Anda di halaman 1dari 534

BAB IV

TUGAS KHUSUS

4.1 Telaah Resep


4.1.1 Resep Poli Anak RUMAH SAKIT UMUM
Resep 1 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Tanggal Resep : 22 – 02 - 2021
Nama : An. TS
Majenang 22-2-2021
Alamat :G No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
11.00 11.07
Pemeriksa : dr. K., Sp. A. Alergi :

R/ Calnic Plus Syr I


ʃ 2dd ½ cth
R/ Elkana Cl Syr I
ʃ 2dd ½ cth

Pro : An. TS
Alamat : G
Umur : 5 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Calnic Plus Kalsium 200 mg/ 5 Anak 1-2 thn ½ sendok teh (2,5 mL) Syrup 1 3 kali ½ sendok
Syrup mL 1 kali sehari 5 teh
Vitamin D 200 IU/ 5 mL
mL Anak >2 thn
1 kali sehari
7,5 mL
(MIMS)
2. Elkana Cl Vitamin A 2400 IU Anak > 6 thn ½ sendok teh (2,5 mL) Syrup 1 2 kali ½ sendok
Syrup Vitamin D3 400 IU 1 kali sehari teh
Cod Liver Oil 8 mg 5 mL
DHA 10 mg Anak 1-6 thn
AA 15 mg 1 kali sehari
Ekstrak Curcuma 12 mg 2,5 mL
Vitamin B1 HCl 4 mg
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 HCl 1,2 mg
Vitamin B12 4 mcg
Vitamin B3 16 mg
Kolin 12 mg
Inositol 12 mg
L- Lisin HCl 100 mg
Kalsium 33,1 mg
Natrium 5,2 mg
GOS 500 mg

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓    ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. TS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Calnic Plus Syr
Elkana Cl Syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Ergocalciferol >< Cholecalciferol (Major)
Minuman Kedua obat ini adalah bentuk vitamin D, dan
• Obat – Herbal mengonsumsi terlalu banyak vitamin D dapat
• Obat - lainnya menyebabkan efek toksik terkait dengan kadar
kalsium yang berlebihan dalam darah dan urin,
seperti irama jantung tidak teratur, kejang, batu
ginjal, dan akhirnya pengapuran pembuluh darah.
kornea, dan jaringan lunak tubuh (Drugs.com)
Solusi : perlu pemantauan ketat terhadap kadar
kalsium dan fosfor untuk menggunakan obat-obatan
ini dengan aman serta menghindari peningkatan
asupan kalsium makanan secara tiba-tiba
(Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Kalsium Karbonat >< Makanan (Moderate)
Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
makanan tinggi asam oksalat (bayam atau rhubarb),
atau asam fitat (dedak dan biji-bijian) dapat
menurunkan penyerapan kalsium. Kalsium dapat
dikonsumsi dengan makanan untuk meningkatkan
penyerapan (Drugs.com)
Solusi : Pertimbangkan untuk memberi jarak
pemberian kalsium setidaknya selama 2 jam
sebelum atau sesudah mengonsumsi makanan yang
tinggi asam oksalat atau asam fitat (Drugs.com)

Dosis Obat* Penjelasan:


• Sesuai Overdosis pada elkana yang diberikan dalam resep 2 kali ½
• Under Dose sendok teh / 5 mL/ hari seharusnya 1 kali sehari 2,5 mL
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Calnic Plus Syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 21/2/2021
Nama : An. TS
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Calnic Plus
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Elkana Cl Syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 21/2/2021
Nama :An. TS
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Elkana Cl
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Calnic plus dan Elkana Cldiminum sehari 2 kali setiap
12 jam, kalau diminum jam 7 pagi diminum lagi jam 7
malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 2 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Tanggal Resep : 10- 02- 2021 Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : By. A
Majenang 10/2/ 2021
Alamat :P
No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Pemeriksa : dr. K., Sp.A dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/Amoxsan Drop I
ʃ 3dd0,6 mL
R/ Tiriz drop I
ʃ 2dd 0,3 mL
R/ Tremenza ¼ tablet
Ambroxol 7,5 mg
Ketiricin 2 mg
mf. Pulv. dtd. No XV
ʃ 3dd1

Pro : By. An
Alamat : P
Umur : 5bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ Dokter penulis resep harus membubuhkan tanda R/ pada masing- masing obat
sebelum menulis obat yang diperlukan
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amoxan Amoxicillin 100 mg/ <6 kg : 0,25- 0,6 mL Syrup 1 3 kali sehari 0,6
Drops mL 0,5 mL ; 6-8 mL
kg : 1-1,5 mL
(MIMS)
2. Tiriz drop Cetirizin HCl 10 mg/ mL 2-6 thn : 1 0,3 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,3
kali sehari mL
0,25 mL bisa
ditingkatkan
sampai
maksimal 0,5
mL / hari
setiap 12 jam
6 bln – 2 thn
: 1 kali sehari
0,25 mL
3. Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab Racikan 15 3 kali sehari 1
HCl kali sehari bungkus
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓  ✓  ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By.
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Amoxsan drop
Tiriz drop
Tremenza
Ambroxol
Ketiricin
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Minuman Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
• Obat – Herbal dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
• Obat - lainnya kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat* Overdose
• Sesuai a. Pemberian Tiriz drop pada pasien usia 6 bln – 2
• Under Dose thn 1 kali sehari 0,25 mL sehingga diberikan 1 kali
• Overdose sehari 0,25 mL

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 10/2/2021
NAMA PASIEN : By. A
UMUR : 5 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Amoxan syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 10/02/2021
Nama : By. An
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,2 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Amoxsan (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

3. Tiriz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 10/02/2021
Nama : By. An
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
2X SEHARI 0,3 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Tiriz
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Amoxsan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Tiriz drop diminum 2 kali sehari setiap 12 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 3 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 19- 02- 2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : An. VH
Majenang 19/2/ 2021
Alamat :P
Pemeriksa : dr. K., Sp.A No. RM :
dr.K.,Sp.A.,
R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Sanmol 100 mg
Tremenza ¼ tablet
Ambroxol 7,5 mg
Triamcinolon 2 mg
mf. Pulv. dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Tiriz drop I
ʃ 3dd 0,4 mL

Pro : An. VH
Alamat : P
Umur : 6 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Tiriz Drop Cetirizin HCl 10 mg/ mL 2-6 thn : 1 0,4 mL Syrup 1 3 kali sehari 0,4
kali sehari mL
0,25 mL bisa
ditingkatkan
sampai
maksimal 0,5
mL / hari
setiap 12 jam
6 bln – 2 thn
: 1 kali sehari
0,25 mL
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. VH
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolon
Tiriz drop

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Minuman Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
• Obat – Herbal dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
• Obat - lainnya kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 19/2/2021
NAMA PASIEN : An. VH
UMUR : 6 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Tiriz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 19/02/2021
Nama : An. VH
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,4 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Tiriz
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Tiriz drop diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

3. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 4
Tanggal Resep : 22- 02- 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : An. RF DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Majenang
Fax. (0280) 621626 Majenang 22/2/ 2021
- Cilacap
Alamat :C
Pemeriksa : dr. K., Sp.A

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan


dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Valproat syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Apialys syr I
ʃ 2dd cth 1
R/ Piracetam I
ʃ 2dd cth 1

Pro : An. RF
Alamat : C
Umur : 20 bln
BB : -

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Asam Sodium Valproat 250 mg/ 15 mg/ kg 2,5 mL Syrup 2 2 kali sehari ½
Valproat 5mL BB/ hari sendok teh
2. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
syrup mL : 0,3 mL atau sendok teh
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg
3. Piracetam Piracetam 500 mg / 5 2-5 thn : 3 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
mL kali sehari ¼ sendok teh
- ½ sendok
teh
6-12 thn : 3
kali sehari ½
- 1 sendok
teh

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. RF
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Valproat syrup
Apialys syrup
Piracetam syrup
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Asam Valproat >< Kalsium Karbonat (Minor)
Minuman Data yang terbatas menunjukkan bahwa pemberian
• Obat – Herbal antasida secara bersamaan dapat meningkatkan
• Obat - lainnya ketersediaan hayati asam valproik. Pada tujuh
sukarelawan yang sehat, pemberian bersama satu
dosis 500 mg asam valproik satu jam setelah
sarapan dan antasida yang mengandung aluminium-
magnesium hidroksida (dosis sama dengan 160
mEq kapasitas penetral) satu dan tiga jam setelah
makan dan pada waktu tidur pada hari yang sama.
menghasilkan peningkatan rata-rata 12% (kisaran
3% hingga 28%) di total area di bawah kurva waktu
konsentrasi (AUC) asam valproat dibandingkan
dengan pemberian saja. Perubahan ini tampaknya
tidak penting secara klinis, dan tampaknya tidak
diperlukan tindakan pencegahan khusus. Dosis
setara antasida yang mengandung aluminium
hidroksida-magnesium trisilikat atau kalsium
karbonat juga meningkatkan AUC asam valproat,
tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistic
(Drugs.com)
Solusi : jeda waktu pemberian obat asam valproat
dan kalsium karbonat (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Asam Valproat >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping asam
valproik pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan asam valproik. Jangan
gunakan lebih dari dosis yang dianjurkan asam
valproik, dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
• Kalsium karbonat >< makanan (Moderate)
Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
makanan tinggi asam oksalat (bayam atau rhubarb),
atau asam fitat (dedak dan biji-bijian) dapat
menurunkan penyerapan kalsium. Kalsium dapat
dikonsumsi dengan makanan untuk meningkatkan
penyerapan (Drugs.com)
Solusi : Pertimbangkan untuk menahan pemberian
kalsium setidaknya selama 2 jam sebelum atau
setelah mengonsumsi makanan yang tinggi asam
oksalat atau asam fitat (Drugs.com)

Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Asam Valproat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Asam Valproat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Apialys syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
3. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Asam Valproat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Cara minum obat • Diminum setelah makan


Issue Medicine to Patients with Waktu minum obat • Asam valproat, apialys dan piracetam diminum 2
Clear Instructions and Advice kali sehari setiap 12 jam.
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 5 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : An. MF
Majenang …………..
Alamat :T
Pemeriksa : dr. K., Sp.A

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan


dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Amoxsan Forte syr I


ʃ 3dd cth II
R/ Sanmol 500 mg
Triamcinolon 4 mg
mf pulv dtd. No XV
ʃ 3dd1

Pro : An. MF
Alamat : T
Umur : 8 tahun
BB : -

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan nama doker
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
2 SIP ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan SIP doker pada
resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan berperan
sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amoxan Amoxicillin 250 mg/ 5 Dewasa : 10 mL syrup 1 3 kali sehari 2
Forte mL 250- 500 mg sendok teh
tiap 8 jam
Anak : 20
mg/ kg BB/
hari tiap 8
jam
2. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 500 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 15 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 4 mg x 15 / 10mg = 6
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MF
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Amoxsan Forte
Sanmol
Triamcinolone
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Amoxan Forte Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. MF
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Amoxsan Forte
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. MF
UMUR : 8 thn
ALAMAT :T
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Amoxsan Forte dminum 3 kali sehari 10 mL, setiap
8 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 6 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 27/2/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : An. GS
Majenang 27/2/21
Alamat :S
Pemeriksa : dr. K., Sp.A
No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
10.21
Alergi :

R/ Cefila syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Sanmol 500 mg
Triamcinolon 4 mg
Cetirizine 10 mg
mf pulv dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Cinolon- N I
ʃ 3 uc 1

Pro : An. GS
Alamat : S
Umur : 5 tahun
BB : -

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. Cinolon- N Per 1 g: Oleskan 3 kali Krim 1 3 kali sehari
0,25 mg sedikit krim pemakaian luar
Fluocinolone pada kulit
acetonide 5 mg yang
Neomycin Sulfate terinfeksi 2-4
kali sehari
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 350 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 10,5 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 4 mg x 15 / 10mg = 6
e mg/kg/ hari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 10 mg x 15 / 10mg =
hari 15 tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. GS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila syr
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizie
Cinolon- N
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- makanan :
• Obat – Makanan atau • Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Minuman Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
• Obat – Herbal pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
• Obat - lainnya sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefila Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. GS
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 27/2/21
NAMA PASIEN : An. GS
UMUR : 5 thn
ALAMAT :s
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Cinolon- N
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefila dan Racikan diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Cinolon- N dioleskan tipis- tipis pada kulit yang
terkena infeksi
Waktu minum obat • Cefila syrup diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap
12 jam
• Racikan dminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Cinolon- N dioleskan 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 7 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 27/2/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Nama : An. DK
Majenang 27/2/21
Alamat :C No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Pemeriksa : dr. K., Sp.A 09.21
Alergi :

R/ Claneksi syr I
ʃ 3dd cth
R/ Sanmol 100 mg
Tremenza ¼ tab
Ambroxol 7,5 mg
Triamcinolon 2 mg
Cetirizine 2,5 mg
mf pulv dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Lasal Expectorant syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Apialys syr I
ʃ 3dd 0,3 mL

Pro : An. DK
Alamat : C
Umur : 7 blm
BB : -

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Claneksi Per 5 mL/ Anak : 20 15 mL syrup 1 3 kali sehari 3
Syrup 60 mL : mg/ Kg BB/ sendok teh
Amoxcillin 250 mg hari setiap 8
Asam Clavulanat 62,5 mg jam
2. Lasal Per 5 mL / <6 thn : 2-3 2,5 mL syrup 1 2 kali sehari ½
Ekspektoran 100 mL: kali 1-2 sendok teh
Glyceryl 75 mg sendok teh
guaiacolat
Salbutamol sulfat 2 mg
3. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 0,3 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,3
syrup mL : 0,3 mL atau mL
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. DK
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Claneksi syr
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolon
Cetirizine
Lasal Expectorant syr
Apialys syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Salbutamol >< Pseudoefedrin (Moderate)
Minuman Menggunakan albuterol bersama dengan
• Obat – Herbal pseudoefedrin dapat meningkatkan efek samping
• Obat - lainnya kardiovaskular seperti peningkatan denyut jantung
dan tekanan darah atau irama jantung tidak teratur.
Pemberian bersama agonis adrenergik beta-2
dengan agen adrenergik lain dapat meningkatkan
risiko efek samping kardiovaskular. Agonis
adrenergik beta-2 dapat menghasilkan efek
kardiovaskular yang signifikan secara klinis
termasuk peningkatan denyut nadi dan tekanan
darah sistolik atau diastolik serta perubahan EKG
seperti pendataran gelombang T, perpanjangan
interval QTc, dan depresi segmen ST (Drugs.com)
Solusi : disarankan jika agonis adrenergik beta-2
digunakan bersamaan dengan agen adrenergik
lainnya, terutama pada pasien dengan gangguan
kardiovaskular seperti insufisiensi koroner, aritmia
jantung, kardiomiopati obstruktif hipertrofik, atau
hipertensi. Tekanan darah dan detak jantung harus
dipantau secara ketat (Drugs.com)
• Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Claneksi Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. DK
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Claneksi (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 27/2/21
NAMA PASIEN : An. DK
UMUR : 7 bulan
ALAMAT :C
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Lasal Expectorant
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. DK
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Lasal Expectoran
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4. Apialys syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. DK
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 0,3 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Claneksi diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap 8 jam
• Racikan dminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Lasal diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap 12 jam
• Apialys diminum 2 kali sehari 0,3 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

RUMAH SAKIT UMUM


DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan


dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
09.21
Alergi :

R/ Nystatin drop I
ʃ 3dd 0,5 mL
R/ Apialys drop I
ʃ 2dd 0,2 mL

Pro : By. SM
Alamat : S
Umur : 1 blm
BB : -
Resep 8
Tanggal Resep : 22/2/2021
Nama : By. SM
Majenang 22/2/21
Alamat :S
Pemeriksa : dr. K., Sp.A

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nystatin drop Per mL : Dewasa : 4 0,5 ml Syrup 1 3 kali sehari 0,5
Nystatin 100.000 IU kali sehari 1- mL
2 mL
Bayi dan
Anak- anak :
3-4 kali
sehari 1 mL
2. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 0,2 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,2
syrup mL : 0,3 mL atau mL
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By. SM
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Nystatin drop
Apialys drop

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- makanan :
• Obat – Makanan atau • Kalsium Karbonat >< Makanan (Moderate)
Minuman Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
• Obat – Herbal mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
• Obat - lainnya makanan tinggi asam oksalat (bayam atau rhubarb),
atau asam fitat (dedak dan biji-bijian) dapat
menurunkan penyerapan kalsium. Kalsium dapat
dikonsumsi dengan makanan untuk meningkatkan
penyerapan (Drugs.com)
Solusi : Pertimbangkan untuk memberi jarak
pemberian kalsium setidaknya selama 2 jam
sebelum atau sesudah mengonsumsi makanan yang
tinggi asam oksalat atau asam fitat (Drugs.com)
Dosis Obat* Underdose
• Sesuai • Nystatin diberikan 3-4 kali sehari 1 mL
• Under Dose • Apialys sirup diberikan 1 kali sehari 0,3 mL
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Nystatin drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/2/21
Nama : By. SM
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Nystatin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Apialys drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/2/21
Nama : By. SM
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 0,2 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Nystatin drop diminum 3 kali sehari 0,5 mL, setiap
8 jam
• Apialys diminum 2 kali sehari 0,2 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 9
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. HH Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang ………
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime syr I
ʃ 2dd 3 mL
R/ L- Bio X
ʃ 2dd 0,2 mL
R/ Sanmol 160 mg
Tremenza 1/3 tab
Ambroxol 3 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1

Pro : An. HH
Alamat : P
Umur : 2 thn
BB : -

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 3 mL Syrup 1 2 kali sehari 3
Tryhidrate mL anak > 30 kg mL
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. L- Bio Rice starch, 1 gram Anak > 2 thn 1 sachet Serbuk 10 2 kali sehari 1
Maltodextrin, 2-3 sachet sachet
Lactobacillus per hari
acidophilus,
Lactobacillus
casei,
Lactobacillus
salivarius,
Bifidobacterium
infantis,
Bifidobacterium
lactis,
Bifidobacterium
longum,
Lactococcus lactis
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 160 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,8 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/3 tab x 15 = 4,95 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 10 mg x 15 / 30 mg = 5
kali sehari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. HH
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime syr
L- Bio
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolone
Cetirizine

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Minuman Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
• Obat – Herbal dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
• Obat - lainnya kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. HH
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 3 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefixime (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. HH
UMUR : 2 thn
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. L- Bio
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. HH
UMUR : 2 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : L- Bio
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime diminum 2 kali sehari 3 mL. setiap 12
jam
• L- Bio diminum 2 kali sehari 1 bungkus, setiap 12
jam
• Racikan diminum 3 kali sehari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 10
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 9/4/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. AN Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang 9/4/21
Alamat :J No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefat syr I
ʃ 2dd cth 1
R/ Sanmol 150 mg
Tremenza 1/4 tab
Ambroxol 10 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
R/ Halmezin syr I
ʃ 3dd cth 1

