DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK : Bio Farma

ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 01 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 05/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Mutiara √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 10 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk. Kekuat
Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan an
Trichodazol Metronidazole Tablet 500 mg 3x1 hari 5 tablet sehari tiga kali 250 mg
250 mg
(1/2
tablet)
Domperidone Tablet 10 mg 1x1 hari 10 tablet Sehari 3-4 kali 10 mg
1 tablet
Spasmal Methamyrone Tablet - 3x1 hari 5 tablet Sehari 3 kali ½ tablet
500 mg, ½ tablet
belladonna
extract 5 mg,
papaverine
Hcl 30 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Trichodazol dikonsumsi sehari tiga kali ½ talet bersamaan
dengan makanan atau setelah makan
Domperidone dikonsumsi sehari satu kali satu tablet 15-30
 menit sebelum makan
Spasmal dikonsumsi sehari tiga kali ½ tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 02 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 05/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Arni √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 63 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Natrium Tablet 50 mg 2x1 hari 20 Sehari dua kali hingga tiga
Voltadex diclofenac 50mg kali 50 mg
Metil Tablet 4 mg 2x1 hari 20 Sehari sekali hingga dua
prednisolone 4 mg kali, 4-48 mg sehari
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 20 20-40 mg sehari satu kali
20 mg
Alodan Allupurinol Tablet 300 mg 2x1 hari 20 100-900 mg sehari sesuai
keparahan gout
Atorvastatin Tablet 10 mg 1x1 10 10 Sehari satu kali 10-80 mg
mg
malam
hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
Oral
Natrium diclofenac dan Methylprednisolon dikonsumsi
sehari dua kali satu tablet, harus dikonsumsi Bersama
makanan atau setelah makan
Omeprazole dikonsumsi 30 menit-1 jam sebelum makan
 Alodan dikonsumsi sehari dua kali satu tablet sesudah
makan
Atorvastatin dokonsumsi sehari satu kali satu tablet pada
malam hari

15. Permintaan Cara penyiapan Obat -

16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 03 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 07/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Yusmaniar √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 58 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Glimeprid Tablet 2 mg 2x1 hari 20 tablet 1-4 mg sehari
2 mg
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 20 tablet 20-40 mg sehari satu kali
20 mg
Metformin Tablet 500 mg 2x1 hari 20 tablet Sehari 500-2000 mg dalam
500 mg dosis terbagi 1-2 kali

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Glimeprid dan omeprazole dikonsumsi sehari satu kali
sebelum makan
Metformin harus dikonsumsi bersamaan makanan (saat atau
setelah makan)
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

 17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 04 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 04/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Fahri √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 10 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Asiklovir tablet 400 mg 5x1 hari 25 tablet Sehari 5 kali 200 mg-
400 mg 400mg
Cetirizine Tablet 10 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari 10 mg dosis
10 mg tunggal atau dalam dosis
terbagi
Sanmol Tablet 650 mg 3x1 hari 5 tablet Sehari 3-4 kali ½ - 1 tablet
forte Parasetamol ½ tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Asiklovir dikonsumsi sehari lima kali satu tablet, dihabiskan
Cetirizine dikonsumsi sehari duka kali satu tablet
Sanmol diminum sehari tiga kali ½ tablet bila demam atau
bila pusing
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter - Cetirizine diminum sehari 10 mg dosis tunggal atau
dalam dosis terbagi

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 05 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 09/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Agus √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 48 tahun Valid √ Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Voltadex Natrium Tablet 50 mg 2x1 hari 10 Sehari dua kali hingga tiga
diclofenac 50mg kali 50 mg
Neurobin Tablet Vit B1 1x1 hari 10 tbalet Sehari satu kali satu tablet
forte 100 mg, 1 tablet dan dapat ditingkatkan
vit B6 100 sesuai kebutuhan pasien
mg, vit12
5 mg
Amlodipine Tablet 5 mg 1x2 hari 20 tablet Sehari satu kali 5-10 mg
5 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
Oral
Voltadex dikonsumsi 2 kali sehari bersamaan makanan /
setelah makan
Neurobion forte dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
Amlodipine dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
-
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu -

