BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Minggu tanggal dua puluh bulan Maret tahun dua ribu sebelas, mengacu pada berita
acara pemusnahan resep di Apotek (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor :
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotek), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : Imam Muftadi, S.Far., Apt.

No.S.I.K : 503/2179/Apt/VIII.09/Dinkes
No.S.I.A : 503/462/SIA-P-APA/III.09/Dinkes
Nama Apotek : Matahari
Alamat Apotek : Jl. S. Parman No.88 RT.24 Banjarmasin

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Ansyari
Jabatan : Asisten Apoteker Apotek Matahari
No.S.I.K : 503/519/AA/IV.10/Dinkes
2. Nama : H. Khairil Fuad
Jabatan : Kasie. Perijinan dan Kefarmasian Dinkes Kota Banjarmasin
NIP : 19600112 198103 1 005

Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 05 Pebruari 2004 sampai dengan tanggal 31 Desember 2007, Seberat 113 kg.
Resep Narkotik 3.744 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Banjarmasin
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
4. Satu sebagai arsip Apotek

Banjarmasin, 20 Maret 2011

Saksi – saksi : Yang membuat berita acara,

1. ( Ansyari ) ( Imam Muftadi, S.Far., Apt. )

No. S.I.K : 503/519/AA/IV.10/Dinkes No. S.I.K : 503/2179/Apt/VIII.09/Dinkes

2. ( H. Khairil Fuad )
NIP : 19600112 198103 1 005