A.

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP RAWAT JALAN

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

Resep 16
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : An. Fa DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : Gmg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ claneksi syr 1
S 3 dd cth 1
R/ mp 4 II
Cetrizin II
Sanmol II
Mf as pulv xv
3 dd I
Elkana syr 1
S 2 dd cth 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 2019

Nama : An. Fa Alamat : gmg
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Claneksi syr Amoksisilin 125 mg Anak : 20 mg/kg sirup 1 3 kali sehari 5 ml
Clavulanic acid 31,25 mg BB/hari terbagi
tiap 8 jam.
,Infeksi berat :
 dosis ganda.,GO
akut : 2-3 dosis
2. Methylprednisolone Methylprednisolon 4 mg 0.5-1.7 tablet 2 3 kali sehari 1
e mg/kg/day bungkus puyer
IV/PO/IM
divided q12hr
(Medscape)
3. cetrizin cetrizin 10 mg 2-6 tahun: 2,5 tablet 2 3 kali sehari 1
mg (0,5 sendok bungkus puyer
teh) larutan oral
PO setiap hari;
dapat meningkat
menjadi 5 mg
PO setiap hari
atau 2,5 mg PO
dua kali sehari;
tidak melebihi 5
mg setiap hari
(Medscape)
4. sanmol parasetamol 500 mg Anak-anak dan tablet 2 3 kali sehari 1
remaja <60 kg: bungkus puyer
10-15 mg / kg /
dosis PO q4-
6jam prn
5. Elkana syr Tiap 5 Anak-anak 1-6 sirup 1 2 kali sehari 1 sendok
Vitamin A ml : tahun : 2.5 ml - 5 ml
Vitamin D3 2400 IU 5 ml sekali
Vitamin C 400 IU sehari
 Vitamin B1 HCL 60 mg (halodoc)
Vitamin B2 4 mg
Vitamin B6 HCL 1,2 mg
Vitamin B12 1,2 mg
Vitamin B3 4 mcg
Kolin 16 mg
Inositol 12 mg
L-Lisin HCL 12 mg
Kalsium 200 mg
Natrium 33,1 mg
5,2 mg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. Fa
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Claneksi sirup
2. Racikan (sanmol, methylprednisolone,sanmol,
cetirizine)
3. Elkana sirup

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Claneksi syr RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460

No : Tgl: 14/4/21
Nama : An. Fe
3x1 cc/ml Pagi 
Sendok makan 15 ml Siang 
 Sendok teh 5 ml Sore
Malam 
Nama Obat: claneksi syr
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2.
2. Racikan RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : An. Fa
UMUR : 1,5 th
ALAMAT : gmg
3 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : racikan
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3.
3. Elkana syr RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460

No : Tgl: 14/4/21
Nama : An. Fe
Pagi 
cc/ml
Siang
2x1 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam 
Nama Obat: elkana
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
 4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 17
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. P DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : slm Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime xv
S 2 dd 1
R/ dexketoprofen xv
S 2 dd 1
R/ omeprazole x
S 1 dd 1
R/ neurosanbe xv
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1978

Nama : Tn. P Alamat : slm

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
 1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 10 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Dexktoprofen Dexktoprofen 25 mg Dosis 12,5 mg tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
tiap 4–6 jam
 atau 25 mg tiap
8 jam. Dosis
maksimal adalah
75 mg per hari.
(halodoc)
3. Omeprazole Omeprazole 20 mg Dewasa : 1 kali Kapsul 10 1 kali sehari 1 kapsul
sehari 1 tablet
(20 - 40 mg per
hari selama 2-4
minggu).
4. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
Vitamin b6 200 mg tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. P
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Dexketoprofen
3. Omeprazole
4. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. P
 UMUR : 43 thn
ALAMAT : slm
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Dexketoprofen RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 43 thn
ALAMAT : slm
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : dexketoprofen
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Omeprazole
3.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. P
UMUR : 43 thn
ALAMAT : slm
1 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1
JAM JAM JAM JAM
06.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : omeprazole

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4. Neurosanbe
 4.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
 5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

Resep 18
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : mjg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 10 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
 2. Dexamethasone Dexamethasone 0,5 mg 0,75-9 mg / hari tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
IV / IM / PO
dibagi setiap 6-
12 jam
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
Vitamin b6 200 mg tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. S
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
 2. Dexamethasone
3. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
 07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Dexamethasone RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : dexamethasone