Pro : An. AN
Alamat : J
Umur : 1 thn 10 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefat syrup Cefadroxil 100 mg/5 Dewasa : 1- 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
Monohydrat mL 60 mL 2 g/ hari sendok teh
Anak : 30
mg/ kg BB/
hari dalam 2
dosis terbagi
2. Halmezin Per 5 mL/ Dewasa : 2 5 mL Syrup 1 3 kali sehari 1
100 mL sendok the 3- sendok the
Dextromethorphan 7,5 mg 4x sehari
HBr Anak : ½ - 1
Promethazine HCl 5 mg sendok teh 3-
Bromhexine HCl 4 mg 4 x sehari
Ammon Cl 44 mg
Natrium citrat 197 mg
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 150 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,5 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/4 tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 10 mg x 15 / 30 mg = 5
kali sehari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2 mg x 15 / 10mg = 3
hari tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. AN
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefat syr
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolone
Cetirizine
Halmezin syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Dextromethorphan >< Triprolidine (Moderate)
Minuman Menggunakan dekstrometorfan bersama dengan
• Obat – Herbal triprolidin dapat meningkatkan efek samping
• Obat - lainnya seperti pusing, kantuk, kebingungan, dan kesulitan
berkonsentrasi. Beberapa orang, terutama lansia,
mungkin juga mengalami gangguan dalam berpikir,
menilai, dan koordinasi motorik. Efek depresan
sistem saraf pusat dan / atau pernapasan dapat
meningkat secara aditif atau sinergis pada pasien
yang menggunakan beberapa obat yang
menyebabkan efek ini, terutama pada pasien lanjut
usia atau pasien yang lemah. Sedasi dan gangguan
perhatian, penilaian, berpikir, dan keterampilan
psikomotorik dapat meningkat (Drugs.com)
Solusi : Selama penggunaan obat ini secara
bersamaan, pasien harus dipantau untuk
kemungkinan SSP yang berlebihan atau
berkepanjangan dan depresi pernapasan. Titrasi
dosis yang hati-hati mungkin diperlukan, terutama
pada permulaan pengobatan. Pasien rawat jalan
harus dinasihati untuk menghindari aktivitas
berbahaya yang memerlukan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik (Drugs.com)
• Dextromethorphan >< Promethazine (Moderate)
Menggunakan dekstrometorfan bersama dengan
promethazine dapat meningkatkan efek samping
seperti pusing, kantuk, kebingungan, dan kesulitan
berkonsentrasi. Beberapa orang, terutama lansia,
mungkin juga mengalami gangguan dalam berpikir,
menilai, dan koordinasi motorik. Anda harus
menghindari atau membatasi penggunaan alkohol
saat dirawat dengan obat-obatan ini. Juga hindari
aktivitas yang membutuhkan kewaspadaan mental
seperti mengemudi atau mengoperasikan mesin
berbahaya. Efek depresan sistem saraf pusat dan /
atau pernapasan dapat meningkat secara aditif atau
sinergis pada pasien yang menggunakan beberapa
obat yang menyebabkan efek ini, terutama pada
pasien lanjut usia atau pasien yang lemah. Sedasi
dan gangguan perhatian, penilaian, berpikir, dan
keterampilan psikomotorik dapat meningkat
(Drugs.com)
Solusi : selama penggunaan obat ini secara
bersamaan, pasien harus dipantau untuk
kemungkinan SSP yang berlebihan atau
berkepanjangan dan depresi pernapasan. Pasien
rawat jalan harus dinasihati untuk menghindari
aktivitas berbahaya yang memerlukan kewaspadaan
mental dan koordinasi motorik sampai mereka tahu
bagaimana agen ini memengaruhi mereka, dan
memberi tahu dokter mereka jika mereka
mengalami efek SSP yang berlebihan atau
berkepanjangan yang mengganggu aktivitas
(Drugs.com)
• Triprolidine >< promethazine (Moderate)
Menggunakan triprolidin bersama dengan
promethazine dapat meningkatkan efek samping
seperti kantuk, penglihatan kabur, mulut kering,
intoleransi panas, kemerahan, penurunan keringat,
kesulitan buang air kecil, kram perut, sembelit,
detak jantung tidak teratur, kebingungan, dan
masalah memori. Agen dengan sifat antikolinergik
(misalnya, antihistamin penenang; antispasmodik;
neuroleptik; fenotiazin; relaksan otot rangka;
antidepresan trisiklik; disopiramid) mungkin
memiliki efek aditif bila digunakan dalam
kombinasi. Efek parasimpatolitik yang berlebihan
dapat menyebabkan ileus paralitik, hipertermia,
heat stroke, dan sindrom keracunan antikolinergik.
Gejala perifer keracunan biasanya meliputi
midriasis, penglihatan kabur, wajah memerah,
demam, kulit kering dan selaput lendir, takikardia,
retensi urin, dan sembelit. Gejala sentral mungkin
termasuk kehilangan ingatan, disorientasi,
inkoherensi, halusinasi, psikosis, delirium,
hiperaktif, gerakan berkedut atau menyentak,
stereotip, dan kejang. Efek depresan sistem saraf
pusat juga dapat meningkat secara aditif atau
sinergis ketika agen ini digabungkan, terutama pada
pasien lanjut usia atau pasien yang lemah
(Drugs.com)
Solusi : Pasien harus dinasihati untuk memberi tahu
dokter mereka segera jika mereka mengalami gejala
potensial keracunan antikolinergik seperti sakit
perut, demam, intoleransi panas, penglihatan kabur,
kebingungan, dan / atau halusinasi. Pasien rawat
jalan harus diberi konseling untuk menghindari
aktivitas yang membutuhkan kewaspadaan mental
sampai mereka tahu bagaimana agen ini
mempengaruhi mereka. Pengurangan dosis
antikolinergik mungkin diperlukan jika timbul efek
samping yang berlebihan (Drugs.com)
• Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)

Dosis Obat* Underdose


• Sesuai • Penggunaan cefat syrup untuk anak : 30 mg/ kg
• Under Dose BB/ hari dalam 2 dosis terbagi
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefat Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 9/4/21
Nama : An. AN
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Cefat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 9/4/21
NAMA PASIEN : An. AN
UMUR : 1 thn 10 bln
ALAMAT :J
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Halmezin Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 9/4/21
Nama : An. AN

Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Halmezin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefat syrup diminum 2 kali sehari 5 mL, setiap 12
jam
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Halmezin syrup diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap
8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

4. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 11
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 13/2/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. KS Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang 13/2/21
Alamat :B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Sanmol 100 mg
Tremenza 1/4 tab
Ketricin 2 mg
Ambroxol 7,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1

Pro : An. KS
Alamat : J
Umur : 20 bln
BB : 7,7kg
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/4 tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Ketrizine Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. KS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Sanmol
Tremenza
Ketricin
Ambroxol
Cetirizine

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Minuman Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
• Obat – Herbal dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
• Obat - lainnya kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 13/2/21
NAMA PASIEN : An. KS
UMUR : 20 bln
ALAMAT :B
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 12
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. DA Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang ………..
Alamat :S No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ 3FDC Paed No. XLII


ʃ 1dd III
R/ Sanmol 250 mg
Tremenza ½ tab
Ambroxol 15 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
R/ Halmezin syr I
ʃ 3dd cth I
R/ Cefila syr I
ʃ 2dd cth I

Pro : An. DA
Alamat : S
Umur : 5 thn
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. 3 FDC Rifampisin 75 mg 3 FDC 3 tablet Tablet 42 1 kali sehari 3
Paediatrik Isoniazid 50 mg digunakan tablet
Pirazinamid 150 mg pengobatan
tahap awal. 1
tab/ 5-8 kg
BB setiap
hari
2. Halmezin Per 5 mL/ Dewasa : 2 5 mL Syrup 1 3 kali sehari 1
100 mL sendok the 3- sendok the
Dextromethorphan 7,5 mg 4x sehari
HBr Anak : ½ - 1
Promethazine HCl 5 mg sendok teh 3-
Bromhexine HCl 4 mg 4 x sehari
Ammon Cl 44 mg
Natrium citrat 197 mg
3. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 250 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 7,5 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/2 tab x 15 = 7,5 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 15 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 7,5 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. DA
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan 3 FDC
Sanmol
Tremenza
Triamnicolon
Ambroxol
Cetirizine
Halmezin syr
Cefila syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Rifampisin >< Isoniazid (Major)
Minuman Menggunakan isoniazid bersama dengan rifAMPin
• Obat – Herbal dapat menyebabkan efek samping yang serius.
• Obat - lainnya Hubungi dokter Anda segera jika Anda mengalami
demam, menggigil, nyeri sendi atau bengkak,
kelelahan atau kelemahan yang berlebihan,
perdarahan atau memar yang tidak biasa, ruam atau
gatal pada kulit, kehilangan nafsu makan, mual,
muntah, atau menguningnya kulit atau bagian putih.
Risiko hepatotoksisitas lebih besar bila rifampisin
dan isoniazid diberikan secara bersamaan daripada
bila salah satu obat diberikan sendiri. Rifampisin
tampaknya mengubah metabolisme isoniazid dan
meningkatkan jumlah metabolit toksik. Secara
teoritis, reaksi serupa dapat terjadi dengan rifabutin
dan isoniazid (Drugs.com)
Solusi : memerlukan penyesuaian dosis atau tes
khusus untuk menggunakan kedua obat tersebut
dengan aman (Drugs.com)
• Rifampisin >< Pyrazinamide (Major)
Rifampin bersama dengan pirazinamid. Ini dapat
menyebabkan kerusakan pada hati. Rejimen dua
bulan yang terdiri dari rifampisin (RIF) dan
pirazinamid (PZA) untuk pengobatan infeksi
tuberkulosis laten (LTBI) telah dikaitkan dengan
cedera hati yang mengakibatkan tingginya tingkat
rawat inap dan kematian. Hubungi dokter Anda jika
Anda mengalami demam, ruam, kehilangan nafsu
makan, mual, muntah, kelelahan, sakit perut kanan
atas, urin berwarna gelap, dan penyakit kuning
(Drugs.com)
Solusi : penyesuaian dosis atau tes khusus untuk
menggunakan kedua obat tersebut dengan aman
(Drugs.com)
• Paracetamol >< Isoniazid (Moderat)
Menggunakan acetaminophen bersama dengan
isoniazid dapat mengubah efek acetaminophen dan
menyebabkan efek samping, Hubungi dokter Anda
segera jika Anda mengalami demam, menggigil,
nyeri sendi atau bengkak, kelelahan atau kelemahan
yang berlebihan, perdarahan atau memar yang tidak
biasa, ruam atau gatal pada kulit, kehilangan nafsu
makan, mual, muntah, atau menguningnya kulit
atau bagian putih. Beberapa laporan menunjukkan
bahwa isoniazid dapat meningkatkan potensi
hepatotoksisitas asetaminofen. Mekanisme ini
mungkin terkait dengan induksi CYP450 2E1
metabolisme asetaminofen menjadi metabolit toksik
selama pemberian bersamaan, atau peningkatan
metabolisme asetaminofen sementara setelah
penghentian isoniazid (Drugs.com)
Solusi : penyesuaian dosis atau tes khusus untuk
menggunakan kedua obat tersebut dengan aman,
penggunaan asetaminofen secara bersamaan harus
dibatasi. Perhatian harus diberikan pada bukti klinis
dan laboratorium dari hepatotoksisitas. Kedua obat
harus dihentikan jika ada bukti hepatoksisitas
(Drugs.com)
• Rifampisin >< triamcinolon (Moderate)
Menggunakan rifampin bersama dengan
triamcinolone dapat menurunkan efek
triamcinolone. Rifampisin dapat menginduksi
metabolisme kortikosteroid hati, kemungkinan
mengurangi efek terapeutiknya. Penghapusan paruh
kortikosteroid telah terbukti berkurang hingga 45%
ketika rifampisin diberikan bersamaan. Secara
teoritis, rifabutin dapat berinteraksi dengan
kortikosteroid dengan cara yang sama (Drugs.com)
Solusi : penyesuaian dosis atau tes khusus untuk
menggunakan kedua obat dengan aman. Pasien
harus dimonitor untuk efek kortikosteroid yang
berubah. Peningkatan dosis mungkin diperlukan.
Peningkatan dua sampai tiga kali lipat dosis
prednisolon telah direkomendasikan (Drugs.com)
• Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)

Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. 3 FDC
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. DA
UMUR : 5 thn
ALAMAT :S
1 X SEHARI 3 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
3 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : 3 FDC
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. DA
UMUR : 5 thn
ALAMAT :S
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Halmezin syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. DA

Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Halmezin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4. Cefila
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. DA

cc/ml Pagi ✓
2 X SEHARI 5
Sendok makan 15 ml Siang
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • 3 FDC diminum 1 kali sehari 3 tablet
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Halmezin sirup diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap
8 jam
• Cefila sirup diminum 2 kali sehari 5 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 13
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 2/2/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : By. IB Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang 2/2/21
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Interlac drop I
ʃ 1dd 5 drop
R/ Opilac syr I
ʃ 2dd 1 mL

Pro : By. IB
Alamat : P
Umur : 1 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Interlac drop Per 5 tetes : 1 kali sehari 5 tetes Syrup/ 1 1 kali sehari 5
Lactobacillus 108 CFU 5 tetes atau drop tetes
reuteri sesuai
petunjuk
dokter
2. Opilac Syrup Lactulosa 3,335 g/ Bayi : 1 kali 1 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
5mL/ 120 sehari 5 mL mL
mL
Anak 1-6 thn
: 1-2 kali
sehari 5 mL
Anak 6-14
thn : 2-3 kali
sehari 5 mL
Dewasa : 1-2
kali sehari 15
mL

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By. IB
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Interlac drop
Opilax syrup
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Underdose
• Sesuai • Opilax syrup disarankan untuk bayi 1 kali sehari 5
• Under Dose mL
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Interlac drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 2/2/2021
Nama : By. IB

Pagi ✓
cc/ml Siang
1X SEHARI
Sendok makan 15 ml
5tts Sore
Sendok teh 5 ml
Malam
Nama Obat: Interlac
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Opilac
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 2/2/21
Nama : By. IB

Pagi ✓
cc/ml Siang
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Opilac
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Interlac diminum 1 kali sehari 5 tetes
• Opilac diminum 2 kali sehari 1 mL, setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 14
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 5/2/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. MN Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang 5/2/21
Alamat :J No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefila Syr I
ʃ 2dd 2ml
R/ Sanmol 100 mg
Triamcinolone 2 mg
Cetirizine 2 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 4dd1
R/ Nystatin drop I
ʃ 3dd 1 mL

Pro : An. MN
Alamat : J
Umur : 4 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nystatin drop Per mL : Dewasa : 4 1 ml Syrup 1 3 kali sehari 1
Nystatin 100.000 IU kali sehari 1- mL
2 mL
Bayi dan
Anak- anak :
3-4 kali
sehari 1 mL
2. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2 mg x 15 / 10mg = 3
hari tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
e mg/kg/ hari tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MN
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila Syrup
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizine
Nystatin

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- makanan :
• Obat – Makanan atau • Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Minuman Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
• Obat – Herbal pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
• Obat - lainnya sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)

Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefila
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 5/2/21
Nama : An. MN
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 5/2/2021
NAMA PASIEN : An. MN
UMUR : 4 bln
ALAMAT :J
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Nystatin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 5/2/21
Nama : An. MN
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Nystatin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefila diminum 2 kali sehari 2 mL, setiap 12 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Nystatin diminum 3 kali sehari 1 mL, setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 15
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 20/2/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. FP Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap

Majenang 20/2/21
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefila Syr I
ʃ 2dd 2,5ml
R/ Sanmol 150 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
R/ Cinolon- N 10 g
Acyclovir
Mf. Alba No. I
ʃ 3uc I

Pro : An. FP
Alamat : P
Umur : 11 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. Cinolon- N Per 1 g: Oleskan 3 kali Krim 1 3 kali sehari
Fluocinolone 0,25 mg sedikit krim pemakaian luar
acetonide pada kulit
Neomycin Sulfate 5 mg yang
terinfeksi 2-4
kali sehari
Acyclovir Acyclovir 50 mg/g Dioleskan
pada kulit
yang sakit
setiap 6 jam
(4 kali
sehari)
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 150 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,5 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. FP
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila Syrup
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizine
Cinolon- N

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- makanan :
• Obat – Makanan atau • Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Minuman Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
• Obat – Herbal pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
• Obat - lainnya sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefila
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 20/2/21
Nama : An. FP
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 20/2/2021
NAMA PASIEN : An. FP
UMUR : 11 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Cinolon- N

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Cara minum obat • Cefila dan Obat Racikan diminum setelah makan
Issue Medicine to Patients with • Krim dioleskan tipis- tipis di bagian kulit yang
Clear Instructions and Advice terinfeksi
Waktu minum obat • Cefila diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap 12 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Cinolon- N dan Acyclovir dioleskan 3 kali sehari
pada kulit yang terinfeksi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
4.1.2 Resep Poli Bedah

Resep 16 RUMAH SAKIT UMUM


Tanggal Resep : 23/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. M
Majenang 23/4/ 2021
Alamat :A
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
17.23
Alergi :

R/ Nefrolite XX
ʃ 2dd II
R/ Asam Mefenamat XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1

Pro : Tn. M
Alamat : A
Umur : 47 thn
BB : -
6. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nefrolite Strobilanthus 25 mg 4 kali sehari Kapsul 20 2 kali sehari 2
crispus 100 mg 1 kapsul kapsul
Sonchus arvensis 75 mg (MIMS)
Orthosipon 10 mg
stamineus
Phyalnthus niruri
2. Asam Asam mefenamat 500 mg 500 mg tiap Kaplet 15 2 kali sehari 1
Mefenamat 6 jam, sesuai kaplet
dengan
kebutuhan
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)

8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
9. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. M
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Nefrolite
Asam Mefenamat
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Nefrolite
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Nefrolite
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Mefenamat
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Nefrolite diminum 2 kali sehari 2 kapsul setiap 12 jam
• Asam mefenamat dan Neurodex diminum 2 kali sehari
1 tablet setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

10. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 17 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 23/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Ny. K
Majenang 23/4 2021
Alamat :S
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
17.24
Alergi :

R/ MP4 XV
ʃ 2dd I
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1

Pro : Ny. A
Alamat : S
Umur : 48 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Metilprednis Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
olone 4 mg mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 325- 500 mg Tablet 15 2 kali sehari 1
3-4 kali tablet
sehari
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Metilprednisolon 4 mg
Paracetamol
Neurodex

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi Obat >< Makanan
• Obat – Makanan atau • Metilprednisolone >< Jus Grapefruit (Moderator)
Minuman Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma
• Obat – Herbal obat yang diberikan secara oral yang merupakan
• Obat - lainnya substrat isoenzim CYP450 3A4. Mekanisme yang
diusulkan adalah penghambatan metabolisme jalur
pertama yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding
usus oleh senyawa tertentu yang ada dalam jeruk
bali. Karena jus jeruk lebih menghambat CYP450
3A4 usus daripada hati, besarnya interaksi paling
besar untuk obat-obatan yang menjalani
metabolisme presistemik yang signifikan oleh
CYP450 3A4 (yaitu, obat dengan ketersediaan
hayati oral yang rendah) (Drugs.com)
Solusi : Pasien yang secara teratur mengonsumsi
grapefruit atau jus grapefruit harus dimonitor untuk
efek samping dan konsentrasi obat plasma yang
mengalami metabolisme presistemik yang
signifikan dengan CYP450 3A4. Jus grapefruit dan
grapefruit harus dihindari jika diduga ada interaksi
(Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan paracetamol 2 kali sehari 500 mg
• Under Dose sehari seharusnya 3-4 kali sehari 500 mg
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Metilprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone 4mg
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Cara minum obat Obat diminum sesudah makan


