1

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode : 01 Tanggal : 13-01-2020
Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1.Dari Dokter : dr. Bambang Agus Teja √ Valid Invalid Meragukan
Kusumah Sp. OT
1. 2. Alamat dokter : Tidak ada Valid, clear √ Invalid Meragukan
2. 3. SIP Dokter : Tidak ada Valid √ Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
3. 4. Td tgn/Paraf dokter : Tidak ada Valid √ Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 13-01-2020 √ Valid Invalid Meragukan

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Tn. Achmad Setiadi √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 57 th √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : JL.SUNAN GIRI 001/001 KARANGRAU, SOKARAJA............................................. (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
- Clyndamicin Tablet 300 mg 2 x sehari 1 30 2 x sehari 1 tablet
tablet tablet
- Cefixim Tablet 100 mg 2 x sehari 1 30 2 x sehari 1 tablet
tablet tablet
- Ketoprofen Tablet 100 mg 2 x sehari 1 30 2 x sehari 1 tablet
tablet tablet
- Hydrocortoson Salep Salep 2.5% 1 x sehari 1 1 Tube 1x sehari 1Oleskan
Oleskan

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Clyndamicin 300mg 2x sehari 1 tablet, Cefixim 100mg 2x sehari 1 tablet,
Ketoprofen 100mg 2x sehari 1 tablet. Hydrocortoson Salep 2.5% 1x sehari 1
Oleskan.
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada - Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai - Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai - Tidak sesuai
Inkompatibilitas √ Kompatibel - Inkompatibel

19. Cara Pakai Obat √ Benar - Tidak benar

20. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar - Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
21. Konfirmasi ke dokter - Ya, Perlu -
22. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Penggunann antibiotik harus dminum rutin dan dihabiskan
Keputusan Apoteker √ Lanjut - Ditunda - Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
23. Adanya riwayat alergi pada pasien - Ada √ Tidak ada
24. Reaksi atas efek samping penggunaan - Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
25. Interaksi antar komponen obat - Ada masalah √ Tdk ada
masalah
26. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai - Tidak sesuai
27. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada - Ada, sebutkan -
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
28. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu

2
29. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Jeda 2 jam minum obat antara metilprednisolone dengan natrium diklofenak
Keputusan Apoteker √ Lanjut - Ditunda - Ditolak

Catatan Tambahan Penggunann antibiotik harus dminum rutin dan dihabiskan

3
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Tn. Achmad Setiadi Kelamin – Status : L - Dewasa
Usia : 57 th Tercatat Pertama : Tgl 13-01-2020
No. Kartu Asuransi : ..........................................................valid Pekerjaan : .......................
Alamat Lengkap : JL.SUNAN GIRI 001/001 KARANGRAU, SOKARAJA Ras/Suku :
Jawa

Kondisi umum : Sakit Ditulang khususnya bagian lengan/pundak

Pasien

Penyakit umum/spec : Nyeri Sendi,/tulang

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
- Tidak ada - - - -

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
- Tidak ada - - -

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Indikasi (catatan khusus)
Skrining
R/
30/12/2019 Metilprednisolon 16mg dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Peradangan
Paracetamol 500mg dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Jika Demam/Nyeri
Tramadol caps dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Jika Nyeri
Levofloxacin caps dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Anti Biotik
16/12/2019 Ranitidin 150 mg dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Lambung
Metilprednisolon 4mg dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Peradangan
Natrium Diklofenak 50mg dr.Bambang Agus Teja K Kusumah Sp.OT Jika Nyeri
Riwayat Copy Resep :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
- Tidak ada - - -

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
30/12/2019 Nyeri Tulangi Interaksi Obat -
16/12/2019 Nyeri Tulang Interaksi Obat -

4
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NamaPasien : Tn. Achmad Setiadi

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : JL.SUNAN GIRI 001/001 KARANGRAU, SOKARAJA

Skrining Masalah Tindakan

Administratif Tidak ada paraf dokter, Tanya Dokter

Tidak ada alamat Dokter Tanya Dokter
Tidak ada SIP Dokter Tanya Dokter

Farmasetis Tidak ada masalah -

Klinis Tidak ada masalah -

5
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ...................
Tanggal : 13-01-2020
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan,
uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga
saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi
jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite) dan/atau
tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. Heru Tri Wibowo, S.Farm, Apt

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

6
7
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 02 Tanggal : 19-07-2017
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Hefira √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Kawi no.1 semarang (Rs √ Valid, clear Invalid Meragukan
Elisabet)
3. SIP Dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan

5. Tanggal penulisan 19-07-2017 √ Valid Invalid Meragukan

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Umi Alexiuin √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 75 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Dosis
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah
Terapi
Ranitidin Ranitidin tablet 150 mg 2 x sehari 10 2 x sehari 1
1 tablet tablet tablet
New Diatab Activated Attapulgite tablet 600 mg 3 x sehari 4 tablet 3 x sehari 1
1 tablet tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Ranitidin 2x sehari 1 tablet dan Diatabl 1x 1 tablet per BAB (Mencret)
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Tablet
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Diatab diminum sesudah BAB (Mencret)