pasien
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 06 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 07/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Rani amelia dewi √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 30 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Vertogosan Betahistin Tablet 6 mg 3x1 hari 10 tablet Sehari tiga kali 1-2 tablet
mesilat 6 mg
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 10 tablet 20-40 mg sehari satu kali
20 mg
Neuralgin - Tablet Paraseta 3x1 hari 10 ablet Sehari tiga kali satu tablet
mol 350 1 tablet
mg,
ibuprofen
200 mg,
caffeine
50 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
Oral
Vertogosan dikonsumsi sehari tiga kali satu tablet, harus
dikonsumsi Bersama makanan / setelah makan
Omeprazole dikonsumsi sehari dua kali satu tablet 30 menit-
1 jam sebelum makan
Neuralgin dikonsumsi sehari tiga kali satu tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 07 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 25/11/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Aida syafila √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 5 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Cefixime Tablet 200 mg 2x1 hari 6 tablet Sehari dua kali 50-100 mg,
200 mg dapat ditingkatkan hingga
200 dua kali sehari.
- Tablet - 1x1 hari 5 tablet Sehari satu kali satu tablet
Imunos 1 tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Cefixime dikonsumsi sehari dua kali satu tablet, harus
dihabiskan
imunos dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
 19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 08 Tanggal :

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 30/11/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Deni √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 53 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Amlodipine Tablet 5 mg 1x2 hari 20 tablet Sehari satu kali 5-10 mg
5 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Amlodipine dikonsumsi dua hari satu kali satu tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter - Dosis amlodipine sehari satu kali 5-10 mg

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 09 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Dwiastuti √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 39 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Neuralgin - Tablet Paraseta 3x1 hari 10 ablet Sehari tiga kali satu tablet
mol 350 1 tablet
mg,
ibuprofen
200 mg,
caffeine
50 mg
Tremenza - Tablet Pseudoefe 2x1 hari 10 tablet Sehari 1-2 kali 1 tablet
drin hcl 1 tablet
60 mg,
triprolidi
ne hcl 2,5
Tablet 1x1 hari 5 tablet Sehari satu kali satu tablet
Imunos 1 tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Neuralgin dikonsumsi sehari tiga kali satu tablet
Tremenza dikonsumsi sehari dua kali satu tablet
 Imunos dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 10 Tanggal :13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 03/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Nelly √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 48 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Natrium Tablet 50 mg 2x1 hari 10 Sehari dua kali hingga tiga
Voltadex diclofenac 50mg kali 50 mg
Metil Tablet 8 mg 2x1 hari 10 Sehari sekali hingga dua
prednisolone 4 mg kali, 4-48 mg sehari
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 10 20-40 mg sehari satu kali
20 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Voltadex dan methylprednisolone dikonsumsi sehari dua
kali satu tablet bersamaan dengan makanan/sesudah makan
Omeprazole dikonsumsi sehari dua kali satu tablet 30 menit
sebelum makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
 18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 11 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 09/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Rivaldi √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 28 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
kloramfenik Tablet 250 mg 3x1 hari 20 tablet 12,5-100mg/kg/hari
Colsarsetin ol 2 tablet
e
Fasgo Parasetamol Tablet 500 mg 3x1 hari 5 tablet Sehari 3-4 kali 500-1000
½ tablet mg
Metil Tablet 8 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari sekali hingga dua
prednisolone 4 mg kali, 4-48 mg sehari
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 10 tablet 20-40 mg sehari satu kali
20 mg
Imboost ES - Tablet - 1x1 hari 5 tablet Sehari satu tablet
1 tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Colsarsetin dikonsumsi sehari tiga kali dua tablet, harus
dihabiskan
Fasgo dikonsumsi sehari tiga kali ½ tablet bila nyeri/bila
demam
Methylprednisolone dikonsumsi sehari dua kali satu tablet
setelah makan
 Omeprazole dikonsumsi sehari dua kali satu tablet 30 menit
sebelum makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 12 Tanggal :13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 08/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Leni Wijaya √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 48 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Natrium Tablet 50 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari dua kali hingga tiga
Voltadex diclofenac 50mg kali 50 mg
Metil Tablet 8 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari sekali hingga dua
prednisolone 4 mg kali, 4-48 mg sehari
Omeprazole Tablet 20 mg 2x1 hari 10 tablet 20-40 mg sehari satu kali
20 mg
Alodan Allupurinol Tablet 100 mg 1x1 hari 10 tablet 100-900 mg sehari sesuai
keparahan gout
Neuralgin - Tablet Paraseta 2x1 hari 10 ablet Sehari tiga kali satu tablet
mol 350 1 tablet
mg,
ibuprofen
200 mg,
caffeine
50 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Voltadex dan methylprednisolone dikonsumsi sehari dua
kali satu tablet setelah makan
 Allodan diminum dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
pada malam hari
Omeprazole dikonsumsi sehari dua kali satu tablet 30 menit
sebelum makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 13 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 03/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Syamsul √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 65 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Amlodipine Tablet 5 mg 1x1 hari 5 tablet Sehari satu kali 5-10 mg
malam
hari
Neuralgin - Tablet Paraseta 2x1 hari 10 ablet Sehari tiga kali satu tablet
mol 350 1 tablet
mg,
ibuprofen
200 mg,
caffeine
50 mg
Curcuma Tablet - 2x1 hari 10 tablet Sehari 3 kali 1-2 tablet
1 tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
Oral
Amlodipin dikonsumsi sehari satu kali satu tablet pada
malam hari
Neuralgin dikonsumsi sehari tiga kali satu tablet
Curcuma dikonsumsi sehari dua kali satu tablet
-
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 14 Tanggal :13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 03/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Davina khanza √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 5 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Sirup - 1x1 hari 60 ml 5ml sehari
Imunos 5 ml
Ibuprofen Suspens 100 mg / 2x1 hari 60 ml 20mg/kg/hari dalam dosis
i 5 ml 5 ml terbagi

