TUGAS KHUSUS
Pro : An. TS
Alamat : G
Umur : 5 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Calnic Plus Kalsium 200 mg/ 5 Anak 1-2 thn ½ sendok teh (2,5 mL) Syrup 1 3 kali ½ sendok
Syrup mL 1 kali sehari 5 teh
Vitamin D 200 IU/ 5 mL
mL Anak >2 thn
1 kali sehari
7,5 mL
(MIMS)
2. Elkana Cl Vitamin A 2400 IU Anak > 6 thn ½ sendok teh (2,5 mL) Syrup 1 2 kali ½ sendok
Syrup Vitamin D3 400 IU 1 kali sehari teh
Cod Liver Oil 8 mg 5 mL
DHA 10 mg Anak 1-6 thn
AA 15 mg 1 kali sehari
Ekstrak Curcuma 12 mg 2,5 mL
Vitamin B1 HCl 4 mg
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 HCl 1,2 mg
Vitamin B12 4 mcg
Vitamin B3 16 mg
Kolin 12 mg
Inositol 12 mg
L- Lisin HCl 100 mg
Kalsium 33,1 mg
Natrium 5,2 mg
GOS 500 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. TS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Calnic Plus Syr
Elkana Cl Syr
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Calnic Plus Syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 21/2/2021
Nama : An. TS
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Calnic Plus
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Elkana Cl Syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 21/2/2021
Nama :An. TS
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Elkana Cl
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Calnic plus dan Elkana Cldiminum sehari 2 kali setiap
12 jam, kalau diminum jam 7 pagi diminum lagi jam 7
malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/Amoxsan Drop I
ʃ 3dd0,6 mL
R/ Tiriz drop I
ʃ 2dd 0,3 mL
R/ Tremenza ¼ tablet
Ambroxol 7,5 mg
Ketiricin 2 mg
mf. Pulv. dtd. No XV
ʃ 3dd1
Pro : By. An
Alamat : P
Umur : 5bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ Dokter penulis resep harus membubuhkan tanda R/ pada masing- masing obat
sebelum menulis obat yang diperlukan
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amoxan Amoxicillin 100 mg/ <6 kg : 0,25- 0,6 mL Syrup 1 3 kali sehari 0,6
Drops mL 0,5 mL ; 6-8 mL
kg : 1-1,5 mL
(MIMS)
2. Tiriz drop Cetirizin HCl 10 mg/ mL 2-6 thn : 1 0,3 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,3
kali sehari mL
0,25 mL bisa
ditingkatkan
sampai
maksimal 0,5
mL / hari
setiap 12 jam
6 bln – 2 thn
: 1 kali sehari
0,25 mL
3. Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab Racikan 15 3 kali sehari 1
HCl kali sehari bungkus
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By.
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Amoxsan drop
Tiriz drop
Tremenza
Ambroxol
Ketiricin
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Triprolidine >< Cetirizine (Moderate)
Minuman Menggunakan setirizin bersama dengan triprolidin
• Obat – Herbal dapat meningkatkan efek samping seperti pusing,
• Obat - lainnya kantuk, dan kesulitan berkonsentrasi. Beberapa
orang, terutama lansia, mungkin juga mengalami
gangguan dalam berpikir, menilai, dan koordinasi
motorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alcohol, juga hindari mengemudi, mengoperasikan
mesin, atau terlibat dalam aktivitas yang berpotensi
berbahaya yang membutuhkan kewaspadaan mental
dan koordinasi motorik serta beritahu pasien terkait
efek SSP berkepanjangan yang mengganggu
aktivitas normal mereka (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
• Triprolidin >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping
triprolidin pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan triprolidine. Jangan
gunakan triprolidin melebihi dosis yang dianjurkan,
dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
Dosis Obat* Overdose
• Sesuai a. Pemberian Tiriz drop pada pasien usia 6 bln – 2
• Under Dose thn 1 kali sehari 0,25 mL sehingga diberikan 1 kali
• Overdose sehari 0,25 mL
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 10/2/2021
NAMA PASIEN : By. A
UMUR : 5 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Amoxan syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 10/02/2021
Nama : By. An
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,2 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Amoxsan (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
3. Tiriz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 10/02/2021
Nama : By. An
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
2X SEHARI 0,3 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Tiriz
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Amoxsan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Tiriz drop diminum 2 kali sehari setiap 12 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Sanmol 100 mg
Tremenza ¼ tablet
Ambroxol 7,5 mg
Triamcinolon 2 mg
mf. Pulv. dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Tiriz drop I
ʃ 3dd 0,4 mL
Pro : An. VH
Alamat : P
Umur : 6 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Tiriz Drop Cetirizin HCl 10 mg/ mL 2-6 thn : 1 0,4 mL Syrup 1 3 kali sehari 0,4
kali sehari mL
0,25 mL bisa
ditingkatkan
sampai
maksimal 0,5
mL / hari
setiap 12 jam
6 bln – 2 thn
: 1 kali sehari
0,25 mL
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. VH
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolon
Tiriz drop
NO R TGL 19/2/2021
NAMA PASIEN : An. VH
UMUR : 6 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Tiriz
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 19/02/2021
Nama : An. VH
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,4 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Tiriz
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Tiriz drop diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Valproat syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Apialys syr I
ʃ 2dd cth 1
R/ Piracetam I
ʃ 2dd cth 1
Pro : An. RF
Alamat : C
Umur : 20 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Asam Sodium Valproat 250 mg/ 15 mg/ kg 2,5 mL Syrup 2 2 kali sehari ½
Valproat 5mL BB/ hari sendok teh
2. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
syrup mL : 0,3 mL atau sendok teh
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg
3. Piracetam Piracetam 500 mg / 5 2-5 thn : 3 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
mL kali sehari ¼ sendok teh
- ½ sendok
teh
6-12 thn : 3
kali sehari ½
- 1 sendok
teh
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. RF
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Valproat syrup
Apialys syrup
Piracetam syrup
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- obat :
• Obat – Makanan atau • Asam Valproat >< Kalsium Karbonat (Minor)
Minuman Data yang terbatas menunjukkan bahwa pemberian
• Obat – Herbal antasida secara bersamaan dapat meningkatkan
• Obat - lainnya ketersediaan hayati asam valproik. Pada tujuh
sukarelawan yang sehat, pemberian bersama satu
dosis 500 mg asam valproik satu jam setelah
sarapan dan antasida yang mengandung aluminium-
magnesium hidroksida (dosis sama dengan 160
mEq kapasitas penetral) satu dan tiga jam setelah
makan dan pada waktu tidur pada hari yang sama.
menghasilkan peningkatan rata-rata 12% (kisaran
3% hingga 28%) di total area di bawah kurva waktu
konsentrasi (AUC) asam valproat dibandingkan
dengan pemberian saja. Perubahan ini tampaknya
tidak penting secara klinis, dan tampaknya tidak
diperlukan tindakan pencegahan khusus. Dosis
setara antasida yang mengandung aluminium
hidroksida-magnesium trisilikat atau kalsium
karbonat juga meningkatkan AUC asam valproat,
tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistic
(Drugs.com)
Solusi : jeda waktu pemberian obat asam valproat
dan kalsium karbonat (Drugs.com)
Interaksi obat- makanan :
• Asam Valproat >< Alkohol (Moderate)
Alkohol dapat meningkatkan efek samping asam
valproik pada sistem saraf seperti pusing,
mengantuk, dan sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat
memperkuat beberapa efek farmakologis agen aktif
SSP. Penggunaan dalam kombinasi dapat
menyebabkan depresi sistem saraf pusat aditif dan /
atau penurunan kemampuan penilaian, pemikiran,
dan psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi penggunaan
alkohol saat dirawat dengan asam valproik. Jangan
gunakan lebih dari dosis yang dianjurkan asam
valproik, dan hindari aktivitas yang membutuhkan
kewaspadaan mental seperti mengemudi atau
mengoperasikan mesin berbahaya (Drugs.com)
• Kalsium karbonat >< makanan (Moderate)
Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
makanan tinggi asam oksalat (bayam atau rhubarb),
atau asam fitat (dedak dan biji-bijian) dapat
menurunkan penyerapan kalsium. Kalsium dapat
dikonsumsi dengan makanan untuk meningkatkan
penyerapan (Drugs.com)
Solusi : Pertimbangkan untuk menahan pemberian
kalsium setidaknya selama 2 jam sebelum atau
setelah mengonsumsi makanan yang tinggi asam
oksalat atau asam fitat (Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Asam Valproat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Asam Valproat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Apialys syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
3. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/02/2021
Nama : An. RF
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Asam Valproat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
Pro : An. MF
Alamat : T
Umur : 8 tahun
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan nama doker
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
2 SIP ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan SIP doker pada
resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan berperan
sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amoxan Amoxicillin 250 mg/ 5 Dewasa : 10 mL syrup 1 3 kali sehari 2
Forte mL 250- 500 mg sendok teh
tiap 8 jam
Anak : 20
mg/ kg BB/
hari tiap 8
jam
2. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 500 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 15 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 4 mg x 15 / 10mg = 6
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MF
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Amoxsan Forte
Sanmol
Triamcinolone
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Amoxan Forte Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. MF
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Amoxsan Forte
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. MF
UMUR : 8 thn
ALAMAT :T
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
R/ Cefila syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Sanmol 500 mg
Triamcinolon 4 mg
Cetirizine 10 mg
mf pulv dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Cinolon- N I
ʃ 3 uc 1
Pro : An. GS
Alamat : S
Umur : 5 tahun
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. Cinolon- N Per 1 g: Oleskan 3 kali Krim 1 3 kali sehari
0,25 mg sedikit krim pemakaian luar
Fluocinolone pada kulit
acetonide 5 mg yang
Neomycin Sulfate terinfeksi 2-4
kali sehari
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 350 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 10,5 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 4 mg x 15 / 10mg = 6
e mg/kg/ hari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 10 mg x 15 / 10mg =
hari 15 tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. GS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila syr
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizie
Cinolon- N
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi obat- makanan :
• Obat – Makanan atau • Cetirizine >< Alkohol (Moderate)
Minuman Alkohol dapat meningkatkan efek samping setirizin
• Obat – Herbal pada sistem saraf seperti pusing, mengantuk, dan
• Obat - lainnya sulit berkonsentrasi. Alkohol dapat mempotensiasi
beberapa efek farmakologis agen aktif SSP.
