PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS
KECAMATAN MESUJI TIMUR
Jl. Lintas Raya Brabasan Kec. Tanjung Raya KP. 34699

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Senin , tanggal 22 bulan November tahun 2010, Saya :
Nama : Eka Purwanti, A.Md.F
Nip. : 19840108 201001 2 014
Alamat : Brabasan RK 3, Kec. Tanjung Raya, Kab. Mesuji
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Brabasan
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : dr. Hotmaida Verawati S.
Nip. : 19730505 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
2. Nama : dr Andi Zulkarna
Nip. : 19830815 201001 2 024
Jabatan : Dokter Puskesmas Brabsan
Berdasarkan :
1. UU RI NO 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. UU RI NO 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
Adapun perincian obat-obat tersebut adalah Sebagai berikut :

PABRIK
NO NAMA OBAT NO REG. JUMLAH KET.
/PENYALUR
1 Amitriptyline HCL tab. 25 mg GKL 8920905817A1 PT. Indofarma 300 ED 06 2010
2 Aminophyline tab. 200 mg GTL 9514103510 A1 PT. Marin Liza 700 ED 10 2010
Farmasi
3 Anti Hemoroid Supp. GKL 8912509953 A1 PT. Kima Farma 10 ED 07 2010
4 Asetosal tab. 100 mg GBL 9219904517 B1 PT. Phapros 200 ED 08 2010
5 Asetosal tab. 500 mg GBL 9119904517 A1 PT. Phapros 100 ED 09 2009
6 Atropin Sulfat tab. 0,5 mg GKL 8920906210 A1 PT. Indofarma 3000 Rusak
7 Cendo Tropin tetes mata D 2020821-1 PT. Cendo 22 ED 10 2010
8 Chlorpromazine tab. 25 mg GKL 0119902017 A1 PT. Phapros 3000 ED 10 2010
9 Chlorpromazine tab. 100mg GKL 0119902017 B1 PT. Phapros 250 ED 10 2010
10 Chlorpromazine inj. 25mg/5ml GKL 8919902043 A1 PT. Phapros 30 ED 10 2010
11 Diazepam tab. 5mg GPL 8919901910 B1 PT. Phapros 3000 ED 10 2010
12 Dysposable Srynge 2,5ml KL 0902100178 PT. Profi 500 ED 09 2010
13 Eugenol cairan D. 7812261 PT. Kimia Farma 16 ED 12 2009
14 Febrinex syr. DTL 7219908133 A1 PT. Phapros 2 ED 10 2009
15 Fitomenadion tab 10mg GKL 9419914816 A1 PT. Phapros 160 Rusak
16 Myomergin inj. D. 6016846 PT. Ethica 40 ED 09 2010
17 Nystatin 100.000 IU GKL 8919909318 A1 PT. Phapros 143 ED 10 2010
18 Pyrantel tab. 125mg GTL 8920902610 A1 PT. Indofarma 1558 ED 09 2010
19 Thiamin tab. 50mg GBL 0334003310 B1 PT Nova Pharin 3000 Rusak
20 Cutgut Chromic 2/0 KL 1603300026 PT. Talenta 6 Box ED 10 2010
Sukma Sejati
21 Chloramphenicol tts telinga 3% GKL 8912506048 A1 PT. Kimia Farma 10 ED 10 2010

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan
ditandatangani di Brabasan pada tanggal 22, bulan November tahun 2010.

Saksi :
1. Nama : Munizir (………………)
Nip : 19620314 198631 1 002
Jabatan : Kepala Administrasi Puskesmas Brabasan
2. Nama : Esti Wulandari, S.Farm.Apt (………………)
Nip. : 19830815 201001 2 024
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan dan Sosial
Yang memusnahkan

Eka Purwanti, A.Md.F

Tembusan : NIP. 19840801 201001 2 014
1. Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Mesuji
 2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Jl. Zainal Abidin Pagar Alam Brabasan, Tanjung Raya Kode Pos 34699

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT – OBATAN KADALUARSA

Nomor : / /III.02/VII/2011
Pada hari ini Senin , tanggal 11 bulan juli tahun 2011, Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Baginda : Kasie Obat dan NAPZA

2. Esti Wulandari : Staf
3. Diah Oktavianti : Staf
4. Sefti Albed Triyana : Staf
5. Dwi Septi Ningrum : Staf

Selaku Tim Pemeriksa Obat Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Tahun 2011, telah memeriksa dan
melakukan penarikan terhadap obat-obatan yang telah kadaluarsa yang telah diserahkan oleh :

Nama Puskesmas : Puskesmas Brabasan

Nama Pengelola Obat : Eka Purwanti, A.Md.F
NIP : 19840108 201001 2 014

Berdasarkan :
1. UU RI NO 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. UU RI NO 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen

Adapun perincian obat-obat tersebut adalah Sebagai berikut :

