CATATAN PETUGAS:

a. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

b. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

c. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.………………………….., ………………………….. 2021

Responden Petugas

(………………………………….…………) (……………………………………………)
NIP.