FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

KODE RUMAH JUMLAH ALM

KODE KETERANGAN
NO NAMA KK : NAMA PENDERITA TANGGAL RT/
AAA BB CCC D EE KK JIWA RW
PENYAKIT KODE RUMAH
1 01 Diare 06 TB Paru
2 02 Cacing 07 Kulit/Gatal
3 03 ISPA 08 Keracunan
makanan
4 04 Malaria
5 05 DBD 09 Keluhan kerja
Keterangan Kode Rumah AAA = KODE PUSK BB = KODE DESA CCC = KELOMPOK RUMAH D = NOMOR KELOMPOK EE = NOMOR PENYAKIT
KOMPONEN RUMAH HASIL PENILAIAN ( NO. KK )
NO. KRITERIA NILAI
1 2 3 4 5
YG DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
a. Tidak ada 0
1. langit-langit b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1.5
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2.5
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1.5
b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau
2. Dinding batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air 2
c. Permanen (tembok /pasangan batu bata yang diplester)
papan kedap air 4
a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran
3. Lantai 1.5
yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2.5
a. Tidak ada 0
4. Jendela kamar tidur b. Ada 1.5
a. Tidak ada 0
5. Jendela ruang keluarga b. Ada 1.5
a. Tidak ada 0
6. Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1.5
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 3
a. Tidak ada 0
b. Ada lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 2
7. Lubang asap dapur c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau ada exshaust fan ada
peralatan lain yang sejenis 2.5
a.
Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca. 0

