Format Surat Pesanan

A. Surat Pesanan Reguler (Lembar 1)

APOTEK RIMBA JAYA

Jl. Citere Gapensi, Pangalengan
Telp : (022) ……………………

Apoteker : Serli Wibianti, S.Farm.,Apt

SIA : …………………………………..
SIPA : …………………………………

SURAT PESANAN Kepada Yth.

No. _______________
_______________
_______________

Bandung,………………
Apoteker Pengelola

(Serli Wibianti, S.Farm.,Apt)

SIPA : ……………………..
 B. Surat Pesanan Reguler (Lembar 2)

APOTEK RIMBA JAYA

Jl. Citere Gapensi, Pangalengan
Telp : (022) ……………………

Apoteker : Serli Wibianti, S.Farm.,Apt

SIA : …………………………………..
SIPA : …………………………………

SURAT PESANAN Kepada Yth.

No. _______________
_______________
_______________

Bandung,………………
Apoteker Pengelola

(Serli Wibianti, S.Farm.,Apt)

SIPA : ……………………..
 C. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 1)

Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga

………………......,………20………..
Pemesan,

(……………………………………...)
No. S.I.K.
 D. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 2)

Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga

………………......,………20………..
Pemesan,

(……………………………………...)
No. S.I.K.
 E. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 3)

Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga

………………......,………20………..
Pemesan,

(……………………………………...)
No. S.I.K.
 F. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 4)

Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga

………………......,………20………..
Pemesan,

(……………………………………...)
No. S.I.K.
 F. Surat Pesanan Psikotropika

Nomor : Formulir :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat & No. Telp :
Jenis Psikotropika sebagai berikut :

Jenis keperluan pedagang besar farmasi / apotik/ rumah sakit / sarana penyimpanan sediaan farmasi
Pemerintah / lembaga penelitian pendidikan *)
Nama :
Alamat :

………………......,………20………..
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Penanggung Jawab,

(……………………………………...)
No. S.I.K.
 G. Surat Pesanan Prekursor

Nomor : Formulir :

SURAT PESANAN PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat & No. Telp :
Jenis Prekursor sebagai berikut :

Jenis keperluan pedagang besar farmasi / apotik/ rumah sakit / sarana penyimpanan sediaan farmasi
Pemerintah / lembaga penelitian pendidikan *)
Nama :
Alamat :

………………......,………20………..
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Penanggung Jawab,

(……………………………………...)
No. S.I.K.