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Ibuprofen dikonsumsi sehari dua kali 5 ml, bila nyeri atau
bila demam
Imunos dikonsumsi sehari
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
 21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 15 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 09/11/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Hani √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 6 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Tablet Salbutam 3x1 hari 10 tablet Sehari tiga kali 1-2 tablet
Teosal ol sulfat 1 1 tablet
mg,
theophyli
ne 150 mg
Dextamine Sirup 0,5 mg 1x1 hari 1 botol Sehari 3-4 kali 2,5 ml
dexameth
asone dan
2 mg
dechlorph
eniramine
maleat/5
mL

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Theosal dikonsumsi tiga kali sehari ½ tablet sebelum makan
Dextamin dikonsumsi sekali sehari 2,5 ml
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu -
dokter
23. Komunikasi ke Ya, Perlu
pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 16 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 09/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Raffi √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 19 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Tablet 100 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari dua kali 50-100 mg,
Cefixime 1 tablet dapat ditingkatkan hingga
200 dua kali sehari.
Fasgo Parasetamol Tablet 500 mg 3x1 hari 15 tablet Sehari 3-4 kali 500 – 1000
1 tablet mg
Sanexone methylpredn Tablet 4 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari sekali hingga dua
isolon 1 tablet kali, 4-48 mg sehari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Cefixime dikonsumsi sehari 2 kali, dihabiskan
Parasetamol dikonsumsi 3 kali sehari
Sanexone dikonsumsi 2 kali sehari sesudah makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
 18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 17 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 09/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Azka √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 1 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Kloramfenik Suspens 150 mg/ 5 3x1 hari 1 botol 12,5-100mg/kg/hari
Colsarsetin ol i ml 5 ml
e
Alphamol parasetamol Sirup 120 mg/5 3x1 hari 1 botol Anak 6-23 bulan 120 mg 3-
ml 5 ml 4 kali sehari
Dextamine Sirup 0,5 mg 1x1 hari 1 botol Sehari 3-4 kali 2,5 ml
dexameth 5 ml
asone dan
2 mg
dechlorph
eniramine
maleat/5
mL