Issue Medicine to Patients with Waktu minum obat • Methylprednisolone, Paracetamol dan Neurodex
Clear Instructions and Advice diminum 2 kali sehari 1 tablet setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 18 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 23/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. K
Majenang 23/4 2021
Alamat :P
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
17.33
Alergi :

R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd I
R/ omeprazole XV
ʃ 2dd1
R/ Sucralfat syr I
ʃ 3dd 10cc
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1

Pro : Tn. K
Alamat : P
Umur : 48 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
Tn. K
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
2. Omeprazole Omeprazole 20 mg 1 kali sehari Kapsul 10 2 kali sehari 1
1 tablet (20- kapsul
40 mg/ hari
selama 2-4
minggu)
3. Sucralfat syr Sucralfat 500mg/ 1 g/ 6 jam Suspensi 1 3 kali sehari 10
5mL cc
4. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Dexketoprofen
Omeprazole
Sucralfat syr
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi Obat >< Obat
• Obat – Makanan atau • Omeprazole >< Vitamin B12 (Minor)
Minuman Dengan mengurangi atau menekan sekresi asam
• Obat – Herbal lambung, antagonis reseptor H2 dan penghambat
• Obat - lainnya pompa proton dapat mengganggu penyerapan
vitamin B12 melalui saluran pencernaan, suatu
proses yang bergantung pada adanya asam lambung
dan pepsin. Studi klinis telah menunjukkan bahwa
malabsorpsi vitamin B12 makanan (yaitu, terikat
protein) dapat terjadi selama pengobatan dengan
agen ini, terutama penghambat pompa proton,
meskipun kemungkinan berkembangnya defisiensi
yang signifikan secara klinis dari waktu ke waktu
(Drugs.com)
Solusi : Rute pemberian non-oral (misalnya,
parenteral, intranasal, sublingual) umumnya lebih
disukai dalam pengobatan anemia terkait defisiensi
B12 (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan dexketoprofen dapat ditingkatkan 12,5
• Under Dose mg tiap 4-6 jam atau 25 mg tiap 8 jam. Dosis
• Overdose maksimal 75 mg/ hari (Halodoc)

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
04.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan pasien
½ JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Sucralfat Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 23/4/2021
Nama : Tn. K
Pagi ✓
cc/ml Siang -
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml
Sore ✓
Malam ✓
Nama Obat: Sucralfat Syr
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn.. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
04.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Omeprazole diminum ½ jam sebelum makan tiap 12
Clear Instructions and Advice jam
• Dexketoprofen dan Neurodex diminum sesudah makan
• Sucralfat syrup diminum sebelum makan
Waktu minum obat • Omeprazole, dexketoprofen dan Neurodex 2 kali
sehari tiap 12 jam
• Sucralfat syrup diminum 3 kali 10 mL
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 19 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 26/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. N
Majenang 26/4 2021
Alamat :P
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
19.55 19.58
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Metronidazole XV
ʃ 2dd1
R/ Paracetamol XV
ʃ2dd I
R/ Methylprednisolone XV
ʃ 2dd1

Pro : Tn.N
Alamat : P
Umur : 57 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Metronidazol Metronidazole 500 mg 3 kali sehari Tablet 15 2 kali sehari 1
e 500- 750 mg tablet
3. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
4. MP4 Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. N
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Metronidazole
Paracetamol
Methylprednisolone

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan


Prescription • Obat - Obat Interaksi Obat >< Makanan
• Obat – Makanan atau • Metronidazole >< Alkohol (Major)
Minuman Penggunaan alkohol atau produk yang mengandung
• Obat – Herbal alkohol selama terapi nitroimidazol dapat
• Obat - lainnya menyebabkan reaksi seperti disulfiram pada
beberapa pasien. Mekanisme yang diduga adalah
penghambatan aldehida dehidrogenase (ALDH)
oleh metronidazol dengan cara yang mirip dengan
disulfiram. Setelah konsumsi alkohol,
penghambatan ALDH menghasilkan peningkatan
konsentrasi asetaldehida, yang akumulasi dapat
menghasilkan respons fisiologis yang tidak
menyenangkan yang disebut sebagai 'reaksi
disulfiram'. Gejala berupa kemerahan, berdenyut di
kepala dan leher, sakit kepala berdenyut, kesulitan
bernapas, mual, muntah, berkeringat, haus, nyeri
dada, palpitasi, dispnea, hiperventilasi, takikardia,
hipotensi, sinkop, kelemahan, vertigo, penglihatan
kabur, dan kebingungan. Reaksi yang parah dapat
menyebabkan depresi pernapasan, kolaps
kardiovaskular, aritmia, infark miokard, gagal
jantung kongestif akut, pingsan, kejang, dan
kematian (Drugs.com)
Solusi : Konsumsi minuman beralkohol dan produk
yang mengandung propilen glikol secara khusus
dikontraindikasikan selama dan setidaknya selama
3 hari setelah selesainya terapi metronidazol
(Drugs.com)
• Metilprednisolone >< Jus Grapefruit (Moderator)
Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma
obat yang diberikan secara oral yang merupakan
substrat isoenzim CYP450 3A4. Mekanisme yang
diusulkan adalah penghambatan metabolisme jalur
pertama yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding
usus oleh senyawa tertentu yang ada dalam jeruk
bali. Karena jus jeruk lebih menghambat CYP450
3A4 usus daripada hati, besarnya interaksi paling
besar untuk obat-obatan yang menjalani
metabolisme presistemik yang signifikan oleh
CYP450 3A4 (yaitu, obat dengan ketersediaan
hayati oral yang rendah) (Drugs.com)
Solusi : Pasien yang secara teratur mengonsumsi
grapefruit atau jus grapefruit harus dimonitor untuk
efek samping dan konsentrasi obat plasma yang
mengalami metabolisme presistemik yang
signifikan dengan CYP450 3A4. Jus grapefruit dan
grapefruit harus dihindari jika diduga ada interaksi
(Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan metronidazole 3-4 kali sehari 500- 750
• Under Dose mg (Medscape)
• Overdose • Penggunaan Paracetamol 3-4 kali sehari 1-2 tablet
(Medscape)

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Metronidazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Metronidazole (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Metilprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Cefixime, Metronidazole, Paracetamol dan
Methylprednisolon diminum 2 kali sehari tiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 20 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. K
Majenang …………….
Alamat :B
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM :
dr.N.,Sp.B.,
R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Dexketprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Prostacom V
ʃ2dd I

Pro : Tn.K
Alamat : B
Umur : 72 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tangga resep
pada resep karena tanggal resep termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Prostacom Finasteride 5 mg 1 tablet / hari Tablet 10 2 kali sehari 1
tabler

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Prostacom

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*


Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan prostacom diberikan 1 tablet / hari
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Prostacom
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Prostacom
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Cefixime, dexketoprofen dan Prostacom diminum 2
kali sehari tiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 21
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 26/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : Tn. RS Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap

Majenang 26/4/2021
Alamat :S
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd I
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1

Pro : Tn.RS
Alamat : S
Umur : 40 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep

R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai


Sediaan Sediaan
1. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
2. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. RS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Dexketoprofen
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. RS
UMUR : 40 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. RS
UMUR : 40 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Cara minum obat Obat diminum sesudah makan


Issue Medicine to Patients with Waktu minum obat • Dexketoprofen dan Neurodex diminum 2 kali sehari
Clear Instructions and Advice tiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 22 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 26/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. S
Majenang 26/4/2021
Alamat :B
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Alprazolam XV
ʃ 2dd I
R/ Karmacetin salep I
ʃ 2dd uc

Pro : Tn.S
Alamat : B
Umur : 56 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
3. Alprazolam Alprazolam 1 mg Dewasa : Tablet 15 2 kali sehari 1
0,25- 0,5 mg tablet
3 kali sehari
4. Kalmicetin kloramfenikol 2% 1 kali sehari Salep 1 2 kali sehari
Salep dioleskan pemakaian luar
pada yang
mengalami
infeksi, bila
perlu dapat
digunakan
beberapa kali
disertai
pengobatan
antbiotik
secara
sistemik

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. S
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Paracetamol
Alprazolam
Kalmicetin salep

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penyesuaian


Prescription • Obat - Obat • Alprazolam >< Makanan (Moderate)
• Obat – Makanan atau Aktivitas farmakologis midazolam oral, triazolam,
Minuman dan alprazolam dapat ditingkatkan jika diminum
• Obat – Herbal setelah minum jus grapefruit. Mekanisme yang
• Obat - lainnya diusulkan adalah penghambatan enzim CYP450
3A4. Selain itu, konsumsi alkohol akut dapat
mempotensiasi depresi SSP dan efek SSP lain dari
banyak benzodiazepin. Toleransi dapat berkembang
dengan penggunaan etanol kronis. Mekanismenya
dapat berupa penurunan klirens benzodiazepin
karena inhibisi enzim hati CYP450 (Drugs.com)
Solusi : Pasien yang memakai triazolam atau
alprazolam harus dimonitor untuk sedasi yang
berlebihan. Sebagai alternatif, pasien dapat
mengonsumsi jus jeruk yang tidak berinteraksi
dengan obat ini. Pasien harus disarankan untuk
menghindari alkohol selama terapi benzodiazepine
(Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Alprazolam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Alprazolam
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Kalmicetin salep

4. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice • Obat salep dioleskan tipis- tipis pada kulit yang
terinfeksi
Waktu minum obat • Cefixime, Paracetamol dan Alprazolam diminum 2
kali sehari tiap 12 jam , jam 07.00 pagi dan jam 19.00
malam
• Kalmicetin dioleskan 2 kali sehari tiap 12 jam setelah
mandi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 23 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Ny. R
Majenang -
Alamat :B
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd I

Pro : Ny. R
Alamat : B
Umur : 59 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tanggal resep
pada resep karenatanggal penulisan termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Neurodex diminum 2
kali sehari setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 24 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 23/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. K
Majenang 23/4/2021
Alamat :S
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Uresix XV
ʃ 3dd1
R/ Hyston X
ʃ 1dd I
R/ Channa XV
ʃ 2dd I

Pro : Tn. K
Alamat : S
Umur : 62 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Uresix Furosemid 40 mg 40-80 mg/ Tablet 15 3 kali sehari 1
hari (MIMS) tablet
3. Histon Isoxsuprine HCl 20 mg 20 mg 3-4 Tablet 10 1 kali sehari 1
kali sehari tablet
(MIMS)
4. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Uresix
Hyston
Channa

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Interaksi Obat- Obat :


Prescription • Obat - Obat • Furosemide >< Cefixime (Moderate)
• Obat – Makanan atau Antibiotik sefalosporin seperti cefixime terkadang
Minuman dapat menyebabkan masalah ginjal, dan
• Obat – Herbal menggunakannya dengan furosemid dapat
• Obat - lainnya meningkatkan risiko tersebut. Tanda dan gejala
kerusakan ginjal mungkin termasuk mual, muntah,
kehilangan nafsu makan, buang air kecil meningkat
atau menurun, berat badan tiba-tiba naik atau turun
berat badan, retensi cairan, bengkak, sesak napas,
kram otot, kelelahan, lemas, pusing, kebingungan,
dan tidak teratur. ritme jantung. furosemid dan
kemungkinan diuretik loop lainnya dapat
meningkatkan nefrotoksisitas beberapa sefalosporin
(Drugs.com)
Solusi : penyesuaian dosis atau pemantauan yang
lebih sering oleh dokter Anda untuk menggunakan
kedua obat dengan aman (Drugs.com)
Dosis Obat* Underdose
• Sesuai • Histon
• Under Dose Diberikan 20 mg 3-4 kali sehari (MIMS)
• Overdose • Channa
Diberikan 2-4 kapsul 3 kali sehari (Klikdokter)
Overdose
• Furosemide seharusnya diberikan 40-80 mg/ hari
(MIMS

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Uresix
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Uresix
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Hyston
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- 1 - -
JAM JAM JAM JAM
- 14.00 - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Hyston
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime dan Channa diminum 2 kali sehari tiap 12
jam
• Uresix diminum 3 kali sehari tiap 8 jam
• Hyston diminum 1 kali sehari tiap 24 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 25 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Tanggal Resep : 26/4/2021 Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Ny. R
Majenang 26/4/2021
Alamat :K
No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Pemeriksa : dr. N., Sp.B dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Asam Traneksamat XV
ʃ 2dd1
R/ Omeprazole X
ʃ 1dd1

Pro : Ny. R
Alamat : K
Umur : 24 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Asam Asam 500 mg 1-1,5 mg 2-3 Tablet 15 2 kali sehari
Traneksamat Traneksamat kali sehari
(MIMS)
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Dewasa 1 Kapsul 10 1 kali sehari 1
kali sehari 1 kapsul
tablet ( 20-
40 mg/ hari)
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Asam Traneksamat
Omeprazole
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Asam Traneksamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Traneksamat
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - -
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan pasien
1/2 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Asam Traneksamat
Clear Instructions and Advice diminum sesudah makan
• Omeprazole diminum ½ jam sebelum makan

Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Asam Traneksamat


diminum 2 kali sehari setiap 12 jam
• Omeprazole diminum 1 kali sehari setiap 24 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 26 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 23/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. JS
Majenang 23/4/2021
Alamat :G
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Prostacom XV
ʃ 2dd1
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Neuroodex XV
ʃ 2dd1

Pro : TN. JS
Alamat : G
Umur : 76 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Prostacom Finasteride 5 mg 1 tablet / hari Tablet 10 2 kali sehari 1
(brosur) tabler
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien TN. JS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Prostacom
Paracetamol
Neurodex

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*


Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Underdose
• Sesuai
• Under Dose • Paracetamol diberikan 3-4 kali sehari 1-2 tablet
• Overdose (Medscape)
Overdose
• Prostacom diberikan 1 tablet 1 kali sehari

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Prostacom
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Prostacom
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Prostacom, Paracetamol dan Neurodex diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan

Waktu minum obat • Prostacom, Paracetamol dan Neurodex diminum 2 kali


sehari setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 27 RUMAH SAKIT UMUM


Tanggal Resep : 26/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Nn. M
Majenang 26/4/2021
Alamat :B
Pemeriksa : dr. N., Sp.B
No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Trilac Inj. I
ʃ I uc
R/ E400 X
ʃ 1dd1

Pro : Nn. NM
Alamat : B
Umur : 20 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Trilac Triamnicolone 10 mg/ mL 5-15 mg Injeksi 1 1 kali
pemakaian luar
2. E 400 Vitamin E 400 IU Kapsul 10 1 kali sehari 1
(alfatokoferol) kapsul
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Nn. NM
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Trilac Injeksi
E400

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*


Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. E400
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Nn. NM
UMUR : 20 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : E400
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Trilac diinjeksikan dibantu oleh Dokter
Clear Instructions and Advice • E400 diminum sesudah makan

Waktu minum obat • E400 diminum 1 kali sehari setiap 24 jam


Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 28 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 28/4/2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Tn. JL
Majenang 28/4/2021
Alamat :P
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Mathylprednisolone XV
ʃ 2dd1
R/ Channa XV
ʃ 2dd1
R/ Antasida XV
ʃ 2dd1

Pro : Tn. JL
Alamat : P
Umur : 25 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Metilprednis Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
olone 4 mg mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)
4. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)
5. Antasida Alumunium 500 mg 1-2 tablet 3-4 Tablet 15 2 kali sehari 2
Hidroksida 200 mg kali sehari tablet
Magnesium
Hidroksida 200 mg

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓    ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. JL
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Methylprednisolone 4 mg
Channa
Antasida

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Interaksi Obat- obat :


Prescription • Obat - Obat • Ketoprofen >< Methylprednisolon (Moderate)
• Obat – Makanan atau Penggunaan kombinasi kortikosteroid dan obat
Minuman antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat
• Obat – Herbal meningkatkan potensi toksisitas di saluran
• Obat - lainnya pencernaan seperti peradangan, perdarahan,
ulserasi, dan jarang, perforasi. Perforasi
gastrointestinal adalah kondisi yang berpotensi fatal
dan keadaan darurat medis di mana lubang
terbentuk di sepanjang perut atau usus. Anda harus
minum obat ini dengan makanan untuk mengurangi
risikonya (Drugs.com)
Solusi : disarankan jika kortikosteroid dan NSAID
digunakan bersamaan, terutama pada pasien dengan
riwayat penyakit tukak lambung atau perdarahan GI
dan pada pasien lanjut usia dan lemah. Selama
terapi bersamaan, pasien harus disarankan untuk
minum obat dengan makanan dan untuk segera
melaporkan tanda dan gejala ulkus GI dan
perdarahan seperti sakit perut yang parah, pusing,
pusing, dan munculnya kotoran berwarna hitam.
Penggunaan selektif terapi anti-ulkus profilaksis
(misalnya, antasida, antagonis H2) dapat
dipertimbangkan (Drugs.com)
• Methylprednisolone >< Magnesium Hidroksida
(Moderate)
Tanyakan kepada dokter Anda sebelum
menggunakan methylprednisolone bersama dengan
segala jenis obat yang memiliki efek pencahar.
Menggabungkan obat-obatan ini, terutama dalam
waktu lama, dapat meningkatkan risiko dehidrasi
dan hipokalemia, atau kalium darah rendah. Pada
kasus yang parah, hipokalemia dapat menyebabkan
kelemahan otot, kelumpuhan, kesulitan bernapas
dan menelan (akibat kelumpuhan otot), dan irama
jantung yang tidak teratur. Penggunaan obat
pencahar yang berlebihan atau penyalahgunaan
dapat menyebabkan hilangnya elektrolit secara
signifikan dan meningkatkan risiko hipokalemia
yang terkait dengan terapi kortikosteroid.
Kortikosteroid meningkatkan retensi natrium dan
air serta ekskresi kalium. Meskipun efek ini
terutama terkait dengan mineralokortikoid seperti
fludrokortison, efek ini juga dapat terjadi dengan
dosis glukokortikoid atau agen adrenokortikotropik
yang lebih tinggi, terutama jika diberikan secara
sistemik untuk waktu yang lebih lama dari periode
yang singkat.(Drugs.com)
Solusi : obat pencahar hanya boleh digunakan
dalam jangka pendek, intermiten dalam dosis yang
dianjurkan. Selama terapi bersamaan dengan
kortikosteroid, terutama jika fludrokortison atau
agen glukokortikoid atau adrenokortikotropik dosis
besar diberikan, pasien harus dinasihati untuk
mengenali tanda dan gejala hipokalemia yang
potensial seperti kelelahan, mialgia, dan kelemahan
otot. Jika pemeliharaan keteraturan usus diperlukan,
pasien harus disarankan untuk berolahraga dan
meningkatkan serat dalam makanan dan / atau
mempertimbangkan penggunaan obat pencahar
(Drugs.com)

Interaksi Obat- Makanan :