PABRIK Tgl
NO NAMA OBAT NO REG. JUMLAH
/PENYALUR Exp.
1 Aminophyline tab. 200 mg GKL 8920905710 A1 PT. Indofarma 800 09-2011
2 Dextran 70 lar. Infus 6% 36176 C PT. Otsuka Indonesia 9 7-10-2011
3 Fitomenadion Inj. 10mg/1ml GKL 8919908943 A1 PT. Phapros Tbk. 30 08-2011
4 Asetosal tab. 500 mg GBL 9119904517 A1 PT. Phapros Tbk. 100 08-2011
5 Allopurinol tab. 100mg GKL 8920905510 A1 PT. Indofarma 100 09-2011
6 Anti Hemoroid supp. GKL 8912509953 A1 PT. Kimia Farma 10 10-2011
7 Digoksin tab. 0,25mg GKL 8920908210 A1 PT. Indofarma 200 12-2010
8 Fitomenadion tab. 10mg GKL 9419914816 A1 PT. Phapros Tbk. 200 09-2011
9 Furosemide tab. 40mg GKL 8920904910 A1 PT. Indofarma 300 09-2010
10 Haloperidol tab 0,5mg GKL 8920905210 A1 PT. Indofarma 500 03-2011
11 Karbamazepin tab. 200mg GKL 8920906410 A2 PT. Indofarma 300 09-2011
12 Klorokuin tab. 150mg GKL 8920906610 A1 PT. Indofarma 2000 06-2011
13 KlorpromazinHCLinj5mg/2ml GKL 8919902043 A! PT. Phapros Tbk. 30 09-2011
14 Klorpromazin Tab. 25mg GKL 0119902017 A1 PT. Phapros Tbk. 1000 08-2011
15 Mebendazol syr. GTL 9620919337 A1 PT. Indofarma 4 09-2011
16 Methylprednisolon tab. 4mg GKL 0419925704 A1 PT. Phapros Tbk. 40 04-2011
17 Myomergni inj. D.6016846 PT. Ethica 60 08-2011
18 Nistatin 500.000 IU GKL 8919909416 A1 PT. Phapros Tbk. 170 08-2011
19 Nistatin 100.000 IU GKL 8919909318 A1 PT. Phapros Tbk. 142 10-2011
20 Oksitetrasiklin salp mata 1% GKL 9932301431 A1 PT. Kimia Farma 17 09-2011
21 Serum ABU inj. 5ml GKL 8502903743 A1 PT. Biofarma 4 06-2011
22 Tetrasiklin HCL kaps. 500mg GKL 9812405701 B1 PT. Kimia Farma 660 10-2011
23 Hidroklortiazid tab. 25mg D.2016760 PT. Kimia Farma 2000 03-2011

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Obat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

Drs. Anindito Widyantoro, MM.M.Kes.Apt

NIP. 19660111 199103 01006
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS BRABASAN
KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Jl. Mangga No. 04 Brabasan Kecamatan Tanjung Raya Kab. MESUJI

Nomor : / / PKM-BBN / VII / 2011 Brabasan , Juli 2011

Lampiran : 1 Lembar Kepada Yth,
Perihal : Surat Pemberitahuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Cq. Gudang Farmasi
di -
Brabasan

Sehubungan Surat Pemberitahuan dari Dinas Kesehatan Nomor. 800/751/II.02/VII/2011

tentang Pemeriksaan dan Penarikan Obat-obatan Kadaluarsa dan yang akan kadaluarsa,

maka dengan ini kami laporkan data-data obat yang kadaluarsa dan yang akan

kadaluarsa yang ada digudang farmasi Puskesmas Brabasan, dengan Berita Acara

terlampir.

Demikianlah dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pimpinan Puskesmas Brabasan

dr Hotmaida Verawati S.
NIP. 19730505 2002122001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS BRABASAN
KECAMATAN TANJUNG ARAYA
Jl. Mangga no 04 kamp Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699

BERITA ACARA PENGKARANTINAAN OBAT KADALUARSA

Nomor ; / / PKM-BBN / I / 2012

Pada hari ini Kamis , tanggal 26 bulan Januari tahun 2012, Saya :
Nama : Eka Purwanti, A.Md.F
Nip. : 19840108 201001 2 014
Alamat : Brabasan RK 3, Kec. Tanjung Raya, Kab. Mesuji
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Brabasan
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : dr. Hotmaida Verawati S.
Nip. : 19730505 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
2. Nama : Munizir
Nip. : 19620314 198603 1 002
Jabatan : Kepala Administrasi Puskesmas Brabasan
Berdasarkan :
1. UU RI NO 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. UU RI NO 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
Adapun perincian obat-obat tersebut adalah Sebagai berikut :

PABRIK
NO NAMA OBAT NO REG. JUMLAH Tgl Exp.
/PENYALUR
1 Aqua proinjeksi GKL 0406502943 A1 PT. Errita pharma 60 ED 04 2012
2 Atropin sulfat tab. 0,5 mg GKL 8920906210 A1 PT. Indofarma 1500 ED 12 2011
3 Difenhiramin HCL inj. GKL 8919905243 A1 PT. Phapros 90 ED 03 2012
4 Ekstrak belladona 10 mg GKL 8519904610 A1 PT. Phapros 1376 ED 02 2012
5 Kloramfenikol tetes telinga GKL 9106306948 A1 PT. Erela 344 ED 12 2011
6 Kuinin GTL 9712503017 A1 PT. Kimia farma 60 ED 03 2012
7 Oxibiotic inj. DKL 8102300543 A1 PT. Bernofarm 20 ED 02 2012
8 Pitogin inj. DKL 0006708843 A1 PT. Eticha 40 ED 02 2012
9 Reserpin tab. 0,1 mg GKL 8920903110 A1 PT. Indofarma 250 ED 12 2011
10 Thimin HCL inj. GKL 8919904943 A1 PT. Phapros 120 ED 02 2012
11 Terramycin inj. DKL 7219809043 A1 PT. Pfizer 90 ED 12 2011
Indonesia
12 Hydroclortiazid GKL 952090531 A1 PT. Indofarma 432 ED 12 2011
13 Reserpin 0,25 mg GKL 8920903110 B1 PT. Indofarma 255 ED 12 2011
14 Reserfin 0,1 mg GKL 8920903110 A1 PT. Indofarma 230 ED 09 2011

Demikian berita acara Pengkarantinaan Obat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi :
1. Nama : dr. Hotmaida Verawati S. (………………)

2. Nama : Munizir (………………)

Yang Melaporkan

Eka Purwanti, A.Md.F

NIP. 19840801 201001 2 014

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Mesuji
2. Arsip