Penggunaan dalam kombinasi dapat menyebabkan
depresi sistem saraf pusat aditif dan / atau
penurunan kemampuan penilaian, pemikiran, dan
psikomotorik (Drugs.com)
Solusi : menghindari atau membatasi konsumsi
alcohol, jangan menggunakan lebih dari dosis yang
dianjurkan cetirizine, dan hindari aktivitas yang
membutuhkan kewaspadaan mental seperti
mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya
(Drugs.com)
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefila Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. GS
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 27/2/21
NAMA PASIEN : An. GS
UMUR : 5 thn
ALAMAT :s
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Cinolon- N
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefila dan Racikan diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Cinolon- N dioleskan tipis- tipis pada kulit yang
terkena infeksi
Waktu minum obat • Cefila syrup diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap
12 jam
• Racikan dminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Cinolon- N dioleskan 3 kali sehari setiap 8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Claneksi syr I
ʃ 3dd cth
R/ Sanmol 100 mg
Tremenza ¼ tab
Ambroxol 7,5 mg
Triamcinolon 2 mg
Cetirizine 2,5 mg
mf pulv dtd. No XV
ʃ 3dd1
R/ Lasal Expectorant syr I
ʃ 2dd cth ½
R/ Apialys syr I
ʃ 3dd 0,3 mL
Pro : An. DK
Alamat : C
Umur : 7 blm
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Claneksi Per 5 mL/ Anak : 20 15 mL syrup 1 3 kali sehari 3
Syrup 60 mL : mg/ Kg BB/ sendok teh
Amoxcillin 250 mg hari setiap 8
Asam Clavulanat 62,5 mg jam
2. Lasal Per 5 mL / <6 thn : 2-3 2,5 mL syrup 1 2 kali sehari ½
Ekspektoran 100 mL: kali 1-2 sendok teh
Glyceryl 75 mg sendok teh
guaiacolat
Salbutamol sulfat 2 mg
3. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 0,3 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,3
syrup mL : 0,3 mL atau mL
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 ¼ tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. DK
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Claneksi syr
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolon
Cetirizine
Lasal Expectorant syr
Apialys syr
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 27/2/21
NAMA PASIEN : An. DK
UMUR : 7 bulan
ALAMAT :C
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Lasal Expectorant
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. DK
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Lasal Expectoran
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4. Apialys syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 27/2/21
Nama : An. DK
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 0,3 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Claneksi diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap 8 jam
• Racikan dminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Lasal diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap 12 jam
• Apialys diminum 2 kali sehari 0,3 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Nystatin drop I
ʃ 3dd 0,5 mL
R/ Apialys drop I
ʃ 2dd 0,2 mL
Pro : By. SM
Alamat : S
Umur : 1 blm
BB : -
Resep 8
Tanggal Resep : 22/2/2021
Nama : By. SM
Majenang 22/2/21
Alamat :S
Pemeriksa : dr. K., Sp.A
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nystatin drop Per mL : Dewasa : 4 0,5 ml Syrup 1 3 kali sehari 0,5
Nystatin 100.000 IU kali sehari 1- mL
2 mL
Bayi dan
Anak- anak :
3-4 kali
sehari 1 mL
2. Apialys Tiap 0,6 1 kali sehari 0,2 mL Syrup 1 2 kali sehari 0,2
syrup mL : 0,3 mL atau mL
Vitamin A 2000 IU sesuai
Vitamin D 400 IU petunjuk
Vitamin B1 1 mg dokter
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 1 mg
Nikotinamida 10 mg
Vitamin C 30 mg
Pantoferol 5 mg
Lisin HCl 2,5 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By. SM
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Nystatin drop
Apialys drop
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Nystatin drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/2/21
Nama : By. SM
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 0,5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Nystatin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Apialys drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 22/2/21
Nama : By. SM
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 0,2 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Apialys
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Nystatin drop diminum 3 kali sehari 0,5 mL, setiap
8 jam
• Apialys diminum 2 kali sehari 0,2 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Majenang ………
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Cefixime syr I
ʃ 2dd 3 mL
R/ L- Bio X
ʃ 2dd 0,2 mL
R/ Sanmol 160 mg
Tremenza 1/3 tab
Ambroxol 3 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
Pro : An. HH
Alamat : P
Umur : 2 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 3 mL Syrup 1 2 kali sehari 3
Tryhidrate mL anak > 30 kg mL
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. L- Bio Rice starch, 1 gram Anak > 2 thn 1 sachet Serbuk 10 2 kali sehari 1
Maltodextrin, 2-3 sachet sachet
Lactobacillus per hari
acidophilus,
Lactobacillus
casei,
Lactobacillus
salivarius,
Bifidobacterium
infantis,
Bifidobacterium
lactis,
Bifidobacterium
longum,
Lactococcus lactis
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 160 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,8 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/3 tab x 15 = 4,95 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 10 mg x 15 / 30 mg = 5
kali sehari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. HH
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime syr
L- Bio
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolone
Cetirizine
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. HH
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 3 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefixime (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. HH
UMUR : 2 thn
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. L- Bio
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. HH
UMUR : 2 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 - - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : L- Bio
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime diminum 2 kali sehari 3 mL. setiap 12
jam
• L- Bio diminum 2 kali sehari 1 bungkus, setiap 12
jam
• Racikan diminum 3 kali sehari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Resep 10
RUMAH SAKIT UMUM
Tanggal Resep : 9/4/21 DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Nama : An. AN Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Majenang 9/4/21
Alamat :J No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Cefat syr I
ʃ 2dd cth 1
R/ Sanmol 150 mg
Tremenza 1/4 tab
Ambroxol 10 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
R/ Halmezin syr I
ʃ 3dd cth 1
Pro : An. AN
Alamat : J
Umur : 1 thn 10 bln
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefat syrup Cefadroxil 100 mg/5 Dewasa : 1- 5 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
Monohydrat mL 60 mL 2 g/ hari sendok teh
Anak : 30
mg/ kg BB/
hari dalam 2
dosis terbagi
2. Halmezin Per 5 mL/ Dewasa : 2 5 mL Syrup 1 3 kali sehari 1
100 mL sendok the 3- sendok the
Dextromethorphan 7,5 mg 4x sehari
HBr Anak : ½ - 1
Promethazine HCl 5 mg sendok teh 3-
Bromhexine HCl 4 mg 4 x sehari
Ammon Cl 44 mg
Natrium citrat 197 mg
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 150 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,5 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/4 tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 10 mg x 15 / 30 mg = 5
kali sehari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2 mg x 15 / 10mg = 3
hari tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. AN
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefat syr
Sanmol
Tremenza
Ambroxol
Triamcinolone
Cetirizine
Halmezin syr
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefat Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 9/4/21
Nama : An. AN
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Cefat
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 9/4/21
NAMA PASIEN : An. AN
UMUR : 1 thn 10 bln
ALAMAT :J
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Halmezin Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 9/4/21
Nama : An. AN
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Halmezin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefat syrup diminum 2 kali sehari 5 mL, setiap 12
jam
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Halmezin syrup diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap
8 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Majenang 13/2/21
Alamat :B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Sanmol 100 mg
Tremenza 1/4 tab
Ketricin 2 mg
Ambroxol 7,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
Pro : An. KS
Alamat : J
Umur : 20 bln
BB : 7,7kg
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/4 tab x 15 = 3,75 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 7,5 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 3,75 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Ketrizine Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. KS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Sanmol
Tremenza
Ketricin
Ambroxol
Cetirizine
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 13/2/21
NAMA PASIEN : An. KS
UMUR : 20 bln
ALAMAT :B
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
Majenang ………..
