196

Tugas 4. Mengisi Formulir DTSR

Mei Dwi Cahyani 192211101007

Resep 1
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining: Tanggal : 3 Januari 2020
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. H. Ahmad Nuri, √ Valid Invalid Meragukan
Sp.A √ Valid, clear Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Batu Gunung Permai E- √ Valid Invalid Meragukan
7/ RSD dr.Soebandi Jember √ Masih berlaku Kadaluwarsa
3. SIP Dokter : 440/66..DS/414/2016 √ Valid Invalid Meragukan
4. Td tgn/Paraf dokter : Tidak ada √ Valid √ Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ada Lolos Tolak
Keputusan Apoteker
Fakta
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
6. Nama Pasien : Najiha √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 2 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : (Barupindahkan
(tuliskan) ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-o bat yang diminta)
12. Nama Btk. Dosis
Nama Generik Sediaa Kekuatan Dosis Jumlah Terapi
dagang
n
Spiramycin Tablet 500 mg 175 mg sekali 5 tab 175 mg sekali minum(525 mg
minum (3x1 sehari)
sehari)

Lasal Tablet 4 mg 1 mg sekali 4 tab 1,05 – 2,1 mg sekali minum

minum (3x1 (3-4x sehari)
sehari)
Nalgestan Tablet Phenylprop 1/4 tab 4 tab PPA untuk anak dibawh 6
anolamine PPA : 3,7 thn sesuai petunjuk dokter,
HCl 15 mg, mg CTM 2 mg/hari dalam 2
Chlorphenir CTM : 0,5 dosis terbagi
amine mg
maleate 2 (sekali
mg minum)
Mucos Tablet 30 mg 1/6 tab /5 mg 2,5 tab 15-20 mg sehari terbagi
sekali menjadi 3 dosis
minum (3 x 1
sehari)
Ketricin Tablet 4 mg 3 mg sekali 11 tab 1,16 mg – 16 mg/ hari
minum (3x1
sehari)
Glucos Tablet q.s q.s q.s q.s

Sirplus syr Sirup - 1 1 q.s

Combantrin syr Sirup 125 125 mg 10 mL 2,5 mL-5mL

mg/5mL
 197

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat R1: 1-1-1 ; R2:1-1-1 ; R3:1-0-0,

15. Permintaan Cara penyiapan Obat

16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Puyer harus dihabiskan karena mengandung antibiotik
(spiramysin)
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Puyer diminum setiap 8

Tambahan jam dan harus diminum
sampai habis, hal ini
dikarenakan adanya
antibiotik (Spiramycin)
dalam sediaan puyer
 198

Resep 2
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
: 2 Tanggal : 13 Januari 2020
Nomor Kode
Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
Dari Dokter : Drg. Diyah krisnawati √ Valid Invalid Meragukan
Alamat dokter : Perum Taman Kampus A3 No 5 √ Valid, clear Invalid Meragukan
Jember √ Valid Invalid Meragukan
SIP Dokter : 440/01.DG/414/2016 √ Masih berlaku Kadaluwarsa
√ Valid Invalid Meragukan
Td tgn/Paraf dokter : ada √ Valid Invalid Meragukan
Tanggal penulisan : ada √ Lolos Tolak
Keputusan Apoteker Fakta
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
Nama Pasien : M. aria √ Valid Invalid Meragukan
Umur Pasien : 9 tahun √ Valid Invalid Meragukan
Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
Berat Badan (tuliskan) : - Valid √ Invalid Meragukan
Tinggi Badan (tuliskan)
: - Valid √ Invalid Meragukan

Alamat Jelas (tuliskan) : Kaliurang (Barupindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker
√ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Btk. Dosis
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
dagang Sediaan Terapi
Amoxan Dry 125 mg/5 3 x 15 60 mL 375
sirup mL mL mg/hari
Ibuprofen sirup 100 mg/5 2 x 15 100 mL 3-4x 400 mg
mL mL

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Peroral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat R1: 3dd1 C takar R : 2dd1C takar
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Amoxan harus dihabiskan karena mengandung antibiotik

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
 199

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan
Tambahan
 200

Intan Rahma Sakti /192211101029

Resep 1
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode : Resep/Skrining: 01 Tanggal : 01 Januari 2020
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter :Dr. H Ahmad Nuri √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Gunung Batu Permai E-7 √ Valid, clear Invalid Meragukan
Jember √ Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter :SIP.440/66.DS/414/2016 √ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : tidak ada Valid √ Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan :01 Januari 2020 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien :An. F √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 20 bulan √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki
√ OKE
9. Berat Badan : 11 kg √ Valid Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : Tawangmangu, (Barupindahkan
(tuliskan) Tegal Gede
Keputusan Apoteker ke PMR) √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-o bat yang diminta)
12. Nama dagang Btk. Dosis
Nama Generik Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Terapi
Iprox Ibuprofen Sirup - 5 ml (100 mg) 1 btl 3x5 ml/ hari