8. Pencahayaan b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca

dengan normal 1.5
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat depergunakan
untuk membaca dengan normal 2.5
II. SARANA SANITASI
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
Sarana Air Bersih kesehatan. 0.5
1. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 1
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 2
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 3
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup disalurkan ke
sungai/kolam 0.5
Jamban (Sarana
2. c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
pembuangan kotoran) 1
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 2
e. Ada, leher angsa, septic tank 3
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
rumah 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
Sarana pembuangan
3. dengan sumber air < 10 m) 0.5
air limbah (SPAL)
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 1
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut 0.5
a. Tidak ada 0
Sarana pembuangan Ada tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 0.5
b.
4. sampah (tempat Ada kedap air dan tidak tertutup 1
sampah) c.
d. Ada kedap air dan bertutup 2
III. PERILAKU
PENGHUNI a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b. Kadang-kadang 2
1.
kamar c. Setiap hari dibuka 4
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b. Kadang-kadang 2
2.
ruang keluarga c. setiap hari dibuka 4
a. Tidak pernah 0
Membersihkan rumah b. Kadang-kadang 2
3.
& halaman c. setiap hari 4
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan 0
Membuang tinja bayi b. Kadang-kadang ke jamban 2
4.
dan balita ke jamban c. setiap hari dibuang ke jamban 4
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarang 0
Membuang sampah b. Kadang-kadang dibuang ketempat sampah 2
5.
pada tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 4
TOTAL HASIL PENILAIAN
KRITERIA (Jml Nilai 40- 49 = Rumah Sehat; Jml Nilai <40 = Rumah Tidak Sehat)
IV KOMPONEN TAMBAHAN
Bangunan rumah bebas a. Tidak -
A b. Ya v
jentik
a. Tidak ada -
Rumah dilengkapi v
B b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
dengan Sarana CTPS vv
c. Ada, memenuhi syarat kes (ada sabun & air mengalir)
a. Tidak ada -
C Kandang Ternak b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan v
c. Ada, memenuhi syarat Kesehatan vv
 TOTAL HASIL PENILAIAN
KRITERIA (Jml Nilai 40- 49 = Rumah Sehat; Jml Nilai <40 = Rumah Tidak Sehat)
IV KOMPONEN TAMBAHAN
Bangunan rumah bebas a. Tidak -
A b. Ya v
jentik
a. Tidak ada -
Rumah dilengkapi v
B b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
dengan Sarana CTPS vv
c. Ada, memenuhi syarat kes (ada sabun & air mengalir)
a. Tida ada -
C Kandang Ternak b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan v
c. Ada, memenuhi syarat Kesehatan vv
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
KODE RUMAH JUMLAH ALAM
LUAS AT KETERANGAN
NO NAMA KK : NAMA PENDERITA TANGGAL KODE PENYAKIT
AAA BB CCC D EE KK JIWA RUMAH RW KODE RUMAH
1 01 Diare
2 02 Cacing AAA = Pusk
3 03 ISPA BB = Desa
4 04 Malaria CCC = kelompok
5 05 DBD rumah
= nomor
6 06 TB Paru D
7 07 Kulit/Gatal kelompok
8 08 Keracunan EE = Nomor
makanan
9 penyakit
10 09 Keluhan kerja
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
NO. KRITERIA NILAI BOBOT ( NO. KK )
YG DINILAI
1 2 3 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0 0 0 0.00 0
1. langit-langit b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1 31 6.667 1.33 1.5
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62 13.33 2.67 2.5 2.5
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1 31 6.667 1.33 1.5
b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau 2
2. Dinding batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air 62 13.33 2.67 2
c. Permanen (tembok /pasangan batu bata yang diplester) 3
papan kedap air 93 93 20 4.00 4 4
a. Tanah 0 0 0 0.00 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
3. Lantai 31 6.667 1.33 1.5
yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2 62 62 13.33 2.67 2.5 2.5
a. Tidak ada 0 0 0 0.00 0
4. Jendela kamar tidur
b. Ada 1 31 31 6.667 1.33 1.5 1.5
a. Tidak ada 0 0 0 0.00 0
5. Jendela ruang keluarga
b. Ada 1 31 31 6.667 1.33 1.5 1.5
a. Tidak ada 0 0 0 0.00 0
6. Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1 31 6.667 1.33 1.5
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2 62 62 13.33 2.67 2.5 3
a. Tidak ada 0 0 0 0.00 0
b. Ada lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1 31 6.667 1.33 2
7. Lubang asap dapur c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau ada exshaust fan ada 2
peralatan lain yang sejenis 62 62 13.33 2.67 2.5 2.5
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca.
0
0 0 0.00 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
8. Pencahayaan 1
dengan normal 31 6.667 1.33 1.5
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat depergunakan
2
untuk membaca dengan normal 62 62 13.33 2.67 2.5 2.5
II. SARANA SANITASI 25 465 30.67 31.00 -0.33
a. Tidak ada 0 0 0 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
1
Sarana Air Bersih kesehatan. 25 3.067 0.613 0.5
1.
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2 50 6.135 1.227 1
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3 75 9.202 1.84 2
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 4 100 100 12.27 2.454 2.5 3
a. Tidak ada 0 0 0 0 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup disalurkan ke
1
sungai/kolam 25 3.067 0.613 0.5
Jamban (Sarana
2. c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
pembuangan kotoran) 2
disalurkan ke sungai/kolam 50 6.135 1.227 1
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3 75 9.202 1.84 2
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 100 100 12.27 2.454 2.5 3
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
rumah 0 0 0 0 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
Sarana pembuangan
3. dengan sumber air < 10 m) 1 25 3.067 0.613 0.5
air limbah (SPAL)
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 50 6.135 1.227 1
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut 3 75 75 9.202 1.84 2 2
a. Tidak ada 0 0 0 0 0
Sarana pembuangan
b. Ada tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1 25 3.067 0.613 0.5
4. sampah (tempat
sampah) c. Ada kedap air dan tidak tertutup 2 50 6.135 1.227 1
d. Ada kedap air dan bertutup 3 75 75 9.202 1.84 2 2
III. PERILAKU 44 815 19.63 19 0.632
PENGHUNI a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0
Membuka jendela b. Kadang-kadang 1 44 10 2 2
1.
kamar
c. Setiap hari dibuka 2 88 88 20 4 4 4
a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0
Membuka jendela b. Kadang-kadang 1 44 10 2 2
2.
ruang keluarga
c. setiap hari dibuka 2 88 88 20 4 4 4
a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0 0
Membersihkan rumah b. Kadang-kadang 1 44 10 2 2
3.
& halaman
c. setiap hari 2 88 88 20 4 4 4
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan 0 0 0 0 0
Membuang tinja bayi b. Kadang-kadang ke jamban 1 44 10 2 2
4.
dan balita ke jamban
c. setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88 20 4 4 4
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarang 0 0 0 0 0
Membuang sampah b. Kadang-kadang dibuang ketempat sampah 1 44 10 2 2
5.
pada tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 88 88 20 4 4 4
TOTAL HASIL PENILAIAN 440 30 0.299 50
KETERANGAN JUMLAH PENILAIAN :
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI x bobot 1068 - 1200 = RUMAH SEHAT 41-49
< 1068 = RUMAH TIDAK SEHAT <
40
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
JUMLAH ALAMAT
NO NAMA KK :
KK JIWA RT / RW

1
2
3
4
5

KOMPONEN RUMAH HASIL PENILAIAN ( NO. KK )

NO. KRITERIA 1 2 3 4 5
YG DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
a. Tidak ada
1. langit-langit b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau batu
2. Dinding yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok /pasangan batu bata yang diplester) papan
kedap air
a. Tanah
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang
3. Lantai
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)
a. Tidak ada
4. Jendela kamar tidur b. Ada
a. Tidak ada
5. Jendela ruang keluarga b. Ada
a. Tidak ada
6. Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada
b. Ada lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
7. Lubang asap dapur c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada exshaust fan ada peralatan lain yang
sejenis
a.
Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca.