• Aluminium hidroksida >< makanan (Major)
Sitrat, atau asam sitrat, dapat meningkatkan
penyerapan aluminium hidroksida. Hal ini dapat
menyebabkan peningkatan kadar aluminium dalam
darah, terutama pada individu dengan fungsi ginjal
yang berkurang, karena aluminium terutama
dieliminasi oleh ginjal. Aluminium berlebih dapat
mengendap dan menyebabkan masalah di berbagai
jaringan termasuk tulang, otak, jantung, hati, otot,
dan limpa. Seiring waktu, tulang lemah, nyeri
tulang, patah tulang, kelainan bentuk tulang,
gangguan otak, dan anemia dapat berkembang.
Bicaralah dengan dokter Anda sebelum
menggunakan aluminium hidroksida jika Anda
memiliki gangguan ginjal atau sedang menjalani
hemodialisis (Drugs.com)
Solusi : Pisahkan dosis antasida yang mengandung
aluminium dan sitrat dalam 2 hingga 3 jam. Ketika
aluminium hidroksida diambil selama terapi nutrisi
enteral (pemberian makan melalui selang), selang
mungkin tersumbat. Oleh karena itu, aluminium
hidroksida tidak boleh dicampur atau diberikan
setelah penyuapan dengan tabung protein tinggi.
Dosis harus dipisahkan dari pemberian makan
sebanyak mungkin, dan tabung harus dibilas secara
menyeluruh sebelum pemberian dosis (Drugs.com).
• Methylprednisolone >< Makanan (Moderate)
Jus jeruk bali dapat meningkatkan kadar obat
tertentu dalam darah seperti methylprednisolone. us
jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat
yang diberikan secara oral yang merupakan substrat
isoenzim CYP450 3A4. Mekanisme yang diusulkan
adalah penghambatan metabolisme jalur pertama
yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh
senyawa tertentu yang ada dalam jeruk bali. Karena
jus jeruk lebih menghambat CYP450 3A4 usus
daripada hati, besarnya interaksi paling besar untuk
obat-obatan yang menjalani metabolisme
presistemik yang signifikan oleh CYP450 3A4
(yaitu, obat dengan ketersediaan hayati oral yang
rendah). Secara umum, efek jus jeruk bali
bergantung pada konsentrasi, dosis, dan persiapan,
dan dapat sangat bervariasi di antara merek.
Sediaan jus grapefruit tertentu (misalnya, dosis
tinggi, kekuatan ganda) terkadang menunjukkan
penghambatan kuat CYP450 3A4, sementara
sediaan lain (misalnya, dosis rendah, kekuatan
tunggal) biasanya menunjukkan penghambatan
sedang. Interaksi farmakokinetik yang melibatkan
jus grapefruit juga tunduk pada tingkat variabilitas
antar pasien yang tinggi, sehingga sejauh mana
pasien dapat terpengaruh sulit untuk diprediksi
(Drugs.com)
Solusi : Pasien yang secara teratur mengonsumsi
grapefruit atau jus grapefruit harus dimonitor untuk
efek samping dan konsentrasi obat plasma yang
mengalami metabolisme presistemik yang
signifikan dengan CYP450 3A4. Jus grapefruit dan
grapefruit harus dihindari jika diduga ada interaksi.
Jus jeruk diperkirakan tidak berinteraksi dengan
obat ini (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan Channa 2-4 kapsul 3 kali sehari
• Under Dose (Klikdokter)
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Methylprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone 4 mg
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen, Methyl prednisolon dan
Clear Instructions and Advice Channa diminum sesudah makan
• Antasida diminum 15 menit sebelum makan
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen, Methyl prednisolon,
antacid dan Channa diminum 2 kali sehari setiap 12
jam

Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 29 RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : - DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Ny. R
Majenang …………………
Alamat :P
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
18.33
Alergi :

R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Channa XV
ʃ 2dd1

Pro : Ny. R
Alamat : P
Umur : 46 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tanggal resep
pada resep karena tanggal resep termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Channa

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*


Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Channa diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Channa diminum 2
kali sehari setiap 12 jam

Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 30 RUMAH SAKIT UMUM


Tanggal Resep : 28/ 4/ 2021 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : An. MR
Majenang 28/4/21
Alamat :C
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :

R/ Claneksi syr I
ʃ 3dd cth II
R/ Paracetamol V
Methylprednisolone 4 mg V
Cetirizine V
Mf. Pulv No. XV
ʃ 2dd1
R/ Elkana syr I
ʃ 3dd cth II

Pro : An. MR
Alamat : C
Umur : 7 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Claneksi Per 5 mL/ Anak : 20 10 mL syrup 1 3 kali sehari 2
Syrup 60 mL : mg/ Kg BB/ sendok teh
Amoxcillin 250 mg hari setiap 8
Asam Clavulanat 62,5 mg jam
2. Elkana Cl Vitamin A 2400 IU Anak > 6 thn 10 mL Syrup 1 3 kali sehari 2
Syrup Vitamin D3 400 IU 1 kali sehari sendok teh
Cod Liver Oil 8 mg 5 mL
10 mg
DHA 15 mg Anak 1-6 thn
AA 12 mg 1 kali sehari
Ekstrak Curcuma 4 mg 2,5 mL
Vitamin B1 HCl 1,2 mg
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 HCl 4 mcg
Vitamin B12 16 mg
Vitamin B3 12 mg
Kolin 12 mg
Inositol 100 mg
L- Lisin HCl 33,1 mg
Kalsium 5,2 mg
Natrium 500 mg
GOS
4. Paracetamol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 5 tab let/ 15 bungkus Racikan 15 2 kali sehari 1
setiap 4-6 bungkus
jam (prn)
(Medscape)
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 5 tablet / 15 bungkus
hari
(Medscape)
Methylpredni Methylprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 5 tablet/ 15 bungkus
solone 4mg mg/kg/hari
tiap 12 jam
(Medscape)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MR
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Claneksi syrup
Paracetamol
Methylprednisolon
Cetirizine
Elkana Syrup

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Interaksi Obat- Makanan


Prescription • Obat - Obat • Cetirizine >< Makanan (Moderate)
• Obat – Makanan atau Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
Minuman pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
• Obat – Herbal sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat memperkuat
• Obat - lainnya beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : Pasien yang menerima agen aktif SSP harus
diperingatkan tentang interaksi ini dan disarankan
untuk menghindari atau membatasi konsumsi
alkohol. Pasien rawat jalan harus dinasihati untuk
menghindari aktivitas berbahaya yang memerlukan
kewaspadaan mental dan koordinasi motorik
lengkap sampai mereka tahu bagaimana agen ini
memengaruhi mereka, dan memberi tahu dokter
mereka jika mereka mengalami efek SSP yang
berlebihan atau berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal (Drugs.com).
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28/4/ 21
NAMA PASIEN : An. MR
UMUR : 7 thn
ALAMAT :C
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Claneksi Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28/4/2021
Nama : An. MR
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sore -
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Claneksi (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

3. Elkana
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28/4/2021
Nama : An. MR
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sore -
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Elkana
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui
sistem komputerisasi, dokumentasi rekapan resep per hari.

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Claneksi sirup, Elkana sirup dan racikan diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan
Waktu minum obat • Elkana sirup diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Racikan dan Elkana sirup diminum 2 kali sehari
setiap 12 jam

Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

4.1.3 Resep Poli Kebidanan dan Kandungan


Resep 31
Tanggal resep : 1 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ii K DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : K 02/06 C Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. H. TM, Sp. OG Majenang, 1 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : -

R/ Dismeno no X
S 2 dd 1

R/ Norelut no X
S 1 dd 1

Pro : Ny. Ii K Umur: 36 tahun


Alamat : K 02/06 C BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Dismeno DLBS 1442 100 mg 100 mg sehari Kapsul 10 Sehari dua kali 1
Phaleria tiga kali (MIMS) kapsul
macrocarpa
2 Norelut Norethisterone 5 mg 5-20 mg sehari Tablet 10 Sehari sekali 1 tablet
dimulai dari hari
ke-5 sampai hari
ke-25 siklus
menstruasi
(MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Ii K
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 1. Dismeno
2. Norelut

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Dismeno
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 kapsul seharusnya
• Overdose sehari 3x1 kapsul
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Norelut
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 4. Dismeno
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ii K
UMUR : 36 tahun
ALAMAT : K 02/06 C
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dismeno
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Norelut
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ii K
UMUR : 36 tahun
ALAMAT : K 02/06 C
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Norelut
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Dismeno diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 7 pagi diminum lagi jam 7 malam
• Norelut diminum mulai dari hari ke-5 sampai hari ke-
25 siklus menstruasi, diminum sehari sekali, bisa
diminum jam 7 pagi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 32
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ra P DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : J 05/01 M Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 3 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 11.08 11.14

R/ Asam Mefenamat no X
S 3 dd 1 tab

R/ Neurosanbe no X
S 3 dd 1 tab

R/ Ondansetron 8 mg no X
S 3 dd 1 tab

Pro : Ny. Ra P Umur: 31 tahun


Alamat : J 05/01 M BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Asam Mefenamat Asam mefenamat 500 mg Sehari 3x500 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
(MIMS)
2 Neurosanbe Vitamin B1 100 mg Sehari 1 tablet Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 200 mg (MIMS)
Vitamin B12 200 mcg
3 Ondansetron Ondansetron 8 mg Sehari 3x8 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
(Drugs.com)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Ii K
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 1. Asam Mefenamat
2. Neurosanbe
3. Ondansetron 8 mg

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Neurosanbe
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 3x1 tablet seharusnya
• Overdose sehari 1x1 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Asam Mefenamat
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Ondansetron
Dosis obat sudah sesuai

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra P
UMUR : 31 tahun
ALAMAT : J 05/01 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Mefenamat
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra P
UMUR : 31 tahun
ALAMAT : J 05/01 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurosanbe
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Ondansetron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra P
UMUR : 31 tahun
ALAMAT : J 05/01 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ondansetron
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Asam Mefenamat dan Neurosanbe diminum setelah
Clear Instructions and Advice makan
• Ondansetron diminum sebelum makan
Waktu minum obat Obat diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau diminum jam
6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Asam Mefenamat digunakan untuk meredakan nyeri,
penggunaannya dapat dihentikan apabila nyeri sudah
hilang
• Neurosanbe merupakan vitamin yang dapat digunakan
untuk mempercepat penyembuhan luka
• Ondansetron digunakan untuk mengatasi mual/muntah,
penggunaannya dapat dihentikan apabila sudah tidak
mual/muntah
4. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 33
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. In W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : P 01/03 K Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 3 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : -

R/ Fe/SF no X
S 3 dd 1 tab

R/ Klindamisin 300 mg no X
S 2 dd 1 cap

Pro : Ny. Ra P Umur: 20 tahun


Alamat : J 05/01 M BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Sulfas Ferosus Ferrous Sulfat 300 mg Sehari 1-3 x 1 Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
tablet
2 Klindamisin Klindamisin 300 mg 300 mg per oral Kapsul 10 Sehari 2x1 tablet
setiap 12 jam
(Medscape)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. In W
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 1. Sulfas Ferosus
2. Klindamisin 300 mg

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Sulfas Ferosus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. In W
UMUR : 20 tahun
ALAMAT : P 01/03 K
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Sulfas Ferosus
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Klindamisin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. In W
UMUR : 20 tahun
ALAMAT : P 01/03 K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - 1 -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - 18.00 -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Klindamisin
EXPIRED DATE : -
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Sulfas ferosus diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam
10 malam
• Klindamisin diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Sulfas ferosus digunakan pada ibu hamil untuk
memastikan mendapat zat besi yang cukup selama
masa kehamilannya agar tidak mengalami kekurangan
sel darah merah atau anemia
• Klindamisin merupakan antibiotik harus dihabiskan,
kalau tidak dihabiskan bisa menyebabkan resistensi
dimana bakteri dalam tubuh kebal terhadap obat
tersebut

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 34
Tanggal resep : 6 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Wa N DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : B 05/04 S Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 6 April 2021


No. RM : 02.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 09.55 10.09

R/ Emibion no XX
S 1 dd 1 caps

R/ Klindamisin 300 mg no XX
S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. Wa N Umur: 42 tahun


Alamat : B 05/04 S BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Emibion Zat besi gluconate 250 mg Sehari 1-2 x 1 Kapsul 20 Sehari 1x1 kapsul
Folic acid 400 mg kapsul (MIMS)
Manganese sulfate 200 mcg
Copper sulfate 200 mcg
Vitamin B12 7.5 mcg
Vitamin C 50 mg
Sorbitol 25 mg
2 Cal 95 Coral Ca 500 mg Sehari 1-3 kaplet Kaplet 20 Sehari 1x1 kaplet
20 mg (MIMS)
Natural Soy
Isoflavone 200 IU
Vitamin D3 25 mcg
Vitamin K1 100 mg
Mg 5 mg
Zn 1 mg
Boron

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓   ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Wa N
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 1. Emibion
2. Cal 95
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:
Prescription • Obat - Obat 1. Ferrous Gluconate x Calcium Carbonate
• Obat – Makanan atau Penggunaan kalsium karbonat dengan Fe glukonat
Minuman dapat menurunkan efek dari Fe glukonat. Penggunaan
• Obat – Herbal Fe glukonat harus dipisah setidaknya 2 jam dari
• Obat - lainnya kalsium karbonat.
Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.
2. Ferrous Gluconate x Zinc Sulfate
Fe dan Zn dapat menurunkan absorpsi satu sama lain
Ketika diberikan secara oral.
Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Emibion
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 6 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa N
UMUR : 42 tahun
ALAMAT : B 05/04 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Emibion
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Cal 95
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 6 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa N
UMUR : 42 tahun
ALAMAT : B 05/04 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - -
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cal 95
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Emibion diminum pagi hari
• Cal 95 diminum malam hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama setiap
harinya

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 35
Tanggal resep : 1 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Wi H DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : P 01/03 K Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 1 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : - 09.50 09.59

R/ Urispass no X
S 3 dd 1

R/ Dexketoprofen no X
S 2 dd 1

Pro : Ny. Wi H Umur: 20 tahun


Alamat : M 5/7 M BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Urispas Flavoxate HCl 200 mg Sehari 3-4 x Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
100-200 mg
(Drugs.com)
2 Dexketoprofen Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg setiap 4- Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
6 jam atau 25 mg
setiap 8 jam
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Wi H
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 1. Urispas
2. Dexketoprofen

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Urispas
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wi H
UMUR : 20 tahun
ALAMAT : M 5/7 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan
1 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Urispas
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wi H
UMUR : 20 tahun
ALAMAT : M 5/7 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Urispas diminum 1 jam sebelum makan (MIMS)
Clear Instructions and Advice • Dexketoprofen diminum setengah jam sebelum makan
(MIMS)
Waktu minum obat Diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau diminum jam 6
pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 36
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ri F DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : P 3/8 M Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 1 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 11.35 11.42

R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab

R/ Ondansetron 8 mg no XX
S 3 dd 1 tab (jika mual)

R/ Neurosanbe no X
S 3 dd 1 tab

R/ Paracetamol no X
S 3 dd1 tab (jika pusing)

Pro : Ny. Ri F Umur: 31 tahun


Alamat : P 3/8 M BB : -
6. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
2 Ondansetron Ondansetron 8 mg Sehari 3x8 mg Tablet 20 Sehari 3x1 tablet jika
(Drugs.com) mual
3 Neurosanbe Vitamin B1 100 mg Sehari 1 tablet Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 200 mg (MIMS)
Vitamin B12 200 mcg
4 Parasetamol Parasetamol 500 mg 325mg-1gram Tablet 10 Sehari 3x1 tablet jika
secara oral setiap pusing
4-6 jam,
minimal interval
dosis 4 jam,
maksimal dosis
tunggal 1gram,
maksimal dosis
harian 4gram
(Drugs.com)
8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

9. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Ri F
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 3. Folamil
4. Ondansetron
5. Neurosanbe
6. Parasetamol

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Parasetamol
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 3x1 tablet seharusnya
• Overdose sehari 4x1 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Neurosanbe
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 3x1 tablet seharusnya
• Overdose sehari 1x1 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Folamil
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Ondanseton
Dosis obat sudah sesuai

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 6. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ri F
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : P 3/8 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Folamil
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

7. Ondansetron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ri F
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : P 3/8 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ondansetron
EXPIRED DATE : -
“Jika mual”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

8. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ri F
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : P 3/8 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurosanbe
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

9. Parasetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ri F
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : P 3/8 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
EXPIRED DATE : -
“Jika pusing”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Folamil diminum sehari sekali pagi hari
• Ondansetron, Neurosanbe, dan Paracetamol diminum
sehari tiga kali setiap 8 jam, kalau diminum jam 6 pagi,
maka diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Makan tidak selalu harus nasi bisa diganti dengan roti
atau makanan lain
• Penggunaan Ondansetron bisa dihentikan jika sudah
tidak mual
• Penggunaan Parasetamol bisa dihentikan jika sudah
tidak pusing

10. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 37
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ti K DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : S 6/1 S Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 3 April 2021


No. RM : 02.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : -

R/ Dextamin no VIII
S 2 dd 1 tab

R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab

R/ Calnic no XXX
S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. Ti K Umur: 33 tahun


Alamat : S 6/1 S BB : -
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Dextamin Dexamethasone 500 mcg Sehari 1-3 x 1 Tablet 8 Sehari 2x1 tablet
(micronized) tablet
Dexchlorphenirami 2 mg
ne maleate
2 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 tablet
Vit.B1 10 mg (MIMS
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3 Calnic Calcium 400 mg Sehari 1x1 Kaplet 30 Sehari 1x1 tablet
kaplet

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓    ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Ti K
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 5. Dextamin
6. Folamil
7. Calnic

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat 1. Ferrous Fumarate x Calcium Carbonate
• Obat – Makanan atau Penggunaan Ca karbonat dengan Fe fumarate dapat
Minuman menurunkan efek dari Fe fumarate.
• Obat – Herbal Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 4. Dextamin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ti K
UMUR : 33 tahun
ALAMAT : S 6/1 S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dextamin
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ti K
UMUR : 33 tahun
ALAMAT : S 6/1 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Folamil
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

6. Calnic
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ti K
UMUR : 33 tahun
ALAMAT : S 6/1 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Calnic
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Dextamin diminum sehari dua kali setiap 12 jam, jika
diminum jam 7 pagi maka diminum lagi jam 7 malam
• Folamil diminum sehari sekali pada pagi hari
• Calnic diminum sehari sekali pada malam hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat

8. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 38
Tanggal resep : 6 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. It R DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : L 01/11 W Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 3 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 19.05 19.10

R/ Neurosanbe plus no X
S 3 dd 1 tab

R/ E400 no XX
S 2 dd 1 caps

R/ Folaplus no XX
S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. It R Umur: 27 tahun


Alamat : L 01/11 W BB : -
6. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Neurosanbe plus Vitamin B1 50 mg Sehari 3x1 Kaplet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 100 mg kaplet.
Vitamin B12 100 mcg Maksimal sehari
Methampyrone 500 mg 4 kaplet (MIMS)
2 E400 Vitamin E alami (d- 400 IU Sehari 1 kapsul Kapsul 20 Sehari 2x1 tablet
α-tocopherol) (MIMS)
3 Folaplus Folic acid 400 400 mcg Sehari 1 kaplet Kaplet 20 Sehari 1x1 tablet
Vitamin B6 6 mg
Vitamin B12 25 mcg

8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

9. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny.It R
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 3. Neurosanbe plus
4. E400
5. Folaplus

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • E400
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 kapsul seharusnya
• Overdose sehari 1x1 kapsul
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Neurosanbe plus
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Folaplus
Dosis obat sudah sesuai

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Neurosanbe Plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 6 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. It R
UMUR : 27 tahun
ALAMAT : L 01/11 W
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurosanbe Plus
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. E400
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 6 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. It R
UMUR : 27 tahun
ALAMAT : L 01/11 W
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - 1 -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - 18.00 -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : E400
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Folaplus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 6 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. It R
UMUR : 27 tahun
ALAMAT : L 01/11 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Folaplus
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Neurosanbe plus diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
• E400 diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
• Folaplus diminum sehari sekali pagi hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat

10. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 39
Tanggal resep : 1 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Tr A DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : I 01/03 S Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. H. TM, Sp. OG Majenang, 1 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : - 09.00 09.02

R/ Asam Mefenamat 6
S 3 dd 1

R/ Ranitidin no IV
S 2 dd 1 tab

Pro : Ny. Tr A Umur: 30 tahun


Alamat : I 01/03 S BB : -
6. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat 500 mg Sehari 3x500 mg Tablet 6 Sehari 3x1 tablet
(MIMS)
2 Ranitidin Ranitidin 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 4 Sehari 2x1 tablet
secara oral atau
sehari 1x300 mg
setelah makan
malam atau
menjelang
waktu tidur
(Drugs.com

8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

9. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Tr A
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 3. Asam Mefenamat
4. Ranitidin

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Tr A
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : I 01/03 S
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Mefenamat
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Ranitidin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Tr A
UMUR : 30 tahun
ALAMAT : I 01/03 S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Ranitidin
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Asam Mefenamat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Ranitidin diminum setengah jam sebelum makan
Waktu minum obat • Asam Mefenamat diminum sehari 3 kali setiap 8
jam, kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2
siang dan jam 10 malam
• Ranitidin diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Asam Mefenamat digunakan untuk meredakan nyeri,
penggunaannya dapat dihentikan apabila nyeri sudah
hilang
Catatan:
• Ranitidin tidak boleh diminum bersamaan dengan
Antasida. Berikan jeda waktu pemberian setidaknya 1
jam (A to Z Drug Facts)

10. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 40
Tanggal resep : -
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. So DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : S 3/2 K Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. H. TM, Sp. OG Majenang,..................