Alamat :S No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
Pro : An. DA
Alamat : S
Umur : 5 thn
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menuliskan tanggal resep
pada resep karena termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi dan
berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. 3 FDC Rifampisin 75 mg 3 FDC 3 tablet Tablet 42 1 kali sehari 3
Paediatrik Isoniazid 50 mg digunakan tablet
Pirazinamid 150 mg pengobatan
tahap awal. 1
tab/ 5-8 kg
BB setiap
hari
2. Halmezin Per 5 mL/ Dewasa : 2 5 mL Syrup 1 3 kali sehari 1
100 mL sendok the 3- sendok the
Dextromethorphan 7,5 mg 4x sehari
HBr Anak : ½ - 1
Promethazine HCl 5 mg sendok teh 3-
Bromhexine HCl 4 mg 4 x sehari
Ammon Cl 44 mg
Natrium citrat 197 mg
3. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
4. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 250 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 7,5 tab bungkus
jam (prn)
Tremenza Pseudoephedrine 60 mg ½ tablet 3-4 1/2 tab x 15 = 7,5 tab
HCl kali sehari
Triprolidine HCl 2,5 mg
Ambroxol Ambroxol 30 mg 0,5 tablet 2-3 15 mg x 15 / 30 mg =
kali sehari 7,5 tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. DA
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan 3 FDC
Sanmol
Tremenza
Triamnicolon
Ambroxol
Cetirizine
Halmezin syr
Cefila syr
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. 3 FDC
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. DA
UMUR : 5 thn
ALAMAT :S
1 X SEHARI 3 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
3 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : 3 FDC
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : An. DA
UMUR : 5 thn
ALAMAT :S
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Halmezin syrup
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. DA
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 5 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Halmezin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4. Cefila
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: -
Nama : An. DA
cc/ml Pagi ✓
2 X SEHARI 5
Sendok makan 15 ml Siang
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • 3 FDC diminum 1 kali sehari 3 tablet
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Halmezin sirup diminum 3 kali sehari 5 mL, setiap
8 jam
• Cefila sirup diminum 2 kali sehari 5 mL, setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Majenang 2/2/21
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Interlac drop I
ʃ 1dd 5 drop
R/ Opilac syr I
ʃ 2dd 1 mL
Pro : By. IB
Alamat : P
Umur : 1 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Interlac drop Per 5 tetes : 1 kali sehari 5 tetes Syrup/ 1 1 kali sehari 5
Lactobacillus 108 CFU 5 tetes atau drop tetes
reuteri sesuai
petunjuk
dokter
2. Opilac Syrup Lactulosa 3,335 g/ Bayi : 1 kali 1 mL Syrup 1 2 kali sehari 1
5mL/ 120 sehari 5 mL mL
mL
Anak 1-6 thn
: 1-2 kali
sehari 5 mL
Anak 6-14
thn : 2-3 kali
sehari 5 mL
Dewasa : 1-2
kali sehari 15
mL
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien By. IB
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Interlac drop
Opilax syrup
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat* Underdose
• Sesuai • Opilax syrup disarankan untuk bayi 1 kali sehari 5
• Under Dose mL
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Interlac drop
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 2/2/2021
Nama : By. IB
Pagi ✓
cc/ml Siang
1X SEHARI
Sendok makan 15 ml
5tts Sore
Sendok teh 5 ml
Malam
Nama Obat: Interlac
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Opilac
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 2/2/21
Nama : By. IB
Pagi ✓
cc/ml Siang
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Opilac
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Interlac diminum 1 kali sehari 5 tetes
• Opilac diminum 2 kali sehari 1 mL, setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Majenang 5/2/21
Alamat :J No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Cefila Syr I
ʃ 2dd 2ml
R/ Sanmol 100 mg
Triamcinolone 2 mg
Cetirizine 2 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 4dd1
R/ Nystatin drop I
ʃ 3dd 1 mL
Pro : An. MN
Alamat : J
Umur : 4 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nystatin drop Per mL : Dewasa : 4 1 ml Syrup 1 3 kali sehari 1
Nystatin 100.000 IU kali sehari 1- mL
2 mL
Bayi dan
Anak- anak :
3-4 kali
sehari 1 mL
2. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 100 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 3 tab bungkus
jam (prn)
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2 mg x 15 / 10mg = 3
hari tab
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 2 mg x 15 / 10mg = 3
e mg/kg/ hari tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MN
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila Syrup
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizine
Nystatin
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefila
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 5/2/21
Nama : An. MN
Pagi ✓
cc/ml Siang
2X SEHARI 2 Sendok makan 15 ml
Sore
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Cefila
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 5/2/2021
NAMA PASIEN : An. MN
UMUR : 4 bln
ALAMAT :J
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Nystatin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 5/2/21
Nama : An. MN
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore
Malam ✓
Nama Obat: Nystatin
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
Majenang 20/2/21
Alamat :P No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.K.,Sp.A.,
Dokter :
Pemeriksa : dr. K., Sp.A SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Cefila Syr I
ʃ 2dd 2,5ml
R/ Sanmol 150 mg
Triamcinolone 3 mg
Cetirizine 2,5 mg
Mf. Pulv. dtd No. XV
ʃ 3dd1
R/ Cinolon- N 10 g
Acyclovir
Mf. Alba No. I
ʃ 3uc I
Pro : An. FP
Alamat : P
Umur : 11 bln
BB :-
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefila Syrup Cefixime 100 mg/ 5 Dewasa dan 2,5 mL Syrup 1 2 kali sehari ½
Tryhidrate mL anak > 30 kg sendok teh
: 50- 100 mg
2 kali sehari
Anak- anak :
1,5- 3 mg/kg
BB 2 kali
sehari
2. Cinolon- N Per 1 g: Oleskan 3 kali Krim 1 3 kali sehari
Fluocinolone 0,25 mg sedikit krim pemakaian luar
acetonide pada kulit
Neomycin Sulfate 5 mg yang
terinfeksi 2-4
kali sehari
Acyclovir Acyclovir 50 mg/g Dioleskan
pada kulit
yang sakit
setiap 6 jam
(4 kali
sehari)
3. Sanmol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 150 mg x 15 / 500 mg Racikan 15 3 kali sehari 1
setiap 4-6 = 4,5 tab bungkus
jam (prn)
Triamcinolon Triamcinolone 10 mg 0,117 – 1,66 3 mg x 15 / 10mg = 4,5
e mg/kg/ hari tab
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 2,5 mg x 15 / 10mg =
hari 3,75 tab
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. FP
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefila Syrup
Sanmol
Triamcinolone
Cetirizine
Cinolon- N
2. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 20/2/2021
NAMA PASIEN : An. FP
UMUR : 11 bln
ALAMAT :P
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Cinolon- N
6 Cara minum obat • Cefila dan Obat Racikan diminum setelah makan
Issue Medicine to Patients with • Krim dioleskan tipis- tipis di bagian kulit yang
Clear Instructions and Advice terinfeksi
Waktu minum obat • Cefila diminum 2 kali sehari 2,5 mL, setiap 12 jam
• Racikan diminum 3 kali sehari 1 bungkus, setiap 8
jam
• Cinolon- N dan Acyclovir dioleskan 3 kali sehari
pada kulit yang terinfeksi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Nefrolite XX
ʃ 2dd II
R/ Asam Mefenamat XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1
Pro : Tn. M
Alamat : A
Umur : 47 thn
BB : -
6. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Nefrolite Strobilanthus 25 mg 4 kali sehari Kapsul 20 2 kali sehari 2
crispus 100 mg 1 kapsul kapsul
Sonchus arvensis 75 mg (MIMS)
Orthosipon 10 mg
stamineus
Phyalnthus niruri
2. Asam Asam mefenamat 500 mg 500 mg tiap Kaplet 15 2 kali sehari 1
Mefenamat 6 jam, sesuai kaplet
dengan
kebutuhan
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)
8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
9. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. M
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Nefrolite
Asam Mefenamat
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Nefrolite
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Nefrolite
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
5. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 47 thn
ALAMAT :A
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Mefenamat
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Nefrolite diminum 2 kali sehari 2 kapsul setiap 12 jam
• Asam mefenamat dan Neurodex diminum 2 kali sehari
1 tablet setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ MP4 XV
ʃ 2dd I
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1
Pro : Ny. A
Alamat : S
Umur : 48 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Metilprednis Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
olone 4 mg mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 325- 500 mg Tablet 15 2 kali sehari 1
3-4 kali tablet
sehari
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Metilprednisolon 4 mg
Paracetamol
Neurodex
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Metilprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone 4mg
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd I
R/ omeprazole XV