8. Pencahayaan b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan

normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat depergunakan untuk
membaca dengan normal
II. SARANA SANITASI
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan.
Sarana Air Bersih
1. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup disalurkan ke
sungai/kolam
Jamban (Sarana
2. c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke
pembuangan kotoran)
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
 a.
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan
Sarana pembuangan
3. sumber air < 10 m)
air limbah (SPAL)
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah
lebih lanjut
a. Tidak ada
Sarana pembuangan Ada tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
b.
4. sampah (tempat
c. Ada kedap air dan tidak tertutup
sampah)
d. Ada kedap air dan bertutup
III. PERILAKU
PENGHUNI a. Tidak pernah dibuka
Membuka jendela b. Kadang-kadang
1.
kamar c. Setiap hari dibuka
a. Tidak pernah dibuka
Membuka jendela b. Kadang-kadang
2.
ruang keluarga c. setiap hari dibuka
a. Tidak pernah dibuka
Membersihkan rumah b. Kadang-kadang
3.
& halaman c. setiap hari
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarangan
Membuang tinja bayi b. Kadang-kadang ke jamban
4.
dan balita ke jamban c. setiap hari dibuang ke jamban
a. Di buang ke sungai / kebun / kolam / sembarang
Membuang sampah b. Kadang-kadang dibuang ketempat sampah
5.
pada tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
KRITERIA (Jml Nilai 40- 49 = Rumah Sehat; Jml Nilai <40 = Rumah Tidak Sehat)
IV KOMPONEN TAMBAHAN
Bangunan rumah bebas a. Tidak
A b. Ya
jentik
a. Tidak ada
Rumah dilengkapi
B b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
dengan Sarana CTPS
c. Ada, memenuhi syarat kes (ada sabun & air mengalir)
a. Tidak ada
C Kandang Ternak b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, memenuhi syarat Kesehatan
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

DESA :
RT / RW :

KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI

SARANA
JUMLAH SARANA MEMBERSIHKAN
JENDELA KAMAR JENDELA RUANG PEMBUANG
LANGIT - LANGIT DINDING LANTAI PENCAHAYAAN SARANA AIR BERSIH JAMBAN PEMBUANGAN RUMAH DAN
TIDUR KELUARGA AN AIR
SAMPAH HALAMAN
LIMBAH

NO NAMA KK ADA
TAPI ADA
SUMU KEDAP ADA
DENG KEDAP TIDAK KEDAP
JARAN DIBUK JARAN KURA R GALI TIDAK TANPA AIR KEDAP KADAN
ADA, ADA, BUKAN SEMI UBIN / TIDAK TIDAK TIDAK AN AIR KEDAP AIR TIDAK
TIDAK PERM G A G DIBUK NG TERAN SUMU DENG SUMU ADA / SEPTI DAN AIR G-
KK JIWA ADA
KOTO BERSI TEMB PERM
ANEN
TANAH KRAMI DIBUK
DIBUK SETIA
DIBUK
DIBUK A
TERAN
TERAN G R GALI AN R BOR
PDAM
NUMP C
SEPTI DAN
TIDAK
AIR DAN
DAN PERNA KADAN
R H OK ANEN K A A G C TERTU DAN TIDAK H
A P HARI A G POMP ANG TANK TERTU TERTU G
TANK TUP TIDAK TERTU
A TUP TUP
ADA TUP
TUTUP

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20
 PERILAKU

RSIHKAN MEMBUANG TINJA MEMBUANG

H DAN BAYI / BALITA KE SAMPAH DI
MAN JAMBAN TEMPAT SAMPAH

KADAN
G- SETIA
DIBUA KADAN SETIA DIBUA KADAN P HARI
NG KE G- P HARI NG KE G DIBUA
SETIA SUNG KADAN DIBUA SUNG DIBUA NG
P HARI AI / G KE NG KE AI / NG KE KETEM
SEMBA JAMBA JAMBA SEMBA TEMPA PAT
RANG N N RANG T SAMPA
SAMPA H
H