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : -

R/ Metronidazole no X
S 3 dd 1

R/ Ketoconazole no VI
S 2 dd 1

Pro : Ny. So Umur: 34 tahun


Alamat : S 3/2 K BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep - ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
usia pasien di lembar resep.
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Metronidazole Metronidazole 250 mg Sehari 3x250 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
2 Ketoconazole Ketoconazole 200 mg 1 tablet per hari Tablet 6 Sehari 2x1 tablet

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Wi H
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 3. Metronidazole
4. Ketoconazole

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Metronidazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 1 April 2021
NAMA PASIEN : Ny. So
UMUR : 35 tahun
ALAMAT : S 3/2 K
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Metronidazole
EXPIRED DATE : -
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Ketoconazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. So
UMUR : 35 tahun
ALAMAT : S 3/2 K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - 1 -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - 18.00 -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ketoconazole
EXPIRED DATE : -
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Metronidazole diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
• Ketoconazole diminum sehari 2 kali setiap 12 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Obat harus diminum sampai habis
• Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 41
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sr W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : J 05/02 M Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 3 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 10.21

R/ Antasida no XX
S 2 dd 1 tab

R/ Parasetamol no X
S 3 dd 1 tab

R/ Aspilet no XX
S 1 dd1 tab

R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. Sr W Umur: 37 tahun


Alamat : P 3/8 M BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Antasida Alumunium 200 mg 2-4 tablet secara Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
Hydroxide oral setiap 6 jam.
Magnesium 200 mg Tidak lebih dari
Hydroxide 16 tablet sehari
(Medscape)
2 Parasetamol Parasetamol 500 mg 325mg-1gram Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
secara oral setiap
4-6 jam,
minimal interval
dosis 4 jam,
maksimal dosis
tunggal 1gram,
maksimal dosis
harian 4gram
(Drugs.com)
3 Aspilet Acetylsalicylic acid 80 mg Sehari 1x1 tablet Tablet 20 Sehari 1x1 tablet
(MIMS)
4 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS)
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓    ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Sr W
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 7. Antasida
8. Parasetamol
9. Aspilet
10. Folamil

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Obat-Obat
• Obat – Makanan atau • Aspirin x Calcium Carbonate
Minuman Penggunaan secara bersamaan dapat menurunkan efek
• Obat – Herbal dari Aspirin.
• Obat - lainnya Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.
• Aspirin x Antasida
Penggunaan secara bersamaan dapat menurunkan efek
dari Aspirin.
Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.
• Folamil x Antasida
Ascorbic Acid x Aluminum Hydroxide
Resiko keracunan aluminium dapat meningkat dengan
asam askorbat dosis tinggi, yang meningkatkan
penyerapan aluminium dari usus. Hindari jika
mengalami gangguan fungsi ginjal (Drugs.com)
Ferrous Fumarate x Al/Mg Hydroxide
Penggunaan secara bersamaan dapat menurunkan efek
dari Ferrous Fumarate (Drugs.com)
Ergocalciferol x Magnesium Hydroxide
Penggunaan secara bersama dapat menyebabkan
peningkatan kadar Magnesium di darah, terutama pada
individu dengan fungsi ginjal yang kurang (Drugs.com)
Solusi → pemberian jeda waktu minum obat.

Obat-Makanan
• Calcium Carbonate x Food
Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
makanan tinggi asam oksalat (bayam), atau asam fitat
(biji-bijian) dapat menurunkan penyerapan kalsium
(Drugs.com)
Solusi → kalsium dapat dikonsumsi dengan makanan
untuk meningkatkan penyerapan. Pertimbangkan untuk
memberi jarak pemberian kalsium setidaknya selama 2
jam sebelum atau sesudah mengonsumsi makanan
tinggi asam oksalat atau asam fitat (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Antasida
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 tablet seharusnya 4x2
• Overdose tablet
• Parasetamol
Dosis yang diberikan sehari 3x1 tablet seharusnya
sehari 4x1 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Aspilet
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Folamil
Dosis obat sudah sesuai

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 10. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr W
UMUR : 37 tahun
ALAMAT : J 05/02 M
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
EXPIRED DATE : -
“Dikunyah”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

11. Parasetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr W
UMUR : 37 tahun
ALAMAT : J 05/02 M
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

12. Aspilet
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr W
UMUR : 37 tahun
ALAMAT : J 05/02 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- 1 - -
JAM JAM JAM JAM
- 14.00 - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Aspilet
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

13. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 3 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr W
UMUR : 37 tahun
ALAMAT : J 05/02 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT :
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Antasida diminum setengah jam sebelum makan
Clear Instructions and Advice • Parasetamol, Aspilet, dan Folamil diminum setelah
makan
Waktu minum obat • Parasetamol diminum sehari tiga kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi, maka diminum lagi jam 2
siang dan jam 10 malam
• Antasida diminum sehari dua kali setiap 12 jam
• Aspilet diminum sehari sekali siang hari
• Folamil diminum sehari sekali pagi hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Makan tidak selalu harus nasi bisa diganti dengan roti
atau makanan lain
• Penggunaan Parasetamol bisa dihentikan jika sudah
tidak nyeri/pusing

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 42
Tanggal resep : 01 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sr I DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : T 01/01 K Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. H. TM, Sp. OG Majenang, 01 April 2021


No. RM : 02.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : -

R/ Folaplus no XXX
S 1 dd 1

R/ Vometron no X
S 2 dd 1

R/ Microlac no IV
S 2 dd 1

Pro : Ny. Sr I Umur: 24 tahun


Alamat : T 01/01K BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Folaplus Folic acid 400 400 mcg Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vitamin B6 6 mg
Vitamin B12 25 mcg
2 Vometron Ondansetron 4 mg Sehari 3x8 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
(Drugs.com)
3 Microlac Na Lauryl 45 mg 1 tube melalui Enema 4 Sehari 2x1 tube
Sulfoacetate rektal (MIMS)
Na Citrate 450 mg
Sorbic Acid 5 mg
Sorbitol 4,465 mg
PEG-400 625 mg

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓    ✓  ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Sr I
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 9. Folaplus
10. Vometron
11. Microlax
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:
Prescription • Obat - Obat Obat-Obat
• Obat – Makanan atau 1. Ondansetron x Microlax
Minuman Ondansetron dapat menyebabkan irama jantung tidak
• Obat – Herbal teratur yang mungkin serius dan berpotensi
• Obat - lainnya mengancam nyawa, meskipun efek sampingnya
relative jarang. Risikonya meningkat jika memiliki
kadar magnesium atau kalium darah yang rendah, yang
dapat terjadi dengan persiapan pembersihan usus atau
penggunaan obat yang berlebihan yang memiliki efek
pencahar (Drugs.com)
Solusi → jangan melebihi dosis dan durasi penggunaan
Microlax yang direkomendasikan pada label produk
atau yang diresepkan oleh dokter (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Ondansetron 4 mg
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 tablet seharusnya
• Overdose seharusnya 3x2 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Microlax
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 tube seharusnya 1
• Overdose tube
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Folaplus
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 7. Folaplus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 01 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr I
UMUR : 24 tahun
ALAMAT : T 01/01 K
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Folaplus
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

8. Vometron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 01 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr I
UMUR : 24 tahun
ALAMAT : T 01/01 K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Vometron
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

9. Microlax
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 01 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sr I
UMUR : 24 tahun
ALAMAT : T 01/01 K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
09.00 - - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Microlax
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Folaplus dan Microlax diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Vometron diminum sebelum makan
Waktu minum obat • Folaplus diminum sehari sekali di pagi hari
• Vometron diminum sehari dua kali setiap 12 jam, jika
diminum jam 7 pagi maka diminum lagi jam 7 malam
• Microlax digunakan sehari dua kali setiap 12 jam,
waktu penggunaan tidak boleh bersamaan dengan
Vometron
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat
• Jika sudah tidak mual/muntah penggunaan Vometron
bisa dihentikan

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 43
Tanggal resep : 6 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ap N R DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : K 07/03 S Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 6 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 10.25 10.28

R/ Vometron No Btl II
S 3 dd Cth II

R/ Sucralfat Sirup No Btl I


S 2 dd 1 Cth I

Pro : Ny. Ap N R Umur: 34 tahun


Alamat : K 07/03 S BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Vometron Syr Ondansetron HCl 4 mg/5 mL 8 mg per oral Sirup II Sehari 3x2 sendok teh
tiap 8 jam
(halodoc)
2 Sucralfat Suspensi Sucralfat 500 mg/5 Sehari 4x1 gram Suspensi I Sehari 2x1 sendok teh
mL secara oral
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. Ap N R
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 6. Vometron Syr
7. Sucralfat Syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Sucralfat Suspensi
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 sendok teh seharusnya
• Overdose sehari 4x2 sendok the
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Vometron Syr
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 6. Vometron Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 6 April 2021
Nama : Ny. Ap N R
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 2 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Vometron
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

7. Sucralfat Suspensi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 6 April 2021
Nama : Ny. Ap N R
cc/ml Pagi ✓
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml Siang -
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Sucralfat
1 Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum sebelum makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Vometron diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam
10 malam
• Sucralfat diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Vometron bisa dihentikan penggunaannya apabila
sudah tidak mual/muntah
• Sucralfat diminum pada perut kosong, bisa 1 jam
sebelum makan atau 2 jam setelah makan

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 44
Tanggal resep : 1 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. An A DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : C 03/06 W Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. H. TM, Sp. OG Majenang, 1 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. H. TM, Sp. OG
Alergi : -

R/ Microgest No X
S 1 dd 1

R/ Folamil No XV
S 1 dd 1

R/ Vometron Syr No II
S 2 dd C I

Pro : Ny. An A Umur: 41 tahun


Alamat : C 03/06 W BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Microgest Micronised 100 mg Sehari 2-3 Kapsul 10 Sehari 1x1 kapsul
progesterone kapsul dalam
dosis terbagi
(halodoc)
2 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 15 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS)
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3 Vometron Syr Ondansetron HCl 4 mg/5 mL 8 mg per oral Sirup 2 Sehari 2x1 sendok
tiap 8 jam makan
(halodoc)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓  ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. An A
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 5. Microgest
6. Folamil
7. Vometron Syr

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Microgest
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 1 kapsul seharusnya sehari
• Overdose 2-3 kapsul
Dosis Obat* Penjalasan:
• Sesuai • Folamil
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Vometron
Dosis obay sudah sesuai

3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 5. Microgest
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. An A
UMUR : 41 tahun
ALAMAT : C 03/06 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan
1 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Microgest
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

6. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 1 April 2021


NAMA PASIEN : Ny. An A
UMUR : 41 tahun
ALAMAT : C 03/06 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Folamil
EXPIRED DATE : -
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

7. Vometron Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 1 April 2021
Nama : Ny. An A
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Vometron
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Folamil diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Vometron diminum sebelum makan
• Microgest diminum saat perut kosong
Waktu minum obat • Microgest diminum sehari sekali 1 jam sebelum makan
atau 2 jam setelah makan
• Folamil diminum sehari sekali di pagi hari
• Vometron diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Vometron bisa dihentikan penggunaannya apabila
sudah tidak ada mual/muntah

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 45
Tanggal resep : -
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. De W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : C 02/02 K Majenang – Cilacap

Pemeriksa : dr. DF, Sp. OG Majenang, 6 April 2021


No. RM : 03.XX.XX R/ Diterima R/ Diserahkan
Dokter : dr. DF, Sp. OG
Alergi : - 19.10 19.15

R/ Microgest 100 no V
S 1 dd 1 caps

R/ Asam Tranexamat no VIII


S 3 dd 1 ta

Pro : Ny. De W Umur: 31 tahun


Alamat : C 02/02 K BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ - -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia/ Tanggal Lahir ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi menuliskan
berat badan/ tinggi badan pasien di lembar resep.
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ -
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Microgest Micronised 100 mg Sehari 2-3 Kapsul 10 Sehari 1x1 kapsul
progesterone kapsul dalam
dosis terbagi
(halodoc)
2 Asam tranexamat Asam Tranexamat 500 mg 1 tablet 3-4 kali Tablet 8 Sehari 3x1 tablet
sehari
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. De W
Jenis Pasien Umum/BPJS/lainnya……..*)
Obat yang diberikan 5. Microgest
6. Asam Tranexamat

2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan:


Prescription • Obat - Obat Tidak ada interaksi obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai Dosis obat sudah sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket
Issue

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
sebelum diberikan ke pasien

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan:


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari, dan dokumentasi
resep per bulan

6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Microgest diminum saat perut kosong
Clear Instructions and Advice • Asam Tranexamat diminum setelah makan
Waktu minum obat • Microgest diminum sehari sekali 1 jam sebelum makan
atau 2 jam setelah makan
• Asam Tranexamat diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

4.1.4 Resep Poli Saraf


Resep 46
Tanggal resep : 28 April 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Sdr. Ch H S Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : As 01/05 W Majenang, 28 April 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Ursodeoxycholic Acid No. XX


S 2 dd 1
Scopma plus No. X
S 2 dd 1
Penofibrat 300 mg No. XX
S 0-0-1
Lapraz No. X
S 1 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Sdr. Ch H S
Tgl Lahir : 09 September 1999
Alamat : Ad 01/05 W
11. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

12. Isi Resep


R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ursodeoxycholic Ursodeoxycholic 250 mg 2 kali sehari 1 Tablet 20 2 dd 1
Acid acid tablet
2. Scopma plus Hyoscine-N- 10 mg 1-2 kaplet 3 kali Tablet 10 2 dd 1
butylbromide sehari maksimal
6 kaplet/hari
3. Fenofibrat Fenofibrat 300 mg Sehari 1 kali Kapsul 20 0-0-1
300 mg
4. Lapraz Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 10 1 dd 1
13. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

14. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Sdr. Ch H S
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Ursodeoxycholic acid
2. Scopma plus
3. Fenofibrate
4. Lapraz

2 Understandand Interaksi Obat Lansoprazole + Fenofibrate (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Fenofibrat dapat meningkat dalam darah karena efek lansoprazole.
Prescription • Obat - Makanan Diperlukan penyesuaian dosis.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Ursodeoxycholic acid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ursodeoxycholic acid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Scopma plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Scopma plus
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Fenofibrate
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Fenofibrat 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Lapraz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 18.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Lapraz
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Cara minum obat ✓


Waktu minum obat ✓
Issue Medicine to Patients Cara penyimpanan -
with Clear Instructions obat
and Advice Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 47
Tanggal resep : 28 April 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Su Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ma 02/05 Wa Majenang, 28 April 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Amlodipin 5 mg No.VII
S 1 dd 1
Lansoprazole No. XV
S 2 dd 1
Episan Syr No. I
S 3 dd 10 cc
Valisanbe No. X
S 2 dd 1
Sanmol No. X
S 2 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 12 Mei 1969
Alamat : Ma 02/05 Wa
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Amlodipin Amlodipin besilate 5 mg Dosis awal Tablet 7 1 dd 1
sehari 1x5 mg.
dosis bersifat
individual dan
dapat
ditingkatkan
setelah
setidaknya 1-2
minggu.
Maksimal 10
mg/hari
(MIMS).
2. Lansoprazole Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 15 2 dd 1
3. Episan Sucralfate 500 mg/5 mL 2 sendok takar Suspensi 1 3 dd 10 cc
(10 mL) 4 kali
sehari
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg Tablet 10 2 dd 1
(MIMS)
5. Sanmol Paracetamol 500 mg 500 mg 0,5-1 gram 10 2 dd 1
setiap 4-6
jam,
maksimal 4
gram/hari
(MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Amlodipine 10 mg
2. Valisanbe 2 mg
3. Episan Syr
4. Lansoprazole
5. Sanmol

2 Understandand Interaksi Obat Diazepam + Food


Interpretation • Obat - Obat Jus anggur dan anggur danpat menyebabkan interaksi dengan
Prescription • Obat - Makanan diazepam dan meningkatkan potensi efek samping yang berbahaya.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Lantoprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 18.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Lasoprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Episan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28 April 2021
Nama : Ny. Su
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Episan
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Valisanbe 2 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Sanmol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
2 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Sanmol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 48
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Su DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Pa 06/10 Ma Majenang, 05 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : Metformin

Pioglitazone 15 mg No. XXX


S 1-0-0
Acarbose 50 mg No. LX
S 2 dd 1 ac
Miniaspi No. XXX
S 1 dd 1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 28 Januari 1969
Alamat : Pa 06/10 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Pioglitazone Pioglitazone 15 mg 15 mg -45 mg Tablet 30 1-0-0
satu kali sehari
maksimum 45
mg perhari
2. Acarbose Acarbose 50 mg 50-100 mg per Tablet 60 2 dd 1
hari 3 kali
sehari
3. Miniaspi Acetylsalisilic acid 80 mg 80-160 mg 1 Tablet 30 1 dd 1
kali sehari
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1.Pioglitazone
2. Acarbose
3. Miniaspi

2 Understandand Interaksi Obat Acarbose + Food


Interpretation • Obat - Obat Alkohol dapat memberikan efek hipo dan hiperglikemik pada
Prescription • Obat - Makanan glukosa darah pada pasien diabetes mellitus tergantung seberapa
• Obat – Herbal banyak alkohol yang diminum.
• Obat - lainnya
Pioglitazon + Food
Alkohol dapat memberikan efek hipo dan hiperglikemik pada
glukosa darah pada pasien diabetes mellitus tergantung seberapa
banyak alkohol yang diminum.
Dosis Obat Frekuensi minum obat dari acarbose ditingkatkan menjadi 3 kali
• Sesuai sehari.
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Pioglitazone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Pioglitazone
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Acarbose
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
09.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Acarbose
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.30 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Miniaspi
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.
6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓
with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 49
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Di W Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 01/03 Ma Majenang, 05 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.57
Alergi : -

Cefixime No. X
S 2 dd 1
Furosemid No. VII
1
S –0–0
2
Spironolactone No. XV
S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. VII
1
S 0-0-
2

NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Tn. Di W
Tgl Lahir : 15 Desember 1959
Alamat : Je 01/03 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 200-400 mg per hari Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
diberikan sebagai
dosis tunggal atau
dalam 2 dosis terbagi
selama 7 hari, dapat
dilanjutkan hingga
14 hari jika perlu
tergantung pada
tingkat keparahan
infeksi (MIMS)
1
2. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 2
tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
3. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 7 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
4. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 7 Sehari 1x½
dapat ditingkatkan tablet pada
menjadi sehari 1x300 malam hari
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Di W
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Cefixime
2. Spironolakton
3. Furosemid
4. Irbesartan

2 Understandand Interaksi Obat Spironolakton + Irbesartan (Major)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan dalam bersamaan dapat meningkatkan level Potasium
Prescription • Obat - Makanan dalam darah. Meningkatnya potasium dapat menyebabkan
• Obat – Herbal hiperkalmia.
• Obat - lainnya Solusi : Diberikan jarak makannya

Furosemid + Cefixime (Moderate)


Cefalosporin (Cefixim) bisa menyebabkan permasalahan ginjal dan
bersaan dengan furosemid dapat meningkatkan resiko tersebut.
Solusi : Diberikan jarak makannya

Irbesartan x Makanan (Moderate)


Asupan kalium dari makanan sedang hingga tinggi, terutama
pengganti garam, dapat meningkatkan risiko hiperkalemia pada
beberapa pasien yang menggunakan penghambat reseptor
angiotensin II (ARB).
Solusi : Hindari makanan/ minuman tinggi kalium
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime 100 mg
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Furosemide
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide 40 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - ½
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
MENGIKUTI JAM MAKAN
SAATPERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Spironolaktone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 50
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. Da S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 02/03 Ka Majenang, .......
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.46
Alergi : -

Omeprazole No. X
S 1 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Paracetamol No. X
S 0-0-1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Tn. Da S
Tgl Lahir : 11 April 1966
Alamat : Gu 02/03 Ka
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide
Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 10 Sehari 1x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Da S
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Omeprazole
2. Antasida
3. Paracetamol

2 Understandand Interaksi Obat Aluminum hydroxyda + Food


Interpretation • Obat - Obat Sitrat, atau asam sitrat dapat meningkatkan absorpsi aluminium
Prescription • Obat - Makanan hydroxida, sehingga dapat meingkatkan kadarnya dalam darah.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Paracetamol ditingkatkan frekuensinya menjadi 3 kali sehari.
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL ………………
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL .....................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“DIKUNYAH”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL ..................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 51
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sa DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 3/2 Ka Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.45
Alergi : -

Ethambutol No. XIV


S 0-0-II
INH 300 mg No. VII
S 0-0-1
Curcuna No. XIV
S 2 dd 1
NIK :-
RM : 03.____
Nama : Ny. Sa
Tgl Lahir : 10 Juni 1953
Alamat : Gu 02/03 Ka
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ethambutol Ethambutol 500 mg Sehari 1x15 mg/kg Tablet 14 Sehari 1x2 tablet
(MIMS) Harus
dikonsumsi
bersama
makanan
(MIMS)
2. Isoniazid Isoniazid 300 mg 5 mg/kg sampai 300 Tablet 7 Sehari 1x1 tablet
(INH) mg/ hari sebagai Sebaiknya
dosis tunggal atau 15 diminum saat
mg/kg sampai 900 perut kosong,
mg/hari 2 sampai 3 paling baik
kali dalam seminggu diminum 1 jam
(MIMS) sebelum atau 2
jam sesudah
makan, dapat
diberikan
bersama
makanan untuk
mengurangi rasa
tidak nyaman
pada gastro
intestinal
(MIMS)
3. Curcuma Ekstrak temulawak 500 mg 1-2 tablet diminum 3 Tablet 14 2 kali sehari satu
(Curcuma kali per hari tablet sesudah
xanthorrhiza) makan.

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Ethambutol
2. INH
3. Curcuma

2 Understandand Interaksi Obat Ethambutol + Isoniazid (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko kerusakan saraf.
Prescription • Obat - Makanan Solusi : tidak di barengkan dalam penggunaannya (diberi jarak)
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Isoniazid + Makanan (Moderate)
Makanan dapat meningkatkan level isoniazid dalam tubuh.
Solusi : INH di minum saat perut kosong
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 8. INH
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
1 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : INH 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
9. Ethambutol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
1 X SEHARI 2 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 2
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ethambutol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

10. Curcuma
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Curcuma
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 52
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ha Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ba 4/5 Ci Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.29 13.35
Alergi : -

Piracetam 500 mg No. XX


S 2 dd 1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
Neurosanbe No. X
S 1 dd 1
Valisanbe 2 mg No. X
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Tn. Ha
Tgl Lahir : 26 Agustus 1974
Alamat : Ba 04/05 Ci
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Piracetam Piracetam 800 mg 2,4 gr (3 kaplet 800 Tablet 20 Sehari 2 kali 1
mg) terbagi dalam 2- tablet
3 waktu.
2. Paracetamol Parasetamol 500 mg 325mg – 1 gram Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
secara oral setiap 4-6
jam, interval dosis
minimum setiap 4
jam, dosis tunggal
maksimum 1 gram,
dosis maksimum 4
gram per 24 jam
(Drugs.com)
3. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 kali sehari 1 tablet Tablet 10 1 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg tablet
Vitamin B12 200 mcg
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg (MIMS) Tablet 10 Sehari 1 x 1
tablet malam
hari

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ha
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Piracetam
2. Paracetamol
3. Neurosanbe
4. Valisanbe

2 Understandand Interaksi Obat Diazepam + Food (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Anggur dan jus anggur dengan diazepam menyebabkan peningkatan
Prescription • Obat - Makanan potensi efek samping yang berbahaya.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Frekuensi minum paracetamol ditingkatkan menjadi sehari 3 kali 1
• Sesuai tablet
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Piracetam
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT :Paracetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurosanbe
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4.Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Valisanbe
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 53
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Pa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.22 13.32
Alergi : -

Amlodipine 10 mg No. XXX


S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. XXX
S 0-0-1
Caps )1 No. XXX
S 0-0-1
Omeprazole No. X
S 1 dd 1
NIK : 33
RM : 01.____
Nama : Tn. Pa
Tgl Lahir : 08 Desember 946
Alamat : Je 03/09 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amlodipine Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
2. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
3. Caps. O1
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Pa
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Amlodipin 10 mg
2. Irbesartan 150 mg
3. Caps O1
4. Omeprazole

2 Understandand Interaksi Obat Irbesarta + Food (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Asupan kalium dari makanan sedang hingga tinggi, terutama
Prescription • Obat - Makanan pengganti garam, dapat meningkatkan risiko hiperkalemia pada
• Obat – Herbal beberapa pasien yang menggunakan penghambat reseptor
• Obat - lainnya angiotensin II (ARB).

Amlodipin + Food (Minor)


Konsumsi jus jeruk dapat sedikit meningkatkan konsentrasi plasma
Amlodipine. Mekanismenya adalah penghambatan metabolisme
jalur pertama yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh
senyawa tertentu yang ada dalam jeruk.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Amlodipin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipin 10 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SAAT PERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 150 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Caps O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT :Caps O1
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4.Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 54
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ca Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ci 01/03 Ke Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.00
Alergi : -

Caps S2 No. XXX


S 0-0-1
Furosemid No. XV
1
S 3-0-0

NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Tn. Ca
Tgl Lahir : 27Juni 1956
Alamat : Ci 01/03 Ke
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S2 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ca
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul S2
2. Furosemid

2 Understandand Interaksi Obat Furosemid + Food


Interpretation • Obat - Obat Furosemid dengan alkohol dapat menimbulakan efek menurunkan
Prescription • Obat - Makanan tekanan darah
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Capsul S2
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ca
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 01/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Capsul S2
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ca
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 01/03 Ka
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide 40 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 55
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ta Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.22
Alergi : -

Caps S3 No. XXX


S 2 dd 1
Asetyl cystein No. XXX
S 2 dd 1
Sanmag Syr No. 1
S 3 dd 10 cc
Spironolacton 25 mg No. XV
S 1-0-0
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Ta
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : Je 01/09 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S3 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Asetyl sistein Acetyl Cysteine 200 mg Sehari 3x200 mg, Kapsul 30 Sehari 1x1
maksimal sehari 600 kapsul pada pagi
mg (MIMS) hari
3. Sanmag syr Magnesium 325 mg 3 kali sehari 3 sendok Sirup 1 Sehari 3 kali 10
trisilicate takar (15 mL) untuk mL
Allumunium 325 mg dewasa
Hidrixyda colloidal
Simethicon 25 mg

4. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 1 tablet 1 kali sehari


pada pagi hari

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ta
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul S3
2. Sanmag syr
3. spironolakton
4. Asetyl sistein
2 Understandand Interaksi Obat Spironolakton + Magnesium Hydroxyda ( Moderate )
Interpretation • Obat - Obat Kombinasi tersebut dapat meningkatkan dehidrasi dan abnormalitas
Prescription • Obat - Makanan elektrolit.
• Obat – Herbal MP (Cap S3) x Minuman (Moderate)
• Obat - lainnya Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral. Mekanismenya melalui penghambatan first pass metabolism
yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh senyawa tertentu
yang ada dalam jeruk (Drugs.com).
Solusi → Pasien yang rutin mengonsumsi jus jeruk harus dimonitor
efek samping dan konsentrasi plasma obat yang mengalami
metabolism presistemik yang signifikan dengan CYP450 3A4, jika
diduga ada interaksi maka jus jeruk harus dihindari (Drugs.com).

Cetirizine + Minuman (Moderate)


Alkohol dapat memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
sistem saraf pusat. Penggunaan kombinasi ini dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan atau penurunan kemampuan
penilaian, pemikiran, dan psikomotorik (Drugs.com).
Solusi → Disarankan untuk menghindari atau membatasi konsumsi
alkohol dan menghindari aktivitas berbahaya yang memerlukan
kewaspadaan mental, jika mengalami efek sistem saraf pusat yang
berlebihan atau berkepanjangan yang mengganggu aktivitas normal
maka segera beri tahu dokter (Drugs.com).

Aluminium Hidroxyda + Makanan (Major)


Citrat atau asam sitrat dapay meningkatkan absorpsi aluminium
hydroxyda sehingan kadar dalam darahnya meningkat.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Capsul S3
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Capsul S3
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Acetylsytein
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : acetyl cystein
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. sanmag syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 05 Mei 2021
Nama : Ny. Ta
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Sanmag
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. spironolacton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 56
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Wa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : C 02/04 Ka Majenang, 7 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Cap O1 No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Wa
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : C 02/04 K
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul O1 Kalium Diklofenak 20 mg Sehari 4 kali 25 mg Kapsul 20 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
MP 2 mg terbagi (MIMS)

Gabapentin 50 mg
Diazepam 2 mg
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Wa
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul O1
2. Antasida
3. Ranitidin

2 Understandand Interaksi Obat MP (Cap O2) + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Moderate)
Interpretation • Obat - Obat Penggunaan kombinasi kortikosteroid dan obat antiinflamasi
Prescription • Obat - Makanan nonsteroid (NSAID) dapat meningkatkan potensi toksisitas
• Obat – Herbal gastrointestinal (GI) yang serius, termasuk peradangan, perdarahan,
• Obat - lainnya ulserasi, dan perforasi (Drugs.com)
Solusi → Pasien dengan riwayat penyakit tukak lambung atau
perdarahan GI dan pasien lanjut usia perlu mendapat perhatian akan
interaksi obat ini. Selama terapi bersamaan, pasien harus disarankan
minum obat dengan makanan dan segera melaporkan jika ada tanda
dan gejala ulkus GI dan perdarahan (Drugs.com), pemberian jeda
waktu minum obat.
Diazepam (Cap O2) + MP (Cap O2) (Minor)
Kortikoteroid tertentu dapat menurunkan konsentrasi plasma dari
beberapa Benzodiazepin. Mekanismenya terkait dengan induksi
enzim sitokrom P450 hati yang bertanggung jawab atas metabolism
Benzodiazepin (Drugs.com).

Ranitidine + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Minor)


Antagonis H2 dapat mengubah disposisi obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), yang mengakibatkan peningkatan atau
penurunan konsentrasi plasma. Mekanismenya mungkin terkait
dengan penghambatan metabolism, perubahan pH lambung yang
menurunkan absorpsi, dan atau berkurangnya eliminasi urin.
Perubahan yang signifikan secara statistik kecil dan signifikansi
klinisnya terbatas (Drugs.com).

Ranitidine + Antasida (Minor)


Antasida dan beberapa garam aluminium, kalsium, dan magnesium
dapat menurunkan konsentrasi plasma antagonis reseptor H2 selama
pemberian bersama secara oral. Mekanismenya mungkin melinatkan
penyerapan oral yang berkurang karena peningkatan pH lambung.
Signifikansi klinis belum ditetapkan. Sebagai tindakan pencegahan,
pasien dapat mempertimbangkan untuk menggunakan antagonis
reseptor H2 satu hingga dua jam sebelum Antasidaa (Drugs.com).
Diazepam x Antasida (Minor)
Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa Antasida dapat
menunda absorpsi gastrointestinal dan mengurangi konsentrasi
plasma puncak dari beberapa Benzodiazepin, termasuk Clorazepate,
Chlordiazepoxide, dan Diazepam, meskipun keseluruhan absorpsi
umumnya tidak terpengaruh. Mekanismenya mungkin melibatkan
pengosongan lambung yang tertunda atau pengikatan kation
Benzodiazepin, akibatnya onset kerja Benzodiazepin mungkin
tertunda dan efek klinisnya berkurang. Berdasarkan data yang
tersedia, signifikansi klinis dari interaksi ini tampaknya kecil.
Sebagai Tindakan pencegahan, pasien dapat mem[ertimbangkan
waktu pemberian Benzodiazpein dan Antasidaa atau obat oral lain
yang mengandung Antasidaa dalam 2 hingga 3 jam (Drugs.com).

MP (Cap O2) + Aluminum Hydroxide (Antasida) (Minor)


Antasida dan agen dengan efek penetral asam dapat mengganggu
absorpsi Dexamethasone, Prednisolon, Prednison, dan kortikosteroid
lain, meskipun data dari penelitian yang dipublikasikan agak
bertentangan. Mekanisme interaksi dan signifikansi klinis tidak
diketahui (Drugs.com).

Antasida + Gabapentin (Cap O2) (Minor)


Antasida dapat menurunkan ketersediaan hayati Gabapentin
sebanyak 20%. Dosis Antasida harus mendahului dosis Gabapentin
setidaknya 2 jam (Drugs.com)

Obat-Makanan/Minuman
Aluminum Hydroxide (Antasida) x Makanan/Minuman (Mayor)
Pemberian produk yang mengandung Aluminium secara bersamaan
dan sitrat dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi
Aluminium serum, mengakibatkan toksisitas. Pasien dengan
insufisiensi ginjal sangat berisiko mengalami hiperaluminemia dan
ensefalopati. Kematian telah dilaporkan (Drugs.com).
Solusi →penggunaan produk dan makanan yang mengandung
Aluminium dan sitrat secara bersamaan harus dihindari oleh pasien
dengan gangguan ginjal. Pasien hemodialisis harus sangat berhati-
hati tentang obat-obatan dan minuman ringan yang mengandung
effervescent dan dispersible (Drugs.com).

Diazepam (Cap O2) + Minuman (Mayor)


Konsumsi alkohol akut dapat meningkatkan depresi sistem saraf
pusat dan efek sistem saraf pusat lainnya dari Benzodiazepin.
Toleransi dapat berkembang dengan konsumsi alkohol kronis.
Mekanismenya dapat menurunkan klirens Benzodiazepin karena
inhibisi enzim CYP450 di hati, juga telah ada laporan bahwa terjadi
defisit kognitif dapat meningkat yang merupakan efek samping
Benzodiazepin pada pasien yang secara kronis mengonsumsi alkohol
dalam jumlah besar (Drugs.com).
Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral (Drugs.com).
Solusi → Pasien disarankan untuk tidak mengonsumsi alkohol
selama terapi Benzodiazepin. Pasien yang rutin mengonsumsi jus
jeruk haru dipantau efek samping dan konsentrasi obat dalam plasma,
disarankan untuk tidak mengonsumsi jus jeruk jika diduga ada
interaksi (Drugs.com).

MP (Cap O2) + Minuman (Mayor)


Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral. Mekanismenya melalui penghambatan first pass metabolism
yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh senyawa tertentu
yang ada dalam jeruk (Drugs.com).
Solusi → Pasien yang rutin mengonsumsi jus jeruk harus dimonitor
efek samping dan konsentrasi plasma obat yang mengalami
metabolism presistemik yang signifikan dengan CYP450 3A4, jika
diduga ada interaksi maka jus jeruk harus dihindari (Drugs.com).

Gabapentin (Cap O2) x Minuman (Mayor)


Alkohol dapat memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
sistem saraf pusat. Penggunaan kombinasi ini dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan atau penurunan kemampuan
penilaian, pemikiran, dan psikomotorik (Drugs.com).
Solusi → Disarankan untuk menghindari atau membatasi konsumsi
alkohol dan menghindari aktivitas berbahaya yang memerlukan
kewaspadaan mental, jika mengalami efek sistem saraf pusat yang
berlebihan atau berkepanjangan yang mengganggu aktivitas normal
maka segera beri tahu dokter (Drugs.com).
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Cap O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cap O2
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“Dikunyah”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Ranitidine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 57
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Du Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Uj 03/02 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Braxidin No. X
S 0-0-1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 15 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
200 mg kebutuhan.
Magnesium Maksimal 16 tablet
hydroxide per 24 jam (MIMS)
3. Braxidin Chlordiazepoxide 5 mg Dewasa 3-4 Tablet 10 Sehari 1x1 tablet
Clidinium Br 2,5 mg tablet/hari. Lansia & pada malam hari
lemah, dosis awal 1- Diminum saat
2 tablet/hari dapat perut kosong.
ditingkatkan secara Sebelum makan
bertahap ke dosis atau menjelang
efektif (MIMS). tidur (MIMS).
4. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 14 Sehari 2x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ta
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Ranitidin
2. Antasida
3. Braxidin
4. Paracetamol

2 Understandand Interaksi Obat Ranitidin +Acetaminophen (Minor)


Interpretation • Obat - Obat Animal studies memberikan sugesti ranitidin mungkin berpotensi
Prescription • Obat - Makanan hepatotoksisitas acetaminophen
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Ranitidin + Aluminium hydroxyda (Minor)
Antasid dan aluminium, calcium, dan garam magnesium mungkin
dapat menurutkan konsentrasi plasma dari reseptor antagonis H2.

Ranitidin + Magnesium Hydroxide (Minor)


Antasid dapat memperlambat gastrointestinal absorpsi dan
menurunkan Cmax dari benzodiazepoxide, termasuk clorazepate.

Acetamophen + Clidinium
Anticholinergic agents mungkin dapat memperlambat dan atau
menurunkan absorpsi acetaminophen di GI.

Aluminum Hydroxide + Food (Major)


Citrat mungkin signifikan meningkatkan konsentrasi serum
aluminium menghasilkan toksisitas.