ʃ 2dd1
R/ Sucralfat syr I
ʃ 3dd 10cc
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1
Pro : Tn. K
Alamat : P
Umur : 48 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
Tn. K
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
2. Omeprazole Omeprazole 20 mg 1 kali sehari Kapsul 10 2 kali sehari 1
1 tablet (20- kapsul
40 mg/ hari
selama 2-4
minggu)
3. Sucralfat syr Sucralfat 500mg/ 1 g/ 6 jam Suspensi 1 3 kali sehari 10
5mL cc
4. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Dexketoprofen
Omeprazole
Sucralfat syr
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat* Penjelasan
Prescription • Obat - Obat Interaksi Obat >< Obat
• Obat – Makanan atau • Omeprazole >< Vitamin B12 (Minor)
Minuman Dengan mengurangi atau menekan sekresi asam
• Obat – Herbal lambung, antagonis reseptor H2 dan penghambat
• Obat - lainnya pompa proton dapat mengganggu penyerapan
vitamin B12 melalui saluran pencernaan, suatu
proses yang bergantung pada adanya asam lambung
dan pepsin. Studi klinis telah menunjukkan bahwa
malabsorpsi vitamin B12 makanan (yaitu, terikat
protein) dapat terjadi selama pengobatan dengan
agen ini, terutama penghambat pompa proton,
meskipun kemungkinan berkembangnya defisiensi
yang signifikan secara klinis dari waktu ke waktu
(Drugs.com)
Solusi : Rute pemberian non-oral (misalnya,
parenteral, intranasal, sublingual) umumnya lebih
disukai dalam pengobatan anemia terkait defisiensi
B12 (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan
• Sesuai • Penggunaan dexketoprofen dapat ditingkatkan 12,5
• Under Dose mg tiap 4-6 jam atau 25 mg tiap 8 jam. Dosis
• Overdose maksimal 75 mg/ hari (Halodoc)
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
04.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan pasien
½ JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Sucralfat Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 23/4/2021
Nama : Tn. K
Pagi ✓
cc/ml Siang -
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml
Sore ✓
Malam ✓
Nama Obat: Sucralfat Syr
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn.. K
UMUR : 48 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
04.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Omeprazole diminum ½ jam sebelum makan tiap 12
Clear Instructions and Advice jam
• Dexketoprofen dan Neurodex diminum sesudah makan
• Sucralfat syrup diminum sebelum makan
Waktu minum obat • Omeprazole, dexketoprofen dan Neurodex 2 kali
sehari tiap 12 jam
• Sucralfat syrup diminum 3 kali 10 mL
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Metronidazole XV
ʃ 2dd1
R/ Paracetamol XV
ʃ2dd I
R/ Methylprednisolone XV
ʃ 2dd1
Pro : Tn.N
Alamat : P
Umur : 57 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Metronidazol Metronidazole 500 mg 3 kali sehari Tablet 15 2 kali sehari 1
e 500- 750 mg tablet
3. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
4. MP4 Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. N
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Metronidazole
Paracetamol
Methylprednisolone
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Metronidazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Metronidazole (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Metilprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. N
UMUR : 57 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Cefixime, Metronidazole, Paracetamol dan
Methylprednisolon diminum 2 kali sehari tiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Dexketprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Prostacom V
ʃ2dd I
Pro : Tn.K
Alamat : B
Umur : 72 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tangga resep
pada resep karena tanggal resep termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Prostacom Finasteride 5 mg 1 tablet / hari Tablet 10 2 kali sehari 1
tabler
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Prostacom
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Prostacom
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 72 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
08.00 - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Prostacom
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Cefixime, dexketoprofen dan Prostacom diminum 2
kali sehari tiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
Majenang 26/4/2021
Alamat :S
Pemeriksa : dr. N., Sp.B No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd I
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd1
Pro : Tn.RS
Alamat : S
Umur : 40 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. RS
UMUR : 40 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. RS
UMUR : 40 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Alprazolam XV
ʃ 2dd I
R/ Karmacetin salep I
ʃ 2dd uc
Pro : Tn.S
Alamat : B
Umur : 56 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
3. Alprazolam Alprazolam 1 mg Dewasa : Tablet 15 2 kali sehari 1
0,25- 0,5 mg tablet
3 kali sehari
4. Kalmicetin kloramfenikol 2% 1 kali sehari Salep 1 2 kali sehari
Salep dioleskan pemakaian luar
pada yang
mengalami
infeksi, bila
perlu dapat
digunakan
beberapa kali
disertai
pengobatan
antbiotik
secara
sistemik
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. S
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Paracetamol
Alprazolam
Kalmicetin salep
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Alprazolam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Alprazolam
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Kalmicetin salep
4. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 56 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice • Obat salep dioleskan tipis- tipis pada kulit yang
terinfeksi
Waktu minum obat • Cefixime, Paracetamol dan Alprazolam diminum 2
kali sehari tiap 12 jam , jam 07.00 pagi dan jam 19.00
malam
• Kalmicetin dioleskan 2 kali sehari tiap 12 jam setelah
mandi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Neurodex XV
ʃ 2dd I
Pro : Ny. R
Alamat : B
Umur : 59 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tanggal resep
pada resep karenatanggal penulisan termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Neurodex
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 53 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Neurodex diminum 2
kali sehari setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd I
R/ Uresix XV
ʃ 3dd1
R/ Hyston X
ʃ 1dd I
R/ Channa XV
ʃ 2dd I
Pro : Tn. K
Alamat : S
Umur : 62 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Uresix Furosemid 40 mg 40-80 mg/ Tablet 15 3 kali sehari 1
hari (MIMS) tablet
3. Histon Isoxsuprine HCl 20 mg 20 mg 3-4 Tablet 10 1 kali sehari 1
kali sehari tablet
(MIMS)
4. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. K
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Uresix
Hyston
Channa
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Uresix
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Uresix
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Hyston
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. K
UMUR : 62 thn
ALAMAT :S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- 1 - -
JAM JAM JAM JAM
- 14.00 - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Hyston
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Obat oral diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice
Waktu minum obat • Cefixime dan Channa diminum 2 kali sehari tiap 12
jam
• Uresix diminum 3 kali sehari tiap 8 jam
• Hyston diminum 1 kali sehari tiap 24 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 25 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Tanggal Resep : 26/4/2021 Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang - Cilacap
Nama : Ny. R
Majenang 26/4/2021
Alamat :K
No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
Pemeriksa : dr. N., Sp.B dr.N.,Sp.B.,
Dokter :
SIP. xxxxxxxx
Alergi :
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Asam Traneksamat XV
ʃ 2dd1
R/ Omeprazole X
ʃ 1dd1
Pro : Ny. R
Alamat : K
Umur : 24 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Asam Asam 500 mg 1-1,5 mg 2-3 Tablet 15 2 kali sehari
Traneksamat Traneksamat kali sehari
(MIMS)
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Dewasa 1 Kapsul 10 1 kali sehari 1
kali sehari 1 kapsul
tablet ( 20-
40 mg/ hari)
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Asam Traneksamat
Omeprazole
2 Understand and Interpretation Interaksi Obat*
Prescription • Obat - Obat
• Obat – Makanan atau
Minuman
• Obat – Herbal
• Obat - lainnya
Dosis Obat*
• Sesuai
• Under Dose
• Overdose
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Asam Traneksamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Asam Traneksamat
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 25 thn
ALAMAT :K
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - -
JAM JAM JAM JAM
Mengikuti jam makan pasien
1/2 JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Asam Traneksamat
Clear Instructions and Advice diminum sesudah makan
• Omeprazole diminum ½ jam sebelum makan
R/ Prostacom XV
ʃ 2dd1
R/ Paracetamol XV
ʃ 2dd1
R/ Neuroodex XV
ʃ 2dd1
Pro : TN. JS
Alamat : G
Umur : 76 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Prostacom Finasteride 5 mg 1 tablet / hari Tablet 10 2 kali sehari 1
(brosur) tabler
2. Paracetamol Paracetamol 500 mg 3-4 kali Tablet 15 2 kali sehari 1
sehari 1-2 tablet
tablet
(Medscape)
3. Neurodex Vitamin B1 100 mg 1 tablet Tablet 15 2 kali sehari 1
mononitrat sehari atau tablet