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
Oral
Colsalsertin dikonsumsi 3 kali sehari 5 ml, habiskan
Alphamol dikonsumsi 3 kali sehari 5 ml
Dextamine dikonsumsi 1 kali sehari 5 ml
-
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu Dextamine dikonsumsi 3 kali sehari 2,5 ml
dokter
23. Komunikasi ke Ya, Perlu -
pasien
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 18 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 03/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Eko Kristiyanto √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 31 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki- laki √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Tablet 20 mg 1x1 hari 5 tablet 10-20 mg sehari pada
Simvastatin 1 tablet malam hari, maksimal 80
mg
Neuralgin Tablet Paraseta 3x1 hari 10 ablet Sehari tiga kali satu tablet
mol 350 1 tablet
mg,
ibuprofen
200 mg,
caffeine
50 mg
Eperison hcl Tablet 50 mg 2x1 hari 10 tablet Sehari tiga kali 50 mg
1tablet

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
Oral
Simvastatin dikonsumsi sehari 1 kali 1 tablet pada malam
hari
Neuralgin dikonsumsi 3 kali sehari 1 tablet setelah makan
Eperison dikonsumsi 2 kali sehari 1 tablet sesudah makan
-
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu Eperison dikonsumsi 3 kali sehari 1 tablet sesudah makan
dokter
23. Komunikasi ke Ya, Perlu
pasien
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 19 Tanggal :13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 08/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Huswati √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 58 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Tablet 4 gram 3x1 hari 10 tablet Sehari sekali hingga dua
Methylpred 1 tablet kali, 4-48 mg sehari
nisolone
Imunos Tablet - 1x1 hari 3 tbalet Sehari satu kali satu tablet
1 tablet
Sanmol Parasetamol Tablet 500 mg 3x1 hari 5 tablet Sehari 3-4 kali 500-1000
1 tablet mg
bila
demam

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Methylprednisolone dikonsumsi sehari tiga kali 1 tablet
sesudah makan
Imunos dikonsumsi sehari satu kali satu tablet
Sanmol dikonsumsi sehari tiga kali bila demam
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu -

pasien
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
NAMA APOTEK : Bio Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Rimbo Datar No.13 Bandar Buat, Lubuk Kilangan, Kota Padang
APOTEKER : apt. Najmiatul Fitria, M.Farm, Ph.D

Nomor Kode : 20 Tanggal : 13/12/2022

Resep/Skrining

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : dr. Ira Masykura, √ Valid Invalid Meragukan
M.Kes
2. Alamat dokter : Jl. Rimbo Datar No √ Valid, clear Invalid Meragukan
13, Bandar Buat
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 03/12/2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Darmi √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 42 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : - Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas : -

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Nama Btk.
Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang Generik Sediaan
Siladex Sirup Dextrome 3x1 hari 1 botol Sehari 3 kali 10 ml
cought +flu trophan 10 ml
HBr 7,5
mg,
pseudoefe
drin 15
mg,
doxylami
ne
succinate
2 mg
Methylpred Tablet 4 mg 3x1 hari 10 tablet Sehari sekali hingga dua
nisolon 1 tablet kali, 4-48 mg sehari
Sanmol Parasetamol Tablet 500 mg 3x1 hari 10 tablet Sehari 3-4 kali 500-1000
1 tablet mg
bila
demam

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Siladex dikonsumsi sehari 3 kali 10 ml
Methylprednisolone dikonsumsi 3 kali sehari 1 tablet
Sanmol dikonsumsi sehari tiga kali 1 tablet setelah makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi √ Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) 🡪 Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

23. Komunikasi ke Ya, Perlu

pasien -

Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) 🡪 Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2
sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke Ya, Perlu
dokter -

30. Komunikasi ke Ya, perlu -

pasien
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan -
Tambahan