Format Surat Pesanan
A. Surat Pesanan Reguler (Lembar 1)
APOTEK RIMBA JAYA
Jl. Citere Gapensi, Pangalengan
Telp : (022) ……………………
Apoteker : Serli Wibianti, S.Farm.,Apt
SIA : …………………………………..
SIPA : …………………………………
SURAT PESANAN Kepada Yth.
No. _______________
_______________
_______________
Bandung,………………
Apoteker Pengelola
(Serli Wibianti, S.Farm.,Apt)
SIPA : ……………………..
B. Surat Pesanan Reguler (Lembar 2)
APOTEK RIMBA JAYA
Jl. Citere Gapensi, Pangalengan
Telp : (022) ……………………
Apoteker : Serli Wibianti, S.Farm.,Apt
SIA : …………………………………..
SIPA : …………………………………
SURAT PESANAN Kepada Yth.
No. _______________
_______________
_______________
Bandung,………………
Apoteker Pengelola
(Serli Wibianti, S.Farm.,Apt)
SIPA : ……………………..
C. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 1)
Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan
apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga
………………......,………20………..
Pemesan,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
D. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 2)
Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan
apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga
………………......,………20………..
Pemesan,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
E. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 3)
Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan
apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga
………………......,………20………..
Pemesan,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
F. Surat Pesanan Narkotika (Lembar 4)
Rayon : Model N9
No. SP : Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan
apotik …………………………………………………………………………..……………
lembaga
………………......,………20………..
Pemesan,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
F. Surat Pesanan Psikotropika
Nomor : Formulir :
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat & No. Telp :
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
Jenis keperluan pedagang besar farmasi / apotik/ rumah sakit / sarana penyimpanan sediaan farmasi
Pemerintah / lembaga penelitian pendidikan *)
Nama :
Alamat :
………………......,………20………..
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Penanggung Jawab,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
G. Surat Pesanan Prekursor
Nomor : Formulir :
SURAT PESANAN PREKURSOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat & No. Telp :
Jenis Prekursor sebagai berikut :
Jenis keperluan pedagang besar farmasi / apotik/ rumah sakit / sarana penyimpanan sediaan farmasi
Pemerintah / lembaga penelitian pendidikan *)
Nama :
Alamat :
………………......,………20………..
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Penanggung Jawab,
(……………………………………...)
No. S.I.K.