Vitamin B6 HCl 200 mg menurut
Vitamin B12 200 mcg petunjuk
dokter
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien TN. JS
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Prostacom
Paracetamol
Neurodex
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Prostacom
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Prostacom
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Paracetamol
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Neurodex
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 23/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JS
UMUR : 76 thn
ALAMAT :G
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Neurodex
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Prostacom, Paracetamol dan Neurodex diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan
R/ Trilac Inj. I
ʃ I uc
R/ E400 X
ʃ 1dd1
Pro : Nn. NM
Alamat : B
Umur : 20 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Trilac Triamnicolone 10 mg/ mL 5-15 mg Injeksi 1 1 kali
pemakaian luar
2. E 400 Vitamin E 400 IU Kapsul 10 1 kali sehari 1
(alfatokoferol) kapsul
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Nn. NM
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Trilac Injeksi
E400
NO R TGL 26/4/2021
NAMA PASIEN : Nn. NM
UMUR : 20 thn
ALAMAT :B
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - -
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - -
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : E400
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Mathylprednisolone XV
ʃ 2dd1
R/ Channa XV
ʃ 2dd1
R/ Antasida XV
ʃ 2dd1
Pro : Tn. JL
Alamat : P
Umur : 25 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Metilprednis Metilprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 Tablet 15 2 kali sehari 1
olone 4 mg mg/kg/hari tablet
tiap 12 jam
(Medscape)
4. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)
5. Antasida Alumunium 500 mg 1-2 tablet 3-4 Tablet 15 2 kali sehari 2
Hidroksida 200 mg kali sehari tablet
Magnesium
Hidroksida 200 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Tn. JL
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Methylprednisolone 4 mg
Channa
Antasida
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
15 MENIT SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Methylprednisolone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Methylprednisolone 4 mg
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
5. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/2021
NAMA PASIEN : Tn. JL
UMUR : 25 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen, Methyl prednisolon dan
Clear Instructions and Advice Channa diminum sesudah makan
• Antasida diminum 15 menit sebelum makan
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen, Methyl prednisolon,
antacid dan Channa diminum 2 kali sehari setiap 12
jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Cefixime XV
ʃ 2dd1
R/ Dexketoprofen XV
ʃ 2dd1
R/ Channa XV
ʃ 2dd1
Pro : Ny. R
Alamat : P
Umur : 46 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai tanggal resep
pada resep karena tanggal resep termasuk syarat administratif yang harus
dipenuhi yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 200 mg 400 mg/ hari Tablet 15 2 kali sehari 1
(Medscape) tablet
2. Dexketoprofe Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg tiap Tablet 15 2 kali sehari 1
n 4-6 jam atau tablet
25 mg tiap 8
jam. Dosis
maksimal 75
mg/ hari
(Halodoc)
3. Chana Channa Strata 500 mg 2-4 kapsul 3 Kapsul 15 2 kali sehari 1
(Ikan Gabus) kali sehari kapsul
(Klikdokter)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien Ny. R
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Cefixime
Dexketoprofen
Channa
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Dexketoprofen
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Channa
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Channa
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Cefixime
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL -
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 46 thn
ALAMAT :P
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Cefixime (DIHABISKAN)
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Channa diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan
Waktu minum obat • Cefixime, Dexketoprofen dan Channa diminum 2
kali sehari setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Claneksi syr I
ʃ 3dd cth II
R/ Paracetamol V
Methylprednisolone 4 mg V
Cetirizine V
Mf. Pulv No. XV
ʃ 2dd1
R/ Elkana syr I
ʃ 3dd cth II
Pro : An. MR
Alamat : C
Umur : 7 thn
BB : -
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Bagian pendaftaran atau dokter penulis resep menuliskan Berat Badan dan atau
Tinggi Badan pasien di lembaran resep
10 R/ ✓ -
11 Paraf Dokter ✓ Mengkonfirmasi kepada dokter penulis resep untuk menyertai paraf dokter pada
resep karena paraf dokter termasuk syarat administratif yang harus dipenuhi
yang berperan sebagai legalitas dan keabsahan resep tersebut
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Dosis yang diberikan Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Claneksi Per 5 mL/ Anak : 20 10 mL syrup 1 3 kali sehari 2
Syrup 60 mL : mg/ Kg BB/ sendok teh
Amoxcillin 250 mg hari setiap 8
Asam Clavulanat 62,5 mg jam
2. Elkana Cl Vitamin A 2400 IU Anak > 6 thn 10 mL Syrup 1 3 kali sehari 2
Syrup Vitamin D3 400 IU 1 kali sehari sendok teh
Cod Liver Oil 8 mg 5 mL
10 mg
DHA 15 mg Anak 1-6 thn
AA 12 mg 1 kali sehari
Ekstrak Curcuma 4 mg 2,5 mL
Vitamin B1 HCl 1,2 mg
Vitamin B2 1,2 mg
Vitamin B6 HCl 4 mcg
Vitamin B12 16 mg
Vitamin B3 12 mg
Kolin 12 mg
Inositol 100 mg
L- Lisin HCl 33,1 mg
Kalsium 5,2 mg
Natrium 500 mg
GOS
4. Paracetamol Paracetamol 500 mg 10-15 mg.kg 5 tab let/ 15 bungkus Racikan 15 2 kali sehari 1
setiap 4-6 bungkus
jam (prn)
(Medscape)
Cetirizine Cetirizine 10 mg 5- 10 mg per 5 tablet / 15 bungkus
hari
(Medscape)
Methylpredni Methylprednisolon 4 mg 0.5- 1.7 5 tablet/ 15 bungkus
solone 4mg mg/kg/hari
tiap 12 jam
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Presciption Nama pasien An. MR
Jenis Pasien Umum/ BPJS/ lainnya ……*)
Obat yang diberikan Claneksi syrup
Paracetamol
Methylprednisolon
Cetirizine
Elkana Syrup
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Racikan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 28/4/ 21
NAMA PASIEN : An. MR
UMUR : 7 thn
ALAMAT :C
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
07.00 - - 19.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Racikan
EXPIRED DATE :-
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Claneksi Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28/4/2021
Nama : An. MR
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sore -
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Claneksi (DIHABISKAN)
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
3. Elkana
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28/4/2021
Nama : An. MR
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sore -
Sendok teh 5 ml
Malam ✓
Nama Obat: Elkana
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan:
dilakukan* Dilakukan final check dengan melakukan verifikasi obat
oleh petugas farmasi yang tidak melakukan dispensing
sebelum diberikan kepada paien
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Claneksi sirup, Elkana sirup dan racikan diminum
Clear Instructions and Advice sesudah makan
Waktu minum obat • Elkana sirup diminum 3 kali sehari setiap 8 jam
• Racikan dan Elkana sirup diminum 2 kali sehari
setiap 12 jam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Dismeno no X
S 2 dd 1
R/ Norelut no X
S 1 dd 1
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Dismeno DLBS 1442 100 mg 100 mg sehari Kapsul 10 Sehari dua kali 1
Phaleria tiga kali (MIMS) kapsul
macrocarpa
2 Norelut Norethisterone 5 mg 5-20 mg sehari Tablet 10 Sehari sekali 1 tablet
dimulai dari hari
ke-5 sampai hari
ke-25 siklus
menstruasi
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 4. Dismeno
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Norelut
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Dismeno diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 7 pagi diminum lagi jam 7 malam
• Norelut diminum mulai dari hari ke-5 sampai hari ke-
25 siklus menstruasi, diminum sehari sekali, bisa
diminum jam 7 pagi
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
R/ Asam Mefenamat no X
S 3 dd 1 tab
R/ Neurosanbe no X
S 3 dd 1 tab
R/ Ondansetron 8 mg no X
S 3 dd 1 tab
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Asam Mefenamat Asam mefenamat 500 mg Sehari 3x500 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
(MIMS)
2 Neurosanbe Vitamin B1 100 mg Sehari 1 tablet Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 200 mg (MIMS)
Vitamin B12 200 mcg
3 Ondansetron Ondansetron 8 mg Sehari 3x8 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
(Drugs.com)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Ondansetron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Asam Mefenamat dan Neurosanbe diminum setelah
Clear Instructions and Advice makan
• Ondansetron diminum sebelum makan
Waktu minum obat Obat diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau diminum jam
6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Asam Mefenamat digunakan untuk meredakan nyeri,
penggunaannya dapat dihentikan apabila nyeri sudah
hilang
• Neurosanbe merupakan vitamin yang dapat digunakan