Chlordizepoxide + Food (Moderate)


Alkohol mungkin dapat meningkatkan potensi pharmacologic effect
aktifitas CNS.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 5. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
1 JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Ranitidine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“Dikunyah”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3.Braxidin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Braxidin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 58
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ra Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : T 7/4 S Majenang, 5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Furosemid No. XV
1
–0–0
2
Digoxin No. XXX
1
S 2 dd
2
Irbesartan 300 mg No. XXX
S 0-0-1
Amlodipin 10 mg No. XXX
S 1-0-0
Spironolacton 25 mg No. XXX
S 0-0-1

NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Ny. Ra
Tgl Lahir : 06 Januari 1953
Alamat : T 7/4 Si

1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
2. Digoxin Digoxin 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 2x½
dengan usia, berat tablet pada
badan tanpa lemak, malam hari
dan status ginjal
(MIMS)
3. Irbesartan Irbesartan 300 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
4. Amlodipin 10 Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
mg 1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
5. Spironolacton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 30 1 tablet 1 kali sehari
pada pagi hari

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ra
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Furosemid
2. Digoxin
3. Amlodipin
4. Irbesartan
5. Spironolakton

2 Understandand Interaksi Obat Spironolacton + irbesartan (Major)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersaamn dapat meningkatkan level potasium dalam
Prescription • Obat - Makanan darah.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Furosemid + Digoxin ( Moderate)
Penggunaan bersamaan harus dipantau level digoxin, potasium dan
magnesium

Digoxin + Spironolakton (Minor)


Spironolakton dapat menurunkan sectresi digoxin di tubular.

Irbesartan + Food (Moderate)


Harus menghindari intake potasium karena dapat meningkatkan
resiko hiperkalemia

Digoxin + Food (Minor)


Penggunaan digoxin dengan makanan tinggi fiber menunjukan
penurunan bioavailabilitas hampir 20%.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Digoxin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
2 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - ½
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Digoxin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipine 10 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SAAT PERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 150 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Spironolakton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 59
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ta B Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ci 2/7 M Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Glimepirid 1 mg No. XXX


S 1-0-0
Sansulin No. II
1-0-0 14 unit
Humalog No IV
S 12-12-10 Unit
Gabapentin 300 mg No. XXX
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Ta B
Tgl Lahir : 25 Februari 1972
Alamat : Ci 2/7 M
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 1 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 1-0-0
dengan tingkat
glukosa darah pasien.
Dosis awal 1
mg/hari, dapat
ditingkatkan 1 mg
dengan interval 1-2
minggu sesuai respon
pasien. Dosis
pemeliharaan 4
mg/hari. Maksimal 6
mg/hari. Lansia:
dosis awal sehari 1x1
mg (MIMS)
2. Sansulin Insulin glargine 100 IU Dosis individual 1 x Cairan 2 1-0-0 14 unit
sehari injeksi injeksi
bentuk pena
prefilled
3. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 4 12-12-10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 30 0-0-1

3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ta B
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Glimepirid
2. Humalog
3. Sansulin
4. Gabapentin

2 Understandand Interaksi Obat Glimepiride + Insulin Lispro (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan efek hipoglikemik.
Prescription • Obat - Makanan
• Obat – Herbal Glimepiride + Insulin Glargine (Moderate)
• Obat - lainnya Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan efek hipoglikemik.

Glimepirid + Food (Moderate)


Penggunaan bersamaan dengan alkohol dapat berpengaruh terhadap
blood glucose pada pasien DM.

Insulin Lispro + Makanan (moderate)


Alkohol mungkin berefek pada level glukosa darah pada pasien DM.

Insulin Lispro + Makanan (Moderate)


Alkohol mungkin berefek pada level glukosa darah pada pasien DM.

Dosis Obat Dosis sudah sesuai


• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid 1 mg
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ta B
UMUR : 49 tahun
ALAMAT : Ci 02/07 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Glimepirid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Humalog R
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Tn. Ta B Tgl: 05 Mei 2021

12 unit – 12 unit – 10 unit


SESAAT SETELAH MAKAN
OBAT LUAR
3. Sansulin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Tn. Ta B Tgl: 05 Mei 2021

1 – 0 – 0 14 Unit
Pagi hari

OBAT LUAR
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ta B
UMUR : 49 tahun
ALAMAT : Ci 02/07 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Gabapentin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 60
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ro Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : B 01/04 W Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Glimepirid 2 mg No. XXX


S 1-0-0
Humalog R No. III
S. 10 – 10 – 8 Unit
Miniaspi No. XXX
S 1 dd 1
Gabapentin 300 mg No. V
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dengan tingkat pada pagi hari
glukosa darah pasien. Diminum
Dosis awal 1 Bersama
mg/hari, dapat makanan.
ditingkatkan 1 mg Minumlah
dengan interval 1-2 segera sebelum
minggu sesuai respon atau selama
pasien. Dosis sarapan, atau
pemeliharaan 4 makanan utama
mg/hari. Maksimal 6 pertama hari itu.
mg/hari. Lansia: Jangan
dosis awal sehari 1x1 melewatkan
mg (MIMS) makan (MIMS)
2. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 3 Sehari 3x10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
3. Miniaspi Acetylsalicylic acid 80 mg 80-160 mg/ hari Tablet 30 Sehari 1x1
(MIMS). tablet.
Harus diberikan
bersama
makanan,
diminum
bersama atau
segera setelah
makan (MIMS).
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 5 0-0-1
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ro
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Glimepirid
2. Humalog R
3. Miniaspi
4. Gabapentin

2 Understandand Interaksi Obat Aspirin + glimepirid (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko efek
Prescription • Obat - Makanan hipoglikemia.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Aspirin + Insulin lispro (Moderate)
Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiki efek hipoglikemia.

Glimepirid + Insulin lispro (moderate)


Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko efek
hipoglikemia,

Gabapentin + Food (moderate)


Alkohol dapat mrningkatkan efek samping nervous system dari
gabapentin.

Glimepirid + Food (Moderate)


Alkohol mungkin dapat berefek pada level glukosa darah pada pasien
DM.

Insulin lispro + Food (Moderate)


Alkohol mungkin dapat berefek pada level glukosa darah pada pasien
DM.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Glimepirid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Humalog
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Ny. Ro Tgl: 05 Mei 2021

10 unit – 10 unit – 8 unit


SESAAT SETELAH MAKAN

OBAT LUAR
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Miniaspi
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Gabapentin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
4.1.5 Resep Poli Dalam
Resep 61
Tanggal resep : 28 April 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Sdr. Ch H S Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : As 01/05 W Majenang, 28 April 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Ursodeoxycholic Acid No. XX


S 2 dd 1
Scopma plus No. X
S 2 dd 1
Penofibrat 300 mg No. XX
S 0-0-1
Lapraz No. X
S 1 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Sdr. Ch H S
Tgl Lahir : 09 September 1999
Alamat : Ad 01/05 W
15. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

16. Isi Resep


R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ursodeoxycholic Ursodeoxycholic 250 mg 2 kali sehari 1 Tablet 20 2 dd 1
Acid acid tablet
2. Scopma plus Hyoscine-N- 10 mg 1-2 kaplet 3 kali Tablet 10 2 dd 1
butylbromide sehari maksimal
6 kaplet/hari
3. Fenofibrat Fenofibrat 300 mg Sehari 1 kali Kapsul 20 0-0-1
300 mg
4. Lapraz Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 10 1 dd 1
17. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

18. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Sdr. Ch H S
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Ursodeoxycholic acid
2. Scopma plus
3. Fenofibrate
4. Lapraz

2 Understandand Interaksi Obat Lansoprazole + Fenofibrate (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Fenofibrat dapat meningkat dalam darah karena efek lansoprazole.
Prescription • Obat - Makanan Diperlukan penyesuaian dosis.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Ursodeoxycholic acid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ursodeoxycholic acid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Scopma plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Scopma plus
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Fenofibrate
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Fenofibrat 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Lapraz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Sdr. Ch H S
UMUR : 22 tahun
ALAMAT : Ad 01/05 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 18.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Lapraz
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Cara minum obat ✓


Waktu minum obat ✓
Issue Medicine to Patients Cara penyimpanan -
with Clear Instructions obat
and Advice Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 62
Tanggal resep : 28 April 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Su Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ma 02/05 Wa Majenang, 28 April 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Amlodipin 5 mg No.VII
S 1 dd 1
Lansoprazole No. XV
S 2 dd 1
Episan Syr No. I
S 3 dd 10 cc
Valisanbe No. X
S 2 dd 1
Sanmol No. X
S 2 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 12 Mei 1969
Alamat : Ma 02/05 Wa
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Amlodipin Amlodipin besilate 5 mg Dosis awal Tablet 7 1 dd 1
sehari 1x5 mg.
dosis bersifat
individual dan
dapat
ditingkatkan
setelah
setidaknya 1-2
minggu.
Maksimal 10
mg/hari
(MIMS).
2. Lansoprazole Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 15 2 dd 1
3. Episan Sucralfate 500 mg/5 mL 2 sendok takar Suspensi 1 3 dd 10 cc
(10 mL) 4 kali
sehari
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg Tablet 10 2 dd 1
(MIMS)
5. Sanmol Paracetamol 500 mg 500 mg 0,5-1 gram 10 2 dd 1
setiap 4-6
jam,
maksimal 4
gram/hari
(MIMS)

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Amlodipine 10 mg
2. Valisanbe 2 mg
3. Episan Syr
4. Lansoprazole
5. Sanmol

2 Understandand Interaksi Obat Diazepam + Food


Interpretation • Obat - Obat Jus anggur dan anggur danpat menyebabkan interaksi dengan
Prescription • Obat - Makanan diazepam dan meningkatkan potensi efek samping yang berbahaya.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Lantoprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 18.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Lasoprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Episan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28 April 2021
Nama : Ny. Su
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Episan
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Valisanbe 2 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Sanmol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 28 April 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Ma 02/05 Wa
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
2 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Sanmol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 63
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Su DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Pa 06/10 Ma Majenang, 05 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : Metformin

Pioglitazone 15 mg No. XXX


S 1-0-0
Acarbose 50 mg No. LX
S 2 dd 1 ac
Miniaspi No. XXX
S 1 dd 1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 28 Januari 1969
Alamat : Pa 06/10 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Pioglitazone Pioglitazone 15 mg 15 mg -45 mg Tablet 30 1-0-0
satu kali sehari
maksimum 45
mg perhari
2. Acarbose Acarbose 50 mg 50-100 mg per Tablet 60 2 dd 1
hari 3 kali
sehari
3. Miniaspi Acetylsalisilic acid 80 mg 80-160 mg 1 Tablet 30 1 dd 1
kali sehari
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1.Pioglitazone
2. Acarbose
3. Miniaspi

2 Understandand Interaksi Obat Acarbose + Food


Interpretation • Obat - Obat Alkohol dapat memberikan efek hipo dan hiperglikemik pada
Prescription • Obat - Makanan glukosa darah pada pasien diabetes mellitus tergantung seberapa
• Obat – Herbal banyak alkohol yang diminum.
• Obat - lainnya
Pioglitazon + Food
Alkohol dapat memberikan efek hipo dan hiperglikemik pada
glukosa darah pada pasien diabetes mellitus tergantung seberapa
banyak alkohol yang diminum.
Dosis Obat Frekuensi minum obat dari acarbose ditingkatkan menjadi 3 kali
• Sesuai sehari.
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Pioglitazone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Pioglitazone
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Acarbose
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
09.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Acarbose
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny.Su
UMUR : 62 tahun
ALAMAT : Pa 06/10 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.30 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Miniaspi
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.
6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓
with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 64
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Di W Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 01/03 Ma Majenang, 05 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.57
Alergi : -

Cefixime No. X
S 2 dd 1
Furosemid No. VII
1
S –0–0
2
Spironolactone No. XV
S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. VII
1
S 0-0-
2

NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Tn. Di W
Tgl Lahir : 15 Desember 1959
Alamat : Je 01/03 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 200-400 mg per hari Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
diberikan sebagai
dosis tunggal atau
dalam 2 dosis terbagi
selama 7 hari, dapat
dilanjutkan hingga
14 hari jika perlu
tergantung pada
tingkat keparahan
infeksi (MIMS)
1
2. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 2
tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
3. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 7 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
4. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 7 Sehari 1x½
dapat ditingkatkan tablet pada
menjadi sehari 1x300 malam hari
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Di W
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Cefixime
2. Spironolakton
3. Furosemid
4. Irbesartan

2 Understandand Interaksi Obat Spironolakton + Irbesartan (Major)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan dalam bersamaan dapat meningkatkan level Potasium
Prescription • Obat - Makanan dalam darah. Meningkatnya potasium dapat menyebabkan
• Obat – Herbal hiperkalmia.
• Obat - lainnya Solusi : Diberikan jarak makannya

Furosemid + Cefixime (Moderate)


Cefalosporin (Cefixim) bisa menyebabkan permasalahan ginjal dan
bersaan dengan furosemid dapat meningkatkan resiko tersebut.
Solusi : Diberikan jarak makannya

Irbesartan x Makanan (Moderate)


Asupan kalium dari makanan sedang hingga tinggi, terutama
pengganti garam, dapat meningkatkan risiko hiperkalemia pada
beberapa pasien yang menggunakan penghambat reseptor
angiotensin II (ARB).
Solusi : Hindari makanan/ minuman tinggi kalium
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime 100 mg
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Furosemide
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide 40 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - ½
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
MENGIKUTI JAM MAKAN
SAATPERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Spironolaktone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Di W
UMUR : 72 tahun
ALAMAT : Je 01/03 Ma
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 65
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. Da S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 02/03 Ka Majenang, .......
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.46
Alergi : -

Omeprazole No. X
S 1 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Paracetamol No. X
S 0-0-1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Tn. Da S
Tgl Lahir : 11 April 1966
Alamat : Gu 02/03 Ka
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide
Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 10 Sehari 1x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓      ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Da S
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Omeprazole
2. Antasida
3. Paracetamol

2 Understandand Interaksi Obat Aluminum hydroxyda + Food


Interpretation • Obat - Obat Sitrat, atau asam sitrat dapat meningkatkan absorpsi aluminium
Prescription • Obat - Makanan hydroxida, sehingga dapat meingkatkan kadarnya dalam darah.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Paracetamol ditingkatkan frekuensinya menjadi 3 kali sehari.
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL ………………
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL .....................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“DIKUNYAH”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL ..................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 66
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sa DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 3/2 Ka Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.45
Alergi : -

Ethambutol No. XIV


S 0-0-II
INH 300 mg No. VII
S 0-0-1
Curcuna No. XIV
S 2 dd 1
NIK :-
RM : 03.____
Nama : Ny. Sa
Tgl Lahir : 10 Juni 1953
Alamat : Gu 02/03 Ka
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ethambutol Ethambutol 500 mg Sehari 1x15 mg/kg Tablet 14 Sehari 1x2 tablet
(MIMS) Harus
dikonsumsi
bersama
makanan
(MIMS)
2. Isoniazid Isoniazid 300 mg 5 mg/kg sampai 300 Tablet 7 Sehari 1x1 tablet
(INH) mg/ hari sebagai Sebaiknya
dosis tunggal atau 15 diminum saat
mg/kg sampai 900 perut kosong,
mg/hari 2 sampai 3 paling baik
kali dalam seminggu diminum 1 jam
(MIMS) sebelum atau 2
jam sesudah
makan, dapat
diberikan
bersama
makanan untuk
mengurangi rasa
tidak nyaman
pada gastro
intestinal
(MIMS)
3. Curcuma Ekstrak temulawak 500 mg 1-2 tablet diminum 3 Tablet 14 2 kali sehari satu
(Curcuma kali per hari tablet sesudah
xanthorrhiza) makan.

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Su
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Ethambutol
2. INH
3. Curcuma

2 Understandand Interaksi Obat Ethambutol + Isoniazid (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko kerusakan saraf.
Prescription • Obat - Makanan Solusi : tidak di barengkan dalam penggunaannya (diberi jarak)
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Isoniazid + Makanan (Moderate)
Makanan dapat meningkatkan level isoniazid dalam tubuh.
Solusi : INH di minum saat perut kosong
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 11. INH
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
1 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : INH 300 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
12. Ethambutol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
1 X SEHARI 2 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 2
JAM JAM JAM JAM
- - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Ethambutol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

13. Curcuma
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Sa
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : Gu 3/2 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Curcuma
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 67
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ha Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ba 4/5 Ci Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.29 13.35
Alergi : -

Piracetam 500 mg No. XX


S 2 dd 1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
Neurosanbe No. X
S 1 dd 1
Valisanbe 2 mg No. X
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Tn. Ha
Tgl Lahir : 26 Agustus 1974
Alamat : Ba 04/05 Ci
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Piracetam Piracetam 800 mg 2,4 gr (3 kaplet 800 Tablet 20 Sehari 2 kali 1
mg) terbagi dalam 2- tablet
3 waktu.
2. Paracetamol Parasetamol 500 mg 325mg – 1 gram Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
secara oral setiap 4-6
jam, interval dosis
minimum setiap 4
jam, dosis tunggal
maksimum 1 gram,
dosis maksimum 4
gram per 24 jam
(Drugs.com)
3. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 kali sehari 1 tablet Tablet 10 1 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg tablet
Vitamin B12 200 mcg
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg (MIMS) Tablet 10 Sehari 1 x 1
tablet malam
hari

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ha
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Piracetam
2. Paracetamol
3. Neurosanbe
4. Valisanbe

2 Understandand Interaksi Obat Diazepam + Food (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Anggur dan jus anggur dengan diazepam menyebabkan peningkatan
Prescription • Obat - Makanan potensi efek samping yang berbahaya.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Frekuensi minum paracetamol ditingkatkan menjadi sehari 3 kali 1
• Sesuai tablet
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Piracetam
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
5. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT :Paracetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

6. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurosanbe
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4.Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ha
UMUR : 47 tahun
ALAMAT : Ba 4/5 Ci
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Valisanbe
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 68
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Pa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.22 13.32
Alergi : -

Amlodipine 10 mg No. XXX


S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. XXX
S 0-0-1
Caps )1 No. XXX
S 0-0-1
Omeprazole No. X
S 1 dd 1
NIK : 33
RM : 01.____
Nama : Tn. Pa
Tgl Lahir : 08 Desember 946
Alamat : Je 03/09 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amlodipine Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
2. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
3. Caps. O1
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Pa
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Amlodipin 10 mg
2. Irbesartan 150 mg
3. Caps O1
4. Omeprazole

2 Understandand Interaksi Obat Irbesarta + Food (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Asupan kalium dari makanan sedang hingga tinggi, terutama
Prescription • Obat - Makanan pengganti garam, dapat meningkatkan risiko hiperkalemia pada
• Obat – Herbal beberapa pasien yang menggunakan penghambat reseptor
• Obat - lainnya angiotensin II (ARB).