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Neurosanbe
 3.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 19
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. M DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : cpi Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime x
S 2 dd 1
R/ paracetamol
S 2 dd 1
R/ Neurosanbe
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1989

Nama : Ny. M Alamat : cpi
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 10 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
 setiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg Kekuatan tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
reguler: 325-650
mg PO / PR q4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
Vitamin b6 200 mg tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. M
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Paracetamol
3. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. M
UMUR : 32 thn
ALAMAT : cpi
 2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Paracetamol RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. M
UMUR : 32 thn
ALAMAT : cpi
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3.
3. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. M
UMUR : 32 thn
ALAMAT : cpi
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

4. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 20
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. A DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : kpg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime x
S 2 dd 1
R/ meloxicam xv
S 2 dd 1
R/ Neurosanbe
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1960

Nama : Tn. A Alamat : kpg

1. Kelengkapan Resep
 No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 10 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Meloxicam Meloxicam 7,5 mg 15 mg. 1 kali tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
 per hari
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1
Vitamin b6 200 mg tablet tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. A
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Meloxicam
3. Neurosanbe
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat
Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. A
UMUR : 61 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME
 DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Meloxicam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. A
UMUR : 61 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : meloxicam

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Neurosanbe 3.

RUMAH SAKIT UMUM

 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. A
UMUR : 61 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 21
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. T DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : kpg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime x
S 2 dd 1
R/ paracetamol
S 2 dd 1
R/ Neurosanbe
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1985

Nama : Ny. T Alamat : kpg
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
 setiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg Kekuatan tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
reguler: 325-650
mg PO / PR q4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1
Vitamin b6 200 mg tablet tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK
 4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. T
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Paracetamol
3. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. T
UMUR : 36 thn
ALAMAT : kpg
 2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. T
UMUR : 36 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Neurosanbe 3.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. T
UMUR : 36 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 22
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : An. W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : kpg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime xv
S 2 dd 1
R/ paracetamol xv
S 2 dd 1
R/ ondansetron xv
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 2009

Nama : An W Alamat : kpg

1. Kelengkapan Resep
 No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg > 12 tahun,> 45 kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
kg: 400 mg /
hari PO dalam
dosis harian
tunggal atau
terbagi setiap 12
jam
 (Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg > 12 tahun tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
Kekuatan
reguler: 325-650
mg q4-6 jam;
tidak melebihi
3,25 g / hari;
(Medscape)
3. Ondansetron Ondansetron 4 mg 4-12 tahun: 4 tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
mg dimulai

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. W
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat
Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : An. W
UMUR : 12 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME
 DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Paracetamol
2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : An. W
UMUR : 12 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Ondansetron 3.

RUMAH SAKIT UMUM

 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : An. W
UMUR : 12 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : ondansetron

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

Resep 23
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : kpg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

1. Kelengkapan Resep
 No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 325-650 mg tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
 PO / PR setiap 4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
3. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg tablet tablet
Vitamin B12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. S
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
 Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Paracetamol
3. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Cefixime 1.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 68 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
 PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Paracetamol 2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 68 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol

SEMOGA LEKAS SEMBUH

 TERIMAKASIH

3. Neurosanbe 3.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 68 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 24
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Su DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : kpg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,14 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime xv
S 2 dd 1
R/ dexketoprofen xv
S 2 dd 1
R/ neurosanbe xv
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1980

Nama : Ny. Su Alamat : kpg
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 10 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
 setiap 12 jam
(Medscape)
2. Dexktoprofen Dexktoprofen 25 mg Dosis 12,5 mg Tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
tiap 4–6 jam
atau 25 mg tiap
8 jam. Dosis
maksimal adalah
75 mg per hari.
(halodoc)
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 Tablet 15 2 kali sehari 1
Vitamin b6 200 mg tablet tablet
Vitamin b12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Su
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Dexketoprofen
3. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Cefixime 1.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny.. Su
 UMUR : 41 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Dexketoprofen RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. Su
UMUR : 41 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : dexketoprofen
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3.
3. Neurosanbe RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. Su
UMUR : 41 thn
ALAMAT : kpg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 25
Tanggal resep : 16 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. M DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : wna Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime xv
S 2 dd 1
R/ dexketoprofen xv
S 1 dd 1
R/ renax xv
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1973

Nama : Tn. M Alamat : wna
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
 setiap 12 jam
(Medscape)
.
3. Omeprazole Omeprazole 20 mg Dewasa : 1 kali Kapsul 15 1 kali sehari 1 kapsul
sehari 1 tablet
(20 - 40 mg per
hari selama 2-4
minggu).