untuk mempercepat penyembuhan luka
• Ondansetron digunakan untuk mengatasi mual/muntah,
penggunaannya dapat dihentikan apabila sudah tidak
mual/muntah
4. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 33
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. In W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : P 01/03 K Majenang – Cilacap
R/ Fe/SF no X
S 3 dd 1 tab
R/ Klindamisin 300 mg no X
S 2 dd 1 cap
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Sulfas Ferosus Ferrous Sulfat 300 mg Sehari 1-3 x 1 Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
tablet
2 Klindamisin Klindamisin 300 mg 300 mg per oral Kapsul 10 Sehari 2x1 tablet
setiap 12 jam
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2. Klindamisin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Sulfas ferosus diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam
10 malam
• Klindamisin diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Sulfas ferosus digunakan pada ibu hamil untuk
memastikan mendapat zat besi yang cukup selama
masa kehamilannya agar tidak mengalami kekurangan
sel darah merah atau anemia
• Klindamisin merupakan antibiotik harus dihabiskan,
kalau tidak dihabiskan bisa menyebabkan resistensi
dimana bakteri dalam tubuh kebal terhadap obat
tersebut
R/ Emibion no XX
S 1 dd 1 caps
R/ Klindamisin 300 mg no XX
S 1 dd 1 tab
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Emibion Zat besi gluconate 250 mg Sehari 1-2 x 1 Kapsul 20 Sehari 1x1 kapsul
Folic acid 400 mg kapsul (MIMS)
Manganese sulfate 200 mcg
Copper sulfate 200 mcg
Vitamin B12 7.5 mcg
Vitamin C 50 mg
Sorbitol 25 mg
2 Cal 95 Coral Ca 500 mg Sehari 1-3 kaplet Kaplet 20 Sehari 1x1 kaplet
20 mg (MIMS)
Natural Soy
Isoflavone 200 IU
Vitamin D3 25 mcg
Vitamin K1 100 mg
Mg 5 mg
Zn 1 mg
Boron
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 1. Emibion
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Cal 95
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Emibion diminum pagi hari
• Cal 95 diminum malam hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama setiap
harinya
R/ Urispass no X
S 3 dd 1
R/ Dexketoprofen no X
S 2 dd 1
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Urispas Flavoxate HCl 200 mg Sehari 3-4 x Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
100-200 mg
(Drugs.com)
2 Dexketoprofen Dexketoprofen 25 mg 12,5 mg setiap 4- Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
6 jam atau 25 mg
setiap 8 jam
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2. Dexketoprofen
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Urispas diminum 1 jam sebelum makan (MIMS)
Clear Instructions and Advice • Dexketoprofen diminum setengah jam sebelum makan
(MIMS)
Waktu minum obat Diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau diminum jam 6
pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
Resep 36
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ri F DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : P 3/8 M Majenang – Cilacap
R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab
R/ Ondansetron 8 mg no XX
S 3 dd 1 tab (jika mual)
R/ Neurosanbe no X
S 3 dd 1 tab
R/ Paracetamol no X
S 3 dd1 tab (jika pusing)
7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
2 Ondansetron Ondansetron 8 mg Sehari 3x8 mg Tablet 20 Sehari 3x1 tablet jika
(Drugs.com) mual
3 Neurosanbe Vitamin B1 100 mg Sehari 1 tablet Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 200 mg (MIMS)
Vitamin B12 200 mcg
4 Parasetamol Parasetamol 500 mg 325mg-1gram Tablet 10 Sehari 3x1 tablet jika
secara oral setiap pusing
4-6 jam,
minimal interval
dosis 4 jam,
maksimal dosis
tunggal 1gram,
maksimal dosis
harian 4gram
(Drugs.com)
8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 6. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
7. Ondansetron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
8. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
9. Parasetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum sesudah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Folamil diminum sehari sekali pagi hari
• Ondansetron, Neurosanbe, dan Paracetamol diminum
sehari tiga kali setiap 8 jam, kalau diminum jam 6 pagi,
maka diminum lagi jam 2 siang dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Makan tidak selalu harus nasi bisa diganti dengan roti
atau makanan lain
• Penggunaan Ondansetron bisa dihentikan jika sudah
tidak mual
• Penggunaan Parasetamol bisa dihentikan jika sudah
tidak pusing
Resep 37
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ti K DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : S 6/1 S Majenang – Cilacap
R/ Dextamin no VIII
S 2 dd 1 tab
R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab
R/ Calnic no XXX
S 1 dd 1 tab
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Dextamin Dexamethasone 500 mcg Sehari 1-3 x 1 Tablet 8 Sehari 2x1 tablet
(micronized) tablet
Dexchlorphenirami 2 mg
ne maleate
2 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 tablet
Vit.B1 10 mg (MIMS
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3 Calnic Calcium 400 mg Sehari 1x1 Kaplet 30 Sehari 1x1 tablet
kaplet
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 4. Dextamin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Calnic
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Dextamin diminum sehari dua kali setiap 12 jam, jika
diminum jam 7 pagi maka diminum lagi jam 7 malam
• Folamil diminum sehari sekali pada pagi hari
• Calnic diminum sehari sekali pada malam hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat
R/ Neurosanbe plus no X
S 3 dd 1 tab
R/ E400 no XX
S 2 dd 1 caps
R/ Folaplus no XX
S 1 dd 1 tab
7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Neurosanbe plus Vitamin B1 50 mg Sehari 3x1 Kaplet 10 Sehari 3x1 tablet
Vitamin B6 100 mg kaplet.
Vitamin B12 100 mcg Maksimal sehari
Methampyrone 500 mg 4 kaplet (MIMS)
2 E400 Vitamin E alami (d- 400 IU Sehari 1 kapsul Kapsul 20 Sehari 2x1 tablet
α-tocopherol) (MIMS)
3 Folaplus Folic acid 400 400 mcg Sehari 1 kaplet Kaplet 20 Sehari 1x1 tablet
Vitamin B6 6 mg
Vitamin B12 25 mcg
8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Neurosanbe Plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. E400
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Folaplus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Neurosanbe plus diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
• E400 diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
• Folaplus diminum sehari sekali pagi hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat
R/ Asam Mefenamat 6
S 3 dd 1
R/ Ranitidin no IV
S 2 dd 1 tab
7. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Asam Mefenamat Asam Mefenamat 500 mg Sehari 3x500 mg Tablet 6 Sehari 3x1 tablet
(MIMS)
2 Ranitidin Ranitidin 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 4 Sehari 2x1 tablet
secara oral atau
sehari 1x300 mg
setelah makan
malam atau
menjelang
waktu tidur
(Drugs.com
8. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Asam Mefenamat
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. Ranitidin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Asam Mefenamat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Ranitidin diminum setengah jam sebelum makan
Waktu minum obat • Asam Mefenamat diminum sehari 3 kali setiap 8
jam, kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2
siang dan jam 10 malam
• Ranitidin diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Asam Mefenamat digunakan untuk meredakan nyeri,
penggunaannya dapat dihentikan apabila nyeri sudah
hilang
Catatan:
• Ranitidin tidak boleh diminum bersamaan dengan
Antasida. Berikan jeda waktu pemberian setidaknya 1
jam (A to Z Drug Facts)
R/ Metronidazole no X
S 3 dd 1
R/ Ketoconazole no VI
S 2 dd 1
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Metronidazole Metronidazole 250 mg Sehari 3x250 mg Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
2 Ketoconazole Ketoconazole 200 mg 1 tablet per hari Tablet 6 Sehari 2x1 tablet
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 3. Metronidazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 1 April 2021
NAMA PASIEN : Ny. So
UMUR : 35 tahun
ALAMAT : S 3/2 K
3 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 1 - 1
JAM JAM JAM JAM
06.00 14.00 - 22.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Metronidazole
EXPIRED DATE : -
“Dihabiskan”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4. Ketoconazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Obat diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Metronidazole diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
• Ketoconazole diminum sehari 2 kali setiap 12 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Obat harus diminum sampai habis
• Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
5. Kepatuhan Petugas Tiap Tahap Pelayanan Resep
Penerima resep ✓
Pemberi harga dan nota ✓
Penyiapan etiket ✓
Verifikasi dan penyerahan ✓
Konsultasi ✓
Resep 41
Tanggal resep : 3 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sr W DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : J 05/02 M Majenang – Cilacap
R/ Antasida no XX
S 2 dd 1 tab
R/ Parasetamol no X
S 3 dd 1 tab
R/ Aspilet no XX
S 1 dd1 tab
R/ Folamil no XXX
S 1 dd 1 tab
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Antasida Alumunium 200 mg 2-4 tablet secara Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
Hydroxide oral setiap 6 jam.
