SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah

sediaan Sediaan

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi
Klinik)*
Alamat Sarana : ...........

Jember, .....................................
Pemesan

( )
No.SIPA

*) coret yang tidak perlu

Catt:
 Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
 Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk Kekuatan Jumlah

sediaan Sediaan

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi
Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana : ...........

Jember, ............................................
Pemesan

(........................................................
No. SIPA

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangka
 SURAT PESANAN OBAT
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Obat yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan Isi Jumlah
sediaan Sediaan kemasan

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan

untuk : Nama Sarana: ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi
Farmasi Klinik/Puskesmas/Toko Obat)*
Alamat Sarana : ...........

Jember, .............................................
Pemesan

(........................................................)
No. SIPA

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Jabatan : ..........

Mengajukan pesanan Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan Isi Jumlah
. sediaan Sediaan kemasan

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan

untuk :
Nama Sarana : ...........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi
Farmasi Klinik/Puskesmas/Toko Obat)*
Alamat Sarana : ...........

Jember, ......................................
Pemesan

(...................................................)
No. SIPA

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........
Jabatan : ........

Mengajukan pesanan kepada:

Nama Distributor : ........
Alamat : ........
Telp : ........

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk Kekuatan Isi Jumlah

. sediaan Sediaan kemasan

Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : ........
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi
Farmasi Klinik/Puskesmas/Toko Obat)*
Alamat Sarana : ........

Jember, ......................................
Pemesan

(...................................................)
No. SIPA

*) coret yang tidak perlu

Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rang
 SURAT PESANAN KEBUTUHAN OBAT
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........

Mengajukan pesanan Obat kepada :

Nama Apotek : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........

Jenis pemesanan Obat:

No Nama Sediaan Jumlah
Obat

Obat tersebut akan dipergunakan pada Bidan Praktik Mandiri atas nama
Bidan............ dengan alamat..................................

Jember, ......................................
Pemesan

(...................................................)
No. SIPB
 KARTU STOK OBAT
APOTIK PHARMACY CARE
Jl.Kalimantan X No.127 Jember

Nama Obat :
Bentuk sediaan :
Kekuatan obat :

Nomor Tujuan Sumber Nomor Jumlah

Tanggal Kadaluarsa Sisa stok Paraf
Dokumen penggunaan penerimaan Batch Persediaan Diterima Digunakan
 PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA
APOTIK PHARMACY CARE
Jl.Kalimantan X No.127 Jember

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Jumlah Saldo

Narkotika Awal Dari Jumlah Untuk Akhir

Jember, ......................................
Apoteker

(...................................................)
No. SIPA
 PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA
APOTIK PHARMACY CARE
Jl.Kalimantan X No.127 Jember

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Jumlah Saldo

Psikotropika Awal Dari Jumlah Untuk Akhir

Jember, ......................................
Apoteker

(...................................................)
No. SIPA
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan. .................................................. tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama Apoteker Pengelola : ……………………………………
Apotek
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20…….

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1

……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

……………………………………..
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1

……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.

……………………………………..
NIP
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun

..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………
Nama Apotek : ……………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat .............................. kg.

Resep Narkotik.................. lembar

Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

……………………………….20……..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

……………………………………… ………………………………………
NIP. NO.SIPA.
2

……………………………………..
NIP