Amlodipin + Food (Minor)


Konsumsi jus jeruk dapat sedikit meningkatkan konsentrasi plasma
Amlodipine. Mekanismenya adalah penghambatan metabolisme
jalur pertama yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh
senyawa tertentu yang ada dalam jeruk.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Amlodipin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipin 10 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
5. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SAAT PERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 150 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

6. Caps O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT :Caps O1
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4.Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Pa
UMUR : 75 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 69
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ca Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ci 01/03 Ke Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.00
Alergi : -

Caps S2 No. XXX


S 0-0-1
Furosemid No. XV
1
S 3-0-0

NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Tn. Ca
Tgl Lahir : 27Juni 1956
Alamat : Ci 01/03 Ke
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S2 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ca
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul S2
2. Furosemid

2 Understandand Interaksi Obat Furosemid + Food


Interpretation • Obat - Obat Furosemid dengan alkohol dapat menimbulakan efek menurunkan
Prescription • Obat - Makanan tekanan darah
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Capsul S2
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ca
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 01/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Capsul S2
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ca
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 01/03 Ka
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide 40 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 70
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ta Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.22
Alergi : -

Caps S3 No. XXX


S 2 dd 1
Asetyl cystein No. XXX
S 2 dd 1
Sanmag Syr No. 1
S 3 dd 10 cc
Spironolacton 25 mg No. XV
S 1-0-0
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Ta
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : Je 01/09 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S3 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Asetyl sistein Acetyl Cysteine 200 mg Sehari 3x200 mg, Kapsul 30 Sehari 1x1
maksimal sehari 600 kapsul pada pagi
mg (MIMS) hari
3. Sanmag syr Magnesium 325 mg 3 kali sehari 3 sendok Sirup 1 Sehari 3 kali 10
trisilicate takar (15 mL) untuk mL
Allumunium 325 mg dewasa
Hidrixyda colloidal
Simethicon 25 mg

4. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 1 tablet 1 kali sehari


pada pagi hari

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ta
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul S3
2. Sanmag syr
3. spironolakton
4. Asetyl sistein
2 Understandand Interaksi Obat Spironolakton + Magnesium Hydroxyda ( Moderate )
Interpretation • Obat - Obat Kombinasi tersebut dapat meningkatkan dehidrasi dan abnormalitas
Prescription • Obat - Makanan elektrolit.
• Obat – Herbal MP (Cap S3) x Minuman (Moderate)
• Obat - lainnya Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral. Mekanismenya melalui penghambatan first pass metabolism
yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh senyawa tertentu
yang ada dalam jeruk (Drugs.com).
Solusi → Pasien yang rutin mengonsumsi jus jeruk harus dimonitor
efek samping dan konsentrasi plasma obat yang mengalami
metabolism presistemik yang signifikan dengan CYP450 3A4, jika
diduga ada interaksi maka jus jeruk harus dihindari (Drugs.com).

Cetirizine + Minuman (Moderate)


Alkohol dapat memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
sistem saraf pusat. Penggunaan kombinasi ini dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan atau penurunan kemampuan
penilaian, pemikiran, dan psikomotorik (Drugs.com).
Solusi → Disarankan untuk menghindari atau membatasi konsumsi
alkohol dan menghindari aktivitas berbahaya yang memerlukan
kewaspadaan mental, jika mengalami efek sistem saraf pusat yang
berlebihan atau berkepanjangan yang mengganggu aktivitas normal
maka segera beri tahu dokter (Drugs.com).

Aluminium Hidroxyda + Makanan (Major)


Citrat atau asam sitrat dapay meningkatkan absorpsi aluminium
hydroxyda sehingan kadar dalam darahnya meningkat.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Capsul S3
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Capsul S3
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Acetylsytein
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : acetyl cystein
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. sanmag syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 05 Mei 2021
Nama : Ny. Ta
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Sanmag
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. spironolacton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ta
UMUR : 70 tahun
ALAMAT : Je 03/09 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Resep 71
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Wa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : C 02/04 Ka Majenang, 7 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Cap O1 No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Wa
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : C 02/04 K
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul O1 Kalium Diklofenak 20 mg Sehari 4 kali 25 mg Kapsul 20 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
MP 2 mg terbagi (MIMS)

Gabapentin 50 mg
Diazepam 2 mg
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Wa
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Capsul O1
2. Antasida
3. Ranitidin

2 Understandand Interaksi Obat MP (Cap O2) + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Moderate)
Interpretation • Obat - Obat Penggunaan kombinasi kortikosteroid dan obat antiinflamasi
Prescription • Obat - Makanan nonsteroid (NSAID) dapat meningkatkan potensi toksisitas
• Obat – Herbal gastrointestinal (GI) yang serius, termasuk peradangan, perdarahan,
• Obat - lainnya ulserasi, dan perforasi (Drugs.com)
Solusi → Pasien dengan riwayat penyakit tukak lambung atau
perdarahan GI dan pasien lanjut usia perlu mendapat perhatian akan
interaksi obat ini. Selama terapi bersamaan, pasien harus disarankan
minum obat dengan makanan dan segera melaporkan jika ada tanda
dan gejala ulkus GI dan perdarahan (Drugs.com), pemberian jeda
waktu minum obat.
Diazepam (Cap O2) + MP (Cap O2) (Minor)
Kortikoteroid tertentu dapat menurunkan konsentrasi plasma dari
beberapa Benzodiazepin. Mekanismenya terkait dengan induksi
enzim sitokrom P450 hati yang bertanggung jawab atas metabolism
Benzodiazepin (Drugs.com).

Ranitidine + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Minor)


Antagonis H2 dapat mengubah disposisi obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID), yang mengakibatkan peningkatan atau
penurunan konsentrasi plasma. Mekanismenya mungkin terkait
dengan penghambatan metabolism, perubahan pH lambung yang
menurunkan absorpsi, dan atau berkurangnya eliminasi urin.
Perubahan yang signifikan secara statistik kecil dan signifikansi
klinisnya terbatas (Drugs.com).

Ranitidine + Antasida (Minor)


Antasida dan beberapa garam aluminium, kalsium, dan magnesium
dapat menurunkan konsentrasi plasma antagonis reseptor H2 selama
pemberian bersama secara oral. Mekanismenya mungkin melinatkan
penyerapan oral yang berkurang karena peningkatan pH lambung.
Signifikansi klinis belum ditetapkan. Sebagai tindakan pencegahan,
pasien dapat mempertimbangkan untuk menggunakan antagonis
reseptor H2 satu hingga dua jam sebelum Antasidaa (Drugs.com).
Diazepam x Antasida (Minor)
Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa Antasida dapat
menunda absorpsi gastrointestinal dan mengurangi konsentrasi
plasma puncak dari beberapa Benzodiazepin, termasuk Clorazepate,
Chlordiazepoxide, dan Diazepam, meskipun keseluruhan absorpsi
umumnya tidak terpengaruh. Mekanismenya mungkin melibatkan
pengosongan lambung yang tertunda atau pengikatan kation
Benzodiazepin, akibatnya onset kerja Benzodiazepin mungkin
tertunda dan efek klinisnya berkurang. Berdasarkan data yang
tersedia, signifikansi klinis dari interaksi ini tampaknya kecil.
Sebagai Tindakan pencegahan, pasien dapat mem[ertimbangkan
waktu pemberian Benzodiazpein dan Antasidaa atau obat oral lain
yang mengandung Antasidaa dalam 2 hingga 3 jam (Drugs.com).

MP (Cap O2) + Aluminum Hydroxide (Antasida) (Minor)


Antasida dan agen dengan efek penetral asam dapat mengganggu
absorpsi Dexamethasone, Prednisolon, Prednison, dan kortikosteroid
lain, meskipun data dari penelitian yang dipublikasikan agak
bertentangan. Mekanisme interaksi dan signifikansi klinis tidak
diketahui (Drugs.com).

Antasida + Gabapentin (Cap O2) (Minor)


Antasida dapat menurunkan ketersediaan hayati Gabapentin
sebanyak 20%. Dosis Antasida harus mendahului dosis Gabapentin
setidaknya 2 jam (Drugs.com)

Obat-Makanan/Minuman
Aluminum Hydroxide (Antasida) x Makanan/Minuman (Mayor)
Pemberian produk yang mengandung Aluminium secara bersamaan
dan sitrat dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi
Aluminium serum, mengakibatkan toksisitas. Pasien dengan
insufisiensi ginjal sangat berisiko mengalami hiperaluminemia dan
ensefalopati. Kematian telah dilaporkan (Drugs.com).
Solusi →penggunaan produk dan makanan yang mengandung
Aluminium dan sitrat secara bersamaan harus dihindari oleh pasien
dengan gangguan ginjal. Pasien hemodialisis harus sangat berhati-
hati tentang obat-obatan dan minuman ringan yang mengandung
effervescent dan dispersible (Drugs.com).

Diazepam (Cap O2) + Minuman (Mayor)


Konsumsi alkohol akut dapat meningkatkan depresi sistem saraf
pusat dan efek sistem saraf pusat lainnya dari Benzodiazepin.
Toleransi dapat berkembang dengan konsumsi alkohol kronis.
Mekanismenya dapat menurunkan klirens Benzodiazepin karena
inhibisi enzim CYP450 di hati, juga telah ada laporan bahwa terjadi
defisit kognitif dapat meningkat yang merupakan efek samping
Benzodiazepin pada pasien yang secara kronis mengonsumsi alkohol
dalam jumlah besar (Drugs.com).
Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral (Drugs.com).
Solusi → Pasien disarankan untuk tidak mengonsumsi alkohol
selama terapi Benzodiazepin. Pasien yang rutin mengonsumsi jus
jeruk haru dipantau efek samping dan konsentrasi obat dalam plasma,
disarankan untuk tidak mengonsumsi jus jeruk jika diduga ada
interaksi (Drugs.com).

MP (Cap O2) + Minuman (Mayor)


Jus jeruk dapat meningkatkan konsentrasi plasma obat yang
merupakan substrat isoenzim CYP450 3A4 yang diberikan secara
oral. Mekanismenya melalui penghambatan first pass metabolism
yang dimediasi CYP450 3A4 di dinding usus oleh senyawa tertentu
yang ada dalam jeruk (Drugs.com).
Solusi → Pasien yang rutin mengonsumsi jus jeruk harus dimonitor
efek samping dan konsentrasi plasma obat yang mengalami
metabolism presistemik yang signifikan dengan CYP450 3A4, jika
diduga ada interaksi maka jus jeruk harus dihindari (Drugs.com).

Gabapentin (Cap O2) x Minuman (Mayor)


Alkohol dapat memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
sistem saraf pusat. Penggunaan kombinasi ini dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan atau penurunan kemampuan
penilaian, pemikiran, dan psikomotorik (Drugs.com).
Solusi → Disarankan untuk menghindari atau membatasi konsumsi
alkohol dan menghindari aktivitas berbahaya yang memerlukan
kewaspadaan mental, jika mengalami efek sistem saraf pusat yang
berlebihan atau berkepanjangan yang mengganggu aktivitas normal
maka segera beri tahu dokter (Drugs.com).
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Cap O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cap O2
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“Dikunyah”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

6. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 07 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Wa
UMUR : 65 tahun
ALAMAT : Ci 02/04 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Ranitidine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 72
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Du Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Uj 03/02 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Braxidin No. X
S 0-0-1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 15 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Braxidin Chlordiazepoxide 5 mg Dewasa 3-4 Tablet 10 Sehari 1x1 tablet
Clidinium Br 2,5 mg tablet/hari. Lansia & pada malam hari
lemah, dosis awal 1- Diminum saat
2 tablet/hari dapat perut kosong.
ditingkatkan secara Sebelum makan
bertahap ke dosis atau menjelang
efektif (MIMS). tidur (MIMS).
4. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 14 Sehari 2x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ta
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Ranitidin
2. Antasida
3. Braxidin
4. Paracetamol

2 Interaksi Obat Ranitidin +Acetaminophen (Minor)


Understandand • Obat - Obat Animal studies memberikan sugesti ranitidin mungkin berpotensi
Interpretation • Obat - Makanan hepatotoksisitas acetaminophen
Prescription • Obat – Herbal
• Obat - lainnya Ranitidin + Aluminium hydroxyda (Minor)
Antasid dan aluminium, calcium, dan garam magnesium mungkin
dapat menurutkan konsentrasi plasma dari reseptor antagonis H2.

Ranitidin + Magnesium Hydroxide (Minor)


Antasid dapat memperlambat gastrointestinal absorpsi dan
menurunkan Cmax dari benzodiazepoxide, termasuk clorazepate.

Acetamophen + Clidinium
Anticholinergic agents mungkin dapat memperlambat dan atau
menurunkan absorpsi acetaminophen di GI.

Aluminum Hydroxide + Food (Major)


Citrat mungkin signifikan meningkatkan konsentrasi serum
aluminium menghasilkan toksisitas.

Chlordizepoxide + Food (Moderate)


Alkohol mungkin dapat meningkatkan potensi pharmacologic effect
aktifitas CNS.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 6. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
1 JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Ranitidine
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI WAKTU MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“Dikunyah”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3.Braxidin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Braxidin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Du
UMUR : 63 tahun
ALAMAT : Uj 03/02 Ma
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 73
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ra Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : T 7/4 S Majenang, 5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Furosemid No. XV
1
–0–0
2
Digoxin No. XXX
1
S 2 dd
2
Irbesartan 300 mg No. XXX
S 0-0-1
Amlodipin 10 mg No. XXX
S 1-0-0
Spironolacton 25 mg No. XXX
S 0-0-1

NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Ny. Ra
Tgl Lahir : 06 Januari 1953
Alamat : T 7/4 Si
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
2. Digoxin Digoxin 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 2x½
dengan usia, berat tablet pada
badan tanpa lemak, malam hari
dan status ginjal
(MIMS)
3. Irbesartan Irbesartan 300 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
4. Amlodipin 10 Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
mg 1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
5. Spironolacton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 30 1 tablet 1 kali sehari
pada pagi hari

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ra
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Furosemid
2. Digoxin
3. Amlodipin
4. Irbesartan
5. Spironolakton

2 Understandand Interaksi Obat Spironolacton + irbesartan (Major)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersaamn dapat meningkatkan level potasium dalam
Prescription • Obat - Makanan darah.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Furosemid + Digoxin ( Moderate)
Penggunaan bersamaan harus dipantau level digoxin, potasium dan
magnesium

Digoxin + Spironolakton (Minor)


Spironolakton dapat menurunkan sectresi digoxin di tubular.

Irbesartan + Food (Moderate)


Harus menghindari intake potasium karena dapat meningkatkan
resiko hiperkalemia

Digoxin + Food (Minor)


Penggunaan digoxin dengan makanan tinggi fiber menunjukan
penurunan bioavailabilitas hampir 20%.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - -
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Furosemide
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Digoxin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
2 X SEHARI ½ TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
½ - - ½
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Digoxin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

3. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Amlodipine 10 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 05 Mei 2021
NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SAAT PERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 150 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

5. Spironolakton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Parasetamol
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 74
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Tn. Ta B Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Ci 2/7 M Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Glimepirid 1 mg No. XXX


S 1-0-0
Sansulin No. II
1-0-0 14 unit
Humalog No IV
S 12-12-10 Unit
Gabapentin 300 mg No. XXX
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Ta B
Tgl Lahir : 25 Februari 1972
Alamat : Ci 2/7 M
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 1 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 1-0-0
dengan tingkat
glukosa darah pasien.
Dosis awal 1
mg/hari, dapat
ditingkatkan 1 mg
dengan interval 1-2
minggu sesuai respon
pasien. Dosis
pemeliharaan 4
mg/hari. Maksimal 6
mg/hari. Lansia:
dosis awal sehari 1x1
mg (MIMS)
2. Sansulin Insulin glargine 100 IU Dosis individual 1 x Cairan 2 1-0-0 14 unit
sehari injeksi injeksi
bentuk pena
prefilled
3. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 4 12-12-10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 30 0-0-1

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK
8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ta B
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Glimepirid
2. Humalog
3. Sansulin
4. Gabapentin

2 Understandand Interaksi Obat Glimepiride + Insulin Lispro (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan efek hipoglikemik.
Prescription • Obat - Makanan
• Obat – Herbal Glimepiride + Insulin Glargine (Moderate)
• Obat - lainnya Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan efek hipoglikemik.

Glimepirid + Food (Moderate)


Penggunaan bersamaan dengan alkohol dapat berpengaruh terhadap
blood glucose pada pasien DM.

Insulin Lispro + Makanan (moderate)


Alkohol mungkin berefek pada level glukosa darah pada pasien DM.

Insulin Lispro + Makanan (Moderate)


Alkohol mungkin berefek pada level glukosa darah pada pasien DM.

Dosis Obat Dosis sudah sesuai


• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid 1 mg
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ta B
UMUR : 49 tahun
ALAMAT : Ci 02/07 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Glimepirid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

2. Humalog R
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Tn. Ta B Tgl: 05 Mei 2021

12 unit – 12 unit – 10 unit


SESAAT SETELAH MAKAN

OBAT LUAR
3. Sansulin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Tn. Ta B Tgl: 05 Mei 2021

1 – 0 – 0 14 Unit
Pagi hari

OBAT LUAR
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Tn. Ta B
UMUR : 49 tahun
ALAMAT : Ci 02/07 M
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Gabapentin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 75
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ro Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : B 01/04 W Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -

Glimepirid 2 mg No. XXX


S 1-0-0
Humalog R No. III
S. 10 – 10 – 8 Unit
Miniaspi No. XXX
S 1 dd 1
Gabapentin 300 mg No. V
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep

6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dengan tingkat pada pagi hari
glukosa darah pasien. Diminum
Dosis awal 1 Bersama
mg/hari, dapat makanan.
ditingkatkan 1 mg Minumlah
dengan interval 1-2 segera sebelum
minggu sesuai respon atau selama
pasien. Dosis sarapan, atau
pemeliharaan 4 makanan utama
mg/hari. Maksimal 6 pertama hari itu.
mg/hari. Lansia: Jangan
dosis awal sehari 1x1 melewatkan
mg (MIMS) makan (MIMS)
2. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 3 Sehari 3x10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
3. Miniaspi Acetylsalicylic acid 80 mg 80-160 mg/ hari Tablet 30 Sehari 1x1
(MIMS). tablet.
Harus diberikan
bersama
makanan,
diminum
bersama atau
segera setelah
makan (MIMS).
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 5 0-0-1

7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓     ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
 : TIDAK

8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle


1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ro
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Glimepirid
2. Humalog R
3. Miniaspi
4. Gabapentin

2 Understandand Interaksi Obat Aspirin + glimepirid (Moderate)


Interpretation • Obat - Obat Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko efek
Prescription • Obat - Makanan hipoglikemia.
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya Aspirin + Insulin lispro (Moderate)
Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiki efek hipoglikemia.

Glimepirid + Insulin lispro (moderate)


Penggunaan bersamaan dapat meningkatkan risiko efek
hipoglikemia,

Gabapentin + Food (moderate)


Alkohol dapat mrningkatkan efek samping nervous system dari
gabapentin.
Glimepirid + Food (Moderate)
Alkohol mungkin dapat berefek pada level glukosa darah pada pasien
DM.

Insulin lispro + Food (Moderate)


Alkohol mungkin dapat berefek pada level glukosa darah pada pasien
DM.
Dosis Obat Dosis sudah sesuai
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose

3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Glimepirid
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Humalog
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

Nama: Ny. Ro Tgl: 05 Mei 2021

10 unit – 10 unit – 8 unit


SESAAT SETELAH MAKAN

OBAT LUAR
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang

NO R TGL 05 Mei 2021


NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Miniaspi
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 05 Mei 2021
NAMA PASIEN : Ny. Ro
UMUR : 48 tahun
ALAMAT : B 01/04 W
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Gabapentin
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH

4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Penjelasan :


dilakukan* Adanya kartu obat pasien, penyimpanan data melalui sistem
komputerisasi, dokumentasi resep per hari.

6. Issue Medicine to Patients Cara minum obat ✓


with Clear Instructions
Waktu minum obat ✓
and Advice
Cara penyimpanan -
obat
Edukasi ke pasien ✓

5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanaan Resep


Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓

Anda mungkin juga menyukai