Magnesium 200 mg Tidak lebih dari
Hydroxide 16 tablet sehari
(Medscape)
2 Parasetamol Parasetamol 500 mg 325mg-1gram Tablet 10 Sehari 3x1 tablet
secara oral setiap
4-6 jam,
minimal interval
dosis 4 jam,
maksimal dosis
tunggal 1gram,
maksimal dosis
harian 4gram
(Drugs.com)
3 Aspilet Acetylsalicylic acid 80 mg Sehari 1x1 tablet Tablet 20 Sehari 1x1 tablet
(MIMS)
4 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS)
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
Obat-Makanan
• Calcium Carbonate x Food
Penyerapan kalsium dapat ditingkatkan dengan
mengkonsumsinya bersama makanan. Namun,
makanan tinggi asam oksalat (bayam), atau asam fitat
(biji-bijian) dapat menurunkan penyerapan kalsium
(Drugs.com)
Solusi → kalsium dapat dikonsumsi dengan makanan
untuk meningkatkan penyerapan. Pertimbangkan untuk
memberi jarak pemberian kalsium setidaknya selama 2
jam sebelum atau sesudah mengonsumsi makanan
tinggi asam oksalat atau asam fitat (Drugs.com)
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Antasida
• Under Dose Dosis yang diberikan sehari 2x1 tablet seharusnya 4x2
• Overdose tablet
• Parasetamol
Dosis yang diberikan sehari 3x1 tablet seharusnya
sehari 4x1 tablet
Dosis Obat* Penjelasan:
• Sesuai • Aspilet
• Under Dose Dosis obat sudah sesuai
• Overdose • Folamil
Dosis obat sudah sesuai
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 10. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
11. Parasetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
12. Aspilet
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
13. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Antasida diminum setengah jam sebelum makan
Clear Instructions and Advice • Parasetamol, Aspilet, dan Folamil diminum setelah
makan
Waktu minum obat • Parasetamol diminum sehari tiga kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi, maka diminum lagi jam 2
siang dan jam 10 malam
• Antasida diminum sehari dua kali setiap 12 jam
• Aspilet diminum sehari sekali siang hari
• Folamil diminum sehari sekali pagi hari
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Makan tidak selalu harus nasi bisa diganti dengan roti
atau makanan lain
• Penggunaan Parasetamol bisa dihentikan jika sudah
tidak nyeri/pusing
Resep 42
Tanggal resep : 01 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Sr I DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : T 01/01 K Majenang – Cilacap
R/ Folaplus no XXX
S 1 dd 1
R/ Vometron no X
S 2 dd 1
R/ Microlac no IV
S 2 dd 1
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Folaplus Folic acid 400 400 mcg Sehari 1 kaplet Kaplet 30 Sehari 1x1 kaplet
Vitamin B6 6 mg
Vitamin B12 25 mcg
2 Vometron Ondansetron 4 mg Sehari 3x8 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
(Drugs.com)
3 Microlac Na Lauryl 45 mg 1 tube melalui Enema 4 Sehari 2x1 tube
Sulfoacetate rektal (MIMS)
Na Citrate 450 mg
Sorbic Acid 5 mg
Sorbitol 4,465 mg
PEG-400 625 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
8. Vometron
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
9. Microlax
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Folaplus dan Microlax diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice Vometron diminum sebelum makan
Waktu minum obat • Folaplus diminum sehari sekali di pagi hari
• Vometron diminum sehari dua kali setiap 12 jam, jika
diminum jam 7 pagi maka diminum lagi jam 7 malam
• Microlax digunakan sehari dua kali setiap 12 jam,
waktu penggunaan tidak boleh bersamaan dengan
Vometron
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Jika pasien mengonsumsi susu untuk kehamilan maka
berikan jeda 1 jam dengan waktu minum obat
• Jika sudah tidak mual/muntah penggunaan Vometron
bisa dihentikan
Resep 43
Tanggal resep : 6 April 2021
RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Ny. Ap N R DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626 Fax. (0280) 621626
Alamat : K 07/03 S Majenang – Cilacap
R/ Vometron No Btl II
S 3 dd Cth II
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Vometron Syr Ondansetron HCl 4 mg/5 mL 8 mg per oral Sirup II Sehari 3x2 sendok teh
tiap 8 jam
(halodoc)
2 Sucralfat Suspensi Sucralfat 500 mg/5 Sehari 4x1 gram Suspensi I Sehari 2x1 sendok teh
mL secara oral
(Medscape)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 6. Vometron Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 6 April 2021
Nama : Ny. Ap N R
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 2 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Vometron
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
7. Sucralfat Suspensi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 6 April 2021
Nama : Ny. Ap N R
cc/ml Pagi ✓
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml Siang -
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Sucralfat
1 Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat Diminum sebelum makan
Clear Instructions and Advice Waktu minum obat • Vometron diminum sehari 3 kali setiap 8 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang dan jam
10 malam
• Sucralfat diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Kalau minum obat di waktu yang bersamaan berikan
jarak waktu menelan obat yang satu dengan lainnya
sekitar 1-2 menit
• Vometron bisa dihentikan penggunaannya apabila
sudah tidak mual/muntah
• Sucralfat diminum pada perut kosong, bisa 1 jam
sebelum makan atau 2 jam setelah makan
R/ Microgest No X
S 1 dd 1
R/ Folamil No XV
S 1 dd 1
R/ Vometron Syr No II
S 2 dd C I
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1 Microgest Micronised 100 mg Sehari 2-3 Kapsul 10 Sehari 1x1 kapsul
progesterone kapsul dalam
dosis terbagi
(halodoc)
2 Folamil Beta-carotene 10.000 IU Sehari 1 kaplet Kaplet 15 Sehari 1x1 kaplet
Vit.B1 10 mg (MIMS)
monohydrate
Vit.B2 2,5 mg
Nicotinamide 20 mg
Vit.B6 HCl 15 mg
Ca pantothenate 7,5 mg
Vit.B12 4 mcg
Vit.C 100 mg
Vit.D 400 IU
Folic Acid 1 mg
K iodide 100 mcg
Fe (III) fumarate 90 mg
Copper (II) 0.1 mg
sulphate
Ca lactate 250 mg
Na fluoride 1 mg
3 Vometron Syr Ondansetron HCl 4 mg/5 mL 8 mg per oral Sirup 2 Sehari 2x1 sendok
tiap 8 jam makan
(halodoc)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi Kontra Indikasi
Obat Obat Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item For Label atau etiket Etiket dan Label:
Issue 5. Microgest
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Folamil
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
7. Vometron Syr
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 1 April 2021
Nama : Ny. An A
Pagi ✓
cc/ml Siang -
2 X SEHARI 1 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Vometron
Sebelum / Sewaktu / Sesudah Makan
KOCOK DAHULU
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Folamil diminum setelah makan
Clear Instructions and Advice • Vometron diminum sebelum makan
• Microgest diminum saat perut kosong
Waktu minum obat • Microgest diminum sehari sekali 1 jam sebelum makan
atau 2 jam setelah makan
• Folamil diminum sehari sekali di pagi hari
• Vometron diminum sehari 2 kali setiap 12 jam, kalau
diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 6 sore
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
• Vometron bisa dihentikan penggunaannya apabila
sudah tidak ada mual/muntah
R/ Microgest 100 no V
S 1 dd 1 caps
6 Issue Medicine to Patients with Cara minum obat • Microgest diminum saat perut kosong
Clear Instructions and Advice • Asam Tranexamat diminum setelah makan
Waktu minum obat • Microgest diminum sehari sekali 1 jam sebelum makan
atau 2 jam setelah makan
• Asam Tranexamat diminum sehari 3 kali setiap 8 jam,
kalau diminum jam 6 pagi diminum lagi jam 2 siang
dan jam 10 malam
Cara penyimpanan obat Disimpan pada suhu kamar, terlindung dari cahaya
Edukasi ke pasien • Diusahakan untuk meminum obat di waktu yang sama
setiap harinya
2. Scopma plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Amlodipin 5 mg No.VII
S 1 dd 1
Lansoprazole No. XV
S 2 dd 1
Episan Syr No. I
S 3 dd 10 cc
Valisanbe No. X
S 2 dd 1
Sanmol No. X
S 2 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 12 Mei 1969
Alamat : Ma 02/05 Wa
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Amlodipin Amlodipin besilate 5 mg Dosis awal Tablet 7 1 dd 1
sehari 1x5 mg.
dosis bersifat
individual dan
dapat
ditingkatkan
setelah
setidaknya 1-2
minggu.
