FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT KK
1 1 DESA :
2 2 KECAMATAN :
3 3 KAB/KOTA :
4 4 PROV :
5 5 NAMA PETUGAS:
6 6 TANGGAL :
7 7
8 8
9 9
10 10

KOMPONEN RUMAH YG HASIL PENILAIAN

BOBOT
NO DI NILAI KRITERIA NILAI (NO.KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit - langit a. Tidak ada 0
b. Ada Kotor, sulit di bersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. ada , bersih dan tdk rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. bukan tembok (terbuat dari kayu 1
ilalang/ bambu )
b. Semi Permanen / setengah tembok 2
atau pasangan bata atau batu yg
tdk di plester/ papan yg tdk kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3
yg di plester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/ayaman/ plester retak/kayu 1
c. Diplester/ ubin/kramik/ papan (rumah 2
Panggung)
4 Jendela Kamar tidur a. tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela Ruangan Keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. ada , luas ventilasi permanen < 10% 1
dari luar lantai
c. ada luas ventilasi permanen > 10 % 2
dari luas lantai
7 Lubang asab dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur< 10% 1
dari luar lantai 2
c. ada luas ventilasi permanen > 10 % 3
dari luas lantai (asab keluar dgn sempurna)
8 Pencahayaan a. Tidak Terang/ Tdk bisa utk membaca 0
b. kurang terang , tdk bsa digunakan utk 1
membaca dgn normal
c. terang dan tdk silau sehingga dpt 2
dipergunakan utk membaca dgn normal
II SARANA SANITASI 25
1 sarana Air Bersih (SGL/SPT/ a. tdk ada 0
PP/KU/PAH) b. ada , bukan milik sendiri dan tdk mem 1
nuhi syarat kesehatan
c. ada, milik sendiri tdk memenuhi syarat 2
kesehtan
d, ada , milik sendiri memenuhi syarat 3
Kesehtan
e. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehtan
2 Jamban (Sarana pembuang a. Tidak ada 0
an kotoran b. ada, bukan leher angsa, tdk ada tutup, 1
disalurkan ke sungai / kolam
c. ada , bukan leher anggasa ada tutup , 2
di slurkan ke sungai /kolam
d. ada, bukan leher angsa ada tutup 3
septic tank
e. ada leher angsa dan septick tank 4
3 Sarana Pembuangan Air a. tidak ada, sehingga tergenang tdk 0
Limbah tdk teratur di halaman rumah
b. ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air(jarak dgn sumber air <10 m)
c. ada, di alirkan ke selokan terbuka 2
 d. ada, diserapkan dan tdk mencemari 3
sumber air ( jarak dgn sumber air > 10 m
e. ada di alirkan keselokan tertutup 4
(SALURAN KOTA) utk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan sampah a. tdk ada 0
( tempat sampah) b. ada tp tdk kedap air dan tdk di tutup 1
c. ada, kedap air dan tdk ada tutup 2
d. ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela kamar a. tdk pernah terbuka 0
tidur b. Kadang - Kadang 1
c. setiap hari terbuka 2
2 Membuka Jendela Ruang a. Tidak Pernah Di buka 0
keluarga b. Kadang - Kadang 1
c. setiap hari terbuka 2
3 Membersihan rumah dan a. Tidak Pernah Di buka 0
halaman b. Kadang - Kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi / balita a. di buang di sungai / kebun / jalan 1
ke jamban sembarangan
b. Kadang - Kadang jamban 2
c. setiap hari di buang di jamban 3
5 Membuang sampah pada a. di buang di sungai / kebun / jalan 0
tempat sampah sembarangan
b. kadang - kadang di buang di tempat 1
sampah
c. setiap hari di buang di tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

Ket.
MS (Memenuhi Syarat ) ≥ 1068 (Lebih besar dari 1068)
TMS (Tidak Memenuhi Syarat ) ≤ 1068

Cara Menghitung Hasil Penilaian = NILAI X BOBOT

Berilah Tanda (√) Silang pada jawabannya

UMUM/KOMUNAL
Milik Sendiri
Numpang/ Sering
LEHER ANGSA
JAMBAN KELUARGA Milik Sendiri
Numpang/ Sering
CEMPLUNG/GANTUNG
Milik Sendiri
Numpang/ Sering

Sumur Gali
Milik Sendiri
Numpang/Sering
Sumur Gali pompa tangan
Milik Sendiri
Numpang/Sering
Sumur Bor
Milik Sendiri
Numpang/Sering
SUMBER AIR MINUM PDAM
Milik Sendiri
Numpang/Sering
Mata Air
Milik Sendiri
Numpang/Sering
Penampungan Air Hujan
Milik Sendiri
Numpang/Sering