FORMULIR PENILAIAN RUMAH

NAMA KK / NIK ALAMAT KK

1....................................................................................
2....................................................................................
3....................................................................................
4....................................................................................
5....................................................................................
6....................................................................................
7....................................................................................
8....................................................................................
9....................................................................................
10.................................................................................
1................................................................................................................ DESA : ...............
2................................................................................................................
3................................................................................................................. KECAMATAN : ...............
4.................................................................................................................
5................................................................................................................. KABUPATEN : ...............
6.................................................................................................................
7................................................................................................................. PROPINSI : ...............
8..................................................................................................................
9................................................................................................................. NAMA PETUGAS : ...............
10................................................................................................................ TANGGAL : ...............

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I .KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang
b. Semi permanen / setengah tembok 2
/ pasangan bata atau batu yang tidak
diplester / papan yang tidak kedap air
c. Permanen (Tembok/pasangan batu 3
bata yang diplester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan 1
tanah / plesteran yang retak dan berdebu
c.Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
Tidur b. Ada 1
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari 1
luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas 2
Lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
dari luas lantai dapur
c.Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari 2
luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan atau
ada peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan
normal
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
(SGL/SPT/PP/KU/ memenuhi syarat kesehatan
PAH) c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
KU/ PAH) syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat kesehatan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
kotoran) disalurkan ke sungai / kolam
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2

disalurkan ke sungai atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
Pembuangan Air teratur di halaman
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air air < 10
m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air > 10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut

4 Sarana a. Tidak ada 0

Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada 1
sampah tutup
/Tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
Sampah d. Ada, kedap air dan bertutup 3

III PERILAKU PENGHUNI 44

1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
Jendela b. Kadang-kadang 1
Kamar Tidur c. Setiap hari dibuka 2

2 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0

jendela b. Kadang-kadang 1
Ruang Keluarga c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0

rumah dan b. Kadang-kadang 1
 KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO.KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
halaman c. Setiap hari 2

4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0

Bayi dan balita sembarangan
ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

KRITERIA

Keterangan :
Hasil Penilaian : NILAI X BOBOT
Kriteria :
1) Rumah Sehat : 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat : < 1068