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai

19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel

20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

8
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Umi Alexiuin Kelamin – Status : P - Dewasa
Usia : 75 tahun Tercatat Pertama : Tgl 19-07-2017
No. Kartu Asuransi : ...............................................................valid Pekerjaan : .......................
Alamat Lengkap : Jl. Lamongan no.3 Ras/Suku :
Jawa

Kondisi umum Pasien : Sakit Perut, Lemas , Frekuensi BAB meningkat

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Tidak ada

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Tidak ada

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan
khusus)
Tidak ada

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan
khusus)
Tidak ada

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home
care
19-07-2017 Sakit Perut, Lemas , BAB Meningkat - Diatab diminum sehabis BAB, ranitidin jika
kondisi mual atau sakit perut

9
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nama Pasien : Umi Alexiuin

Jenis Kelamin : 75 tahun
Alamat : Jl. Lamongan no.3

Skrining Masalah Tindakan

Administratif Tidak ada masalah

Farmasetis Tidak ada masalah

Klinis Tidak ada masalah

10
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ...................
Tanggal : 19-07 2017
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. Heru Tri Wibowo, S.Farm, Apt

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

11
12
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 03 Tanggal : 16-07-2017
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Heavin √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Menoreh raya no.3 √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 16-07-2017 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny.Satri √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 23 th √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid √ Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
- Gentamicin Salep 0,1% 3x sehari 1 tube 3-4 x sehari
dioles 1 kapsul
secukup
nya

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat topical
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 3x sehari dioles secukupnya
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Tube salep
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada √ Ada, sebutkan Gentamicin salep di gunakan sampe habis

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu

30. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Gentamicin salep digunakan sampai habis
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

13
 Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Ny.Satri Kelamin - Status : P - Dewasa
Usia : 23 th Tercatat Pertama : Tgl 16-07-2017
No. Kartu Asuransi : ...............................................................valid Pekerjaan : ............................
Alamat Lengkap : Jl. Bendan ngisor Ras/Suku :
jawa

Kondisi umum Pasien : Gatal, sampai ada luka sedikit, kadang jika cuaca panas gatalnya semakin menjadi

Penyakit umum/spec :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Tidak ada

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Tidak ada

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Tidak ada

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Tidak ada

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
16-07-2017 Gatal disekitar tangan

14
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nama Pasien : Ny.Siti

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Bendan Ngisor

Skrining Masalah Tinda

kan

Administratif Tidak ada masalah

Farmasetis Tidak ada masalah

Klinis Tidak ada masalah

15
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ................... Tanggal : 28-1-2017

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker
berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang
perlu sesuai pertimbangan Apoteker.

Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. Heru Tri Wibowo, S. Farm, Apt

16
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Ibu Heti Herawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Alamat : Jl. Tumpang 1 NO 60
No. Telepon :-

Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

No. Tanggal Nama Dokter
Pemakaian Apoteker
Malam hari sebelum
1. 18 Juli 2017 Klinik Satmoko Simvastatin 20 mg 1x1
tidur sesudah makan
Diminum jika bengkak
Cortidex 0,5 mg 2x1
sesudah makan
Malam hari sebelum
2. 14 Juni 2017 Klinik Satmoko Simvastatin 20 mg 1x1
tidur sesudah makan
3. 5 Mei 2017 Klinik Satmoko Allopurinol 100 mg 1x1 Pagi sesudah makan
Malam hari sebelum
Simvastatin 10 mg 1x1
tidur sesudah makan

17
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ................... Tanggal : 18-7-2017

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker
berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang
perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

Heru Tri Wibowo, S. Farm, Apt

.................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

18
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ................... Tanggal : 14-6-2017

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker
berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang
perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

Heru Tri Wibowo, S. Farm, Apt

.................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

19
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : ................... Tanggal : 5-5-2017

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker
berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang
perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

Heru Tri Wibowo, S. Farm, Apt

.................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

20
21
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Ibu Heti Herawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11 Juni 1975
Alamat : Jl. Tumpang 1 NO 60
Tanggal Konseling : 18 Juli 2017
Nama Dokter : Nama dokter tidak diketahui, dari Klinik
Satmoko Diagnosa : Hiperkolesterol, Hiper uric acid
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : Simvastatin 20 mg 1x1, Cortidex 0,5 mg
1x1
Riwayat Alergi : Tidak ada
Keluhan : Tengkuk kencang, pegel-pegel
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya
Tidak
Tindak Lanjut : FU satu bulan sekali

Pasien Apoteker

Heti Herawati Heru Tri Wibowo, S. Farm, Apt

22
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Ibu Heti Herawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Alamat : Jl. Tumpang 1 NO 60
No. Telepon :-

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1. 18 Juli 2017 Riwayat Penyakit : Simvastatin 20 Tidak ada Lanjut
hiperkolesterol, hiper mg 1x1
uric acid
2. 14 Juni 2017 Riwayat Penggunaan Simvastatin 20 Tidak ada Lanjut
Obat : Simvastatin 10 mg 1x1
mg 1x1, Allopurinol 100
mg 1x1
3. 05 Mei 2017 Riwayat Alergi : tidak Allopurinol 100 Tidak ada Lanjut
ada mg 1x1

23