BERITA ACARA

PENGEMBALIAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK

No.

Pada hari Kamis, 08 November 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Sri Indrawati, S.ST.MM
NIP : 19750620 200701 2 015
Jabatan : Kepala Puskesmas Dukuhturi
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Totok Sugiarto, S.Si

NIP : 19700605 200501 1 021
Jabatan : Plt Kepala Intalasi Farmasi Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini kami kembalikan Satu item obat yang sudah ditarik dari peredaran , di antaranya
adalah sebagai berikut :

No Nama Obat NIE Exp Date Jumlah Keterangan

1. Samcovit POM OCT 2023 439 botol

SD18165309
1

Dukuhturi, 08 November 2022

Plt Kepala Instansi Farmasi Kepala Puskesmas Dukuhturi

Totok Sugiarto, S.Si Sri Indrawati, S.SI.MM

NIP. 19700605 200501 1 021 NIP. 19750620 200701 2 015
 Daftar Lampiran Obat Kadaluwarsa

Dengan ini kami kembalikan lima item obat yang sudah kadaluwarsa, di antaranya adalah
sebagai berikut :

No Nama Obat No.Batch Exp Date Jumlah Keterangan

1. Cotrimoxazole Syrup A 81291 Juni 2020 500 botol

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dukuhturi Petugas Obat

drg.Titiek Lusiyanti Nasipah,S.Si.,Apt

NIP. 19610622 198901 2 001 NIP. 19740610 200501 006

Tembusan disampaikan :
1.Yth Ka Dinas Kesehatan Kab.Tegal
2. Arsip
Lampiran :

Nomor : / / / 2018

Obat dan Alkes Kadaluwarsa

Daftar Obat dan Alkes Kadaluwarsa / Rusak

No Nama Obat No.Batch Exp Date Jumlah Satuan

1. Oralit 200 1309087 10.2017 100 Kantong

2. Pularex 12504 12.2017 50 Tablet
3. Isosorbid Dinitrat 5 mg 1306024 09.2017 70 Tablet
4. Calcii Gluconas 100 mg / ml 13J0205 10.2017 45 Ampul
5. GC Fuji IX 004102 10.2017 1 Botol

Kepala UPTD Puskesmas Dukuhturi

Kabupaten Tegal

drg.Titiek Lusiyanti
No. : Dukuhturi, 5 Mei 2018
Lamp : Kepada Yth
Perihal : Pengembalian obat ED Kepala Gudang Farmasi
Kab.Tegal

Di Slawi
Dengan ini kami kembalikan lima item obat yang sudah kadaluwarsa, di antaranya adalah
sebagai berikut :
No Nama Obat No.Batch Exp Date Jumlah Satuan
1. Oralit 200 1309087 10.2017 100 Kantong
2. Pularex 12504 12.2017 50 Tablet
3. Isosorbid Dinitrat 5 mg 1306024 09.2017 70 Tablet
4. Calcii Gluconas 100 mg / ml 13J0205 10.2017 45 Ampul
5. GC Fuji IX 004102 10.2017 1 Botol

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dukuhturi Petugas Obat

drg.Titiek Lusiyanti Nasipah,S.Si.,Apt

NIP. 19610622 198901 2 001 NIP. 19740610 200501 006

Petugas Gudang Farmasi Kab.Tegal

Agus Susnanto
NIP.19801216 200312 1 002
Tembusan disampaikan :
1.Yth Ka Dinas Kesehatan Kab.Tegal
2. Arsip