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. M
 Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Omeprazole

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1.
1. Cefixime RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 48 thn
ALAMAT : wna
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
 1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2.
2. Omeprazole RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 48 thn
ALAMAT : wna
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1
JAM JAM JAM JAM
06.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : omeprazole

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
3. 3.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 26
Tanggal resep : 14 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. A DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : mjg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime xv
S 2 dd 1
R/ dexketoprofen xv
S 2 dd 1
R/ kalmecitin salep
S 2dd 1
R/ neurosanbe xv
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1932

Nama : Ny. A Alamat : mjg
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
 atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Dexktoprofen Dexktoprofen 25 mg Dosis 12,5 mg Tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
tiap 4–6 jam
atau 25 mg tiap
8 jam. Dosis
maksimal adalah
75 mg per hari.
(halodoc)
3. kalmicetin chloramphenicol 20 mg/g 0leskan 2-4 kali/ Salep 1 2 kali sehari dioles
hari tipis
4. Neurodex Vitamin B1 100 mg Tablet 10 2 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg 1 tablet sehari, tablet
Vitamin B12 200 mcg atau menurut
petunjuk dokter

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. A
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Dexketoprofen
3. kalmecetin
4. Neurodex

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Cefixime 1.
 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny.. A
UMUR : 89 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Dexketoprofen 2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Ny. A
UMUR : 89 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : dexketoprofen

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Neurodex
3.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. A
UMUR : 89 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurodex
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Kalmecetin salep
4.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Ny.A Tgl:16/4/21

2 X 1 Sehari
Dioles tipis

OBAT LUAR
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 27
Tanggal resep : 16 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : mjg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ cefixime x
S 2 dd 1
R/ paracetamol xv
S 2 dd 1
R/ MP 4 mg xv
S 2 dd 1
R/ Neurosanbe
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1999

Nama : Ny. S Alamat : mjg
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
 PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg Kekuatan tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
reguler: 325-650
mg PO / PR q4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
3. Neurosanbe Vitamin b1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 3 kali sehari 1
Vitamin b6 200 mg tablet tablet
Vitamin b12 200 mcg
4. methylprednisolone methylprednisolone 4 mg Dewasa : 1 tablet 15 2 kali sehari 1
tablet, 1-2 kali tablet
sehari.

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
          
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien
Jenis Pasien
Obat yang diberikan
Ny. S
Umum/BPJS/lainnya
1. Cefixime 100 mg
2. Paracetamol
3. Neurosanbe
4. Methylprednisolone

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Cefixime 1.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 22 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Paracetamol 2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 22 thn
 ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Neurosanbe 3.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 22 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
 SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4. Methylprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 22 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : methylprednisolone

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 28
Tanggal resep : 16 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. K DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : mjg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ paracetamol xx
S 2 dd 1
R/ Neurodex xx
S 2 dd 1
R/ MP 4 xx
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1972

Nama : Ny. K Alamat : mjg

5. Kelengkapan Resep
 No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Paracetamol Paracetamol 500 mg Kekuatan tablet 20 2 kali sehari 1 tablet
reguler: 325-650
mg PO / PR q4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
 3. Neurodex Vitamin b1 100 mg 2 x sehari 1 tablet xx 2 kali sehari 1
Vitamin b6 200 mg tablet tablet
Vitamin b12 200 mcg
4. methylprednisolone methylprednisolone 4 mg Dewasa : 1 tablet 20 2 kali sehari 1
tablet, 1-2 kali tablet
sehari.

7. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. K
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Paracetamol
2. Neurodex
 3. Methylprednisolone

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Paracetamol 1.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 49 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
 07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
Methylprednisolone
2.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 49 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : methylprednisolone

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
2. Neurodex
 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 49 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurodex

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 29
Tanggal resep : 16 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sr DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : mjg Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

R/ glimepiride xv
S 1-0-0
R/ paracetamol xv
S 2 dd 1
R/ cetrizin xv
S 1-0-0
R/ Neurosanbe
S 2 dd 1

RM : 03xx Tgl lahir : xx 1957

Nama : Ny. Sr Alamat : mjg
 1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Glimepiride Glimepiride 2 mg 1-2 mg PO qAM tablet 15 1 kali sehari 1 kapsul
setelah sarapan Diminum pagi hari
atau dengan
makan pertama;
 (Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg Kekuatan tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
reguler: 325-650
mg PO / PR q4
jam PRN; tidak
melebihi 3250
mg / hari
(Medscape)
3. Cetrizin Cetrizin 10 mg 5-10 mg PO tablet 15 4 kali sehari 1
setiap hari tablet

4. Neurosanbe Vit B1 100 mg 1 x sehari 1 tablet 15 2 kali sehari 1

Vit B6 200 mg tablet tablet
Vit B12 200 mcg

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Sr
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Glimepiride 2 mg
2. Paracetamol
3. Cetrizin
4. Neurosanbe

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. glimepiride 1.
 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. Sr
UMUR : 64 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1
JAM JAM JAM JAM
07.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : glimepiride 2 mg

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

2. Paracetamol
2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. Sr
UMUR : 64 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : paracetamol

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

3. Neurosanbe
3.

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Ny. Sr
UMUR : 64 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Cetrizin

RUMAH SAKIT UMUM

DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16 /4/21
NAMA PASIEN : Ny. Sr
UMUR : 64 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : cetrizin

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5.Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP
Resep 30
Tanggal resep : 16 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. M DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : wna Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. NE S.Sp.B Majenang,16 april 2021

No. RM : 03 xx R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. NE S.Sp.B
Alergi : -

1. Kelengkapan Resep
 No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien dilembar resep
10 R/ 
11 Paraf Dokter  Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep dan memberikan masukan kepada
dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter
Keterangan: Beri tanda  pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
/ Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 400 mg / hari kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
PO dlm dosis
harian tunggal
atau terbagi
setiap 12 jam
(Medscape)
2. Dexktoprofen Dexktoprofen 25 mg Dosis 12,5 mg tablet 15 2 kali sehari 1 tablet
 tiap 4–6 jam
atau 25 mg tiap
8 jam. Dosis
maksimal adalah
75 mg per hari.
(halodoc)
3. Renax Sericocalyx folium 21,4% 3 x sehari 1 Kapsul 15 2 kali sehari 1 kapsul
orthosiphonis herba 21,4% kapsul
sonchus folium 17.85%
plantago folium 
7,115%

3. Telaah Resep
Tepat
Kejelasan Tepa Tepat
Rute/ Duplikas Alerg Interaks Kesesuaian
Tulisan t Tepat Dosis Waktu/ Kontra Indikasi
Sediaa i i i Obat Formularium
Resep Obat Frekuensi
n
         
Keterangan: Beri tanda  pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
 : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle

1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. M
 Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya
Obat yang diberikan 1. Cefixime 100 mg
2. Dexketoprofen
3. Neurosanbe
4. Renax

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Tidak ada interaksi obat

Prescription  Obat - Obat
 Obat – Makanan atau
Minuman
 Obat – Herbal
 Obat - lainnya
Dosis Obat* Dosis obat sudah sesuai
 Sesuai
 Under Dose
 Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue
1. Cefixime 1.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 48 thn
ALAMAT : wna
 2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : CEFIXIME

DIHABISKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Dexketoprofen
2.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 48 thn
ALAMAT : slm
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : dexketoprofen
 SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Renzx 3.
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 16/4/21
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 48 thn
ALAMAT : wna
1 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20,00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : renax

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH
 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 14/4/21
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 48 thn
ALAMAT : mjg
2 X 1 SEHARI
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : neurosanbe

SEMOGA LEKAS SEMBUH

TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:

dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien.
 5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien , penyimpanan data melalui
system komputerisasi, dokumentasi resep per hari,
dokumentasi resep per bulan.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat 

Clear Instructions and Advice Waktu minum obat 
Cara penyimpanan obat 
Edukasi ke pasien 

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep

Penerima resep 
Pemberi harga dan nota 
Penyiapan etiket 
Verifikasi dan penyerahan 
Konsultasi 