Spirasin Spiramicin Tablet 500 mg 600 mg/ hari 6 tab 550 mg/ hari

Lasal Salbutamol Tablet 2 mg 1mg/ hari 4 tab 1,1 mg/hari

Nalgestan Phenylpropanolamine Tablet 15 mg dan 2mg ¼ tab 4 tab 100 mg/hari,

HCl ,Chlorpheniramine 2 mg/hari
maleate
Mucos Tablet 30 mg 6mg/hari 3 tab 4,4-5,9
Ambroxol mg/hari
Ketricin Tablet 4 mg 4mg 15 tab 1,21-17,6
Triamcinolone mg/hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Per Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Sirup diminum 3 kali 5ml per hari, dan puyer 3 kali sehari.
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Racikan puyer
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Dalam puyer mengandung antibiotik Spiramicin harus
dihabiskan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
 201

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan
 202

Resep 2

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode : Resep/Skrining: 02 Tanggal : 10 Januari 2020
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter :- Valid √ Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : RS. Baladhika Husada √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid √ Invalid Meragukan
4. Td tgn/Paraf dokter :- Masih berlaku Kadaluwarsa
5. Tanggal penulisan :10 Januari 2020 Valid √ Invalid Meragukan
√ Valid Invalid Meragukan
√ Lolos Tolak
Keputusan Apoteker
Fakta
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
6. Nama Pasien : Tn Hari P √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 30 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki
√ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : -
(tuliskan √ Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas :
(tuliskan) ke PMR) (Barupindahkan
Keputusan Apoteker
√ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-o bat yang diminta)
12. Nama dagang Btk. Dosis
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
Sediaan Terapi
Cefixime Tablet 200 mg 400mg/hari 15tab 2x1/ hari
Ibuprofen Tablet 400 mg 600-1200 mg/ 20tab 3x1/ hari
hari
Gentamisin Salep 0,1 % - 1 tube 3-4 kali /hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Per Oral dan penggunaan topikal
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Sirup diminum 3 kali 5ml per hari, dan puyer 3 kali sehari.
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Ada antibiotik Cefixim harus dihabiskan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
 203

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan
 204

Fina Rahma Sona/ 192211101035

Resep 1
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining: Tanggal : 13 Desember 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Sofan S √ Valid Invalid Meragukan
√ Valid, clear Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : RS. BALADIKA HUSADA
√ Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 440/75..DU/414/2015
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ada √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny. k √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 18 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : (Barupindahkan
(tuliskan) ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-o bat yang diminta)
12. Nama Btk. Dosis
dagang Nama Generik Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Terapi
Paracetamol Tablet 500 mg 1500 mg/ 10 3x1
hari tablet/ hari
Ciprofloxacin Tablet 500 mg 1000 mg/ 20 2x1 tablet/
hari hari
Vitamin B Complex Tablet 100 mg 100 mg/ 20 1x1 tablet
hari sehari
Tablet 0,5 mg 1 mg/ hari 10 2x1
Dexamethasone tablet/hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat R1: 1-1-1 ; R2:1-0-1 ; R3:1-0-0,; R4:1-0-1

15. Permintaan Cara penyiapan Obat

16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Antibiotik harus dihabiskan (Ciprofloxacin)

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

24. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
25. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
26. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
27. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
28. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan
Resep 2
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining: Tanggal : 3 Januari 2020
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. √ Valid Invalid Meragukan
H.AN √ Valid, clear Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Gunung Batu Permai E- √ Valid Invalid Meragukan
7 √ Masih berlaku Kadaluwarsa
3. SIP Dokter : 440/66.DS/414/2016 Valid √ Invalid Meragukan
√ Valid Invalid Meragukan
4. Td tgn/Paraf dokter : Tidak ada Lolos Tolak
5. Tanggal penulisan : Tidak ada
Fakta
Keputusan Apoteker
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
6. Nama Pasien : An. G √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 10 bulan √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : (Barupindahkan ke PMR)
(tuliskan)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Btk. Dosis
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
dagang Sediaan Terapi
Spiramicin Tablet 500 mg 450 4,5 120
mg/hari mg/hari
Salbutamol Tablet 2 mg 2,7 7 450
mg/hari mg/hari
Nalgestan Tablet 3 180-390
mg/hari
Mucos Tablet 30 mg 40 3 45 mg/hari
mg/hari
Ketricin Tablet 4 mg 12 12 12 mg/hari
mg/hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat R1: 3dd1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Puyer mengandung antibiotik harus dihabiskan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan
Tambahan