BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Senin, tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu enam belas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Serli Wibianti, S.Farm., Apt

Nomor SIPA : 440/053.V.14/SIPA/Dinkes
Nama Apotek : Apotek Generik Laswi
Alamat Apotek : Jalan Adipati Kertamanah, RT 05, RW 16, Desa Wargamekar, Kecamatan
Baleendah, Kabupaten Bandung
Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Micky Febriant S

NIP : 121866P
Jabatan : Legal PT Perintis Pelayanan Paripurna
2. Nama : Aneu Diana
NIP : 121890P
Jabatan : Asisten Apoteker
3. Nama : Nita Sintawati
NIP : 121877P
Jabatan : Store Manager

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir dikarenakan Apotek mengalami
penutupan yang disebabkan oleh sudah tidak tercapainya target penghasilan selama 3 bulan ke belakang.
Tempat dilakukan pemusnahan : Jalan Adipati Kertamanah, RT 05, RW 16, Desa Wargamekar, Kecamatan
Baleendah, Kabupaten Bandung.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Provinsi Jawa barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa barat
4. Arsip di Apotek

Saksi- saksi :
1. Micky Febriant S Bandung, 2 Mei 2016
Yang membuat Berita Acara
…………………….
NIP 121866P
2. Aneu Diana
Serli Wibianti, S.Farm., Apt
……………………. No. SIPA : 440/053.V.14/SIPA/Dinkes
NIP 121890P
3. Nita Sintawati

…………………….
NIP 121877P
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Saksi- saksi :
1. Micky Febriant S Bandung, 2 Mei 2016
Yang membuat Berita Acara
…………………….
NIP 121866P
2. Aneu Diana
Serli Wibianti, S.Farm., Apt
……………………. No. SIPA : 440/053.V.14/SIPA/Dinkes
NIP 121890P
3. Nita Sintawati

…………………….
NIP 121877P