Maksimal 10
mg/hari
(MIMS).
2. Lansoprazole Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 15 2 dd 1
3. Episan Sucralfate 500 mg/5 mL 2 sendok takar Suspensi 1 3 dd 10 cc
(10 mL) 4 kali
sehari
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg Tablet 10 2 dd 1
(MIMS)
5. Sanmol Paracetamol 500 mg 500 mg 0,5-1 gram 10 2 dd 1
setiap 4-6
jam,
maksimal 4
gram/hari
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Episan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28 April 2021
Nama : Ny. Su
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Episan
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Sanmol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Pioglitazone Pioglitazone 15 mg 15 mg -45 mg Tablet 30 1-0-0
satu kali sehari
maksimum 45
mg perhari
2. Acarbose Acarbose 50 mg 50-100 mg per Tablet 60 2 dd 1
hari 3 kali
sehari
3. Miniaspi Acetylsalisilic acid 80 mg 80-160 mg 1 Tablet 30 1 dd 1
kali sehari
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
Cefixime No. X
S 2 dd 1
Furosemid No. VII
1
S –0–0
2
Spironolactone No. XV
S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. VII
1
S 0-0-
2
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Tn. Di W
Tgl Lahir : 15 Desember 1959
Alamat : Je 01/03 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 200-400 mg per hari Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
diberikan sebagai
dosis tunggal atau
dalam 2 dosis terbagi
selama 7 hari, dapat
dilanjutkan hingga
14 hari jika perlu
tergantung pada
tingkat keparahan
infeksi (MIMS)
1
2. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 2
tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
3. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 7 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
4. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 7 Sehari 1x½
dapat ditingkatkan tablet pada
menjadi sehari 1x300 malam hari
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2. Furosemide
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. Spironolaktone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 50
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. Da S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 02/03 Ka Majenang, .......
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.46
Alergi : -
Omeprazole No. X
S 1 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Paracetamol No. X
S 0-0-1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Tn. Da S
Tgl Lahir : 11 April 1966
Alamat : Gu 02/03 Ka
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide
Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 10 Sehari 1x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL ………………
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL .....................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“DIKUNYAH”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL ..................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ethambutol Ethambutol 500 mg Sehari 1x15 mg/kg Tablet 14 Sehari 1x2 tablet
(MIMS) Harus
dikonsumsi
bersama
makanan
(MIMS)
2. Isoniazid Isoniazid 300 mg 5 mg/kg sampai 300 Tablet 7 Sehari 1x1 tablet
(INH) mg/ hari sebagai Sebaiknya
dosis tunggal atau 15 diminum saat
mg/kg sampai 900 perut kosong,
mg/hari 2 sampai 3 paling baik
kali dalam seminggu diminum 1 jam
(MIMS) sebelum atau 2
jam sesudah
makan, dapat
diberikan
bersama
makanan untuk
mengurangi rasa
tidak nyaman
pada gastro
intestinal
(MIMS)
3. Curcuma Ekstrak temulawak 500 mg 1-2 tablet diminum 3 Tablet 14 2 kali sehari satu
(Curcuma kali per hari tablet sesudah
xanthorrhiza) makan.
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 8. INH
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
10. Curcuma
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Piracetam Piracetam 800 mg 2,4 gr (3 kaplet 800 Tablet 20 Sehari 2 kali 1
mg) terbagi dalam 2- tablet
3 waktu.
2. Paracetamol Parasetamol 500 mg 325mg – 1 gram Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
secara oral setiap 4-6
jam, interval dosis
minimum setiap 4
jam, dosis tunggal
maksimum 1 gram,
dosis maksimum 4
gram per 24 jam
(Drugs.com)
3. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 kali sehari 1 tablet Tablet 10 1 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg tablet
Vitamin B12 200 mcg
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg (MIMS) Tablet 10 Sehari 1 x 1
tablet malam
hari
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4.Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amlodipine Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
2. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
3. Caps. O1
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Amlodipin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Caps O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4.Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Tn. Ca
Tgl Lahir : 27Juni 1956
Alamat : Ci 01/03 Ke
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S2 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Capsul S2
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 55
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ta Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.22
Alergi : -
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S3 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Asetyl sistein Acetyl Cysteine 200 mg Sehari 3x200 mg, Kapsul 30 Sehari 1x1
maksimal sehari 600 kapsul pada pagi
mg (MIMS) hari
3. Sanmag syr Magnesium 325 mg 3 kali sehari 3 sendok Sirup 1 Sehari 3 kali 10
trisilicate takar (15 mL) untuk mL
Allumunium 325 mg dewasa
Hidrixyda colloidal
Simethicon 25 mg
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Capsul S3
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 56
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Wa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : C 02/04 Ka Majenang, 7 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -
Cap O1 No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Wa
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : C 02/04 K
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul O1 Kalium Diklofenak 20 mg Sehari 4 kali 25 mg Kapsul 20 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
MP 2 mg terbagi (MIMS)
Gabapentin 50 mg
Diazepam 2 mg
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2 Understandand Interaksi Obat MP (Cap O2) + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Moderate)
Interpretation • Obat - Obat Penggunaan kombinasi kortikosteroid dan obat antiinflamasi
Prescription • Obat - Makanan nonsteroid (NSAID) dapat meningkatkan potensi toksisitas
• Obat – Herbal gastrointestinal (GI) yang serius, termasuk peradangan, perdarahan,
• Obat - lainnya ulserasi, dan perforasi (Drugs.com)
Solusi → Pasien dengan riwayat penyakit tukak lambung atau
perdarahan GI dan pasien lanjut usia perlu mendapat perhatian akan
interaksi obat ini. Selama terapi bersamaan, pasien harus disarankan
minum obat dengan makanan dan segera melaporkan jika ada tanda
dan gejala ulkus GI dan perdarahan (Drugs.com), pemberian jeda
waktu minum obat.
Diazepam (Cap O2) + MP (Cap O2) (Minor)
Kortikoteroid tertentu dapat menurunkan konsentrasi plasma dari
beberapa Benzodiazepin. Mekanismenya terkait dengan induksi
enzim sitokrom P450 hati yang bertanggung jawab atas metabolism
Benzodiazepin (Drugs.com).
Obat-Makanan/Minuman
Aluminum Hydroxide (Antasida) x Makanan/Minuman (Mayor)
Pemberian produk yang mengandung Aluminium secara bersamaan
dan sitrat dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi
Aluminium serum, mengakibatkan toksisitas. Pasien dengan
insufisiensi ginjal sangat berisiko mengalami hiperaluminemia dan
ensefalopati. Kematian telah dilaporkan (Drugs.com).
Solusi →penggunaan produk dan makanan yang mengandung
Aluminium dan sitrat secara bersamaan harus dihindari oleh pasien
dengan gangguan ginjal. Pasien hemodialisis harus sangat berhati-
hati tentang obat-obatan dan minuman ringan yang mengandung
effervescent dan dispersible (Drugs.com).
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Cap O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Braxidin No. X
S 0-0-1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 15 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
200 mg kebutuhan.
Magnesium Maksimal 16 tablet
hydroxide per 24 jam (MIMS)
3. Braxidin Chlordiazepoxide 5 mg Dewasa 3-4 Tablet 10 Sehari 1x1 tablet
Clidinium Br 2,5 mg tablet/hari. Lansia & pada malam hari
lemah, dosis awal 1- Diminum saat
2 tablet/hari dapat perut kosong.
ditingkatkan secara Sebelum makan
bertahap ke dosis atau menjelang
efektif (MIMS). tidur (MIMS).
4. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 14 Sehari 2x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
Acetamophen + Clidinium
Anticholinergic agents mungkin dapat memperlambat dan atau
menurunkan absorpsi acetaminophen di GI.
Furosemid No. XV
1
–0–0
2
Digoxin No. XXX
1
S 2 dd
2
Irbesartan 300 mg No. XXX
S 0-0-1
Amlodipin 10 mg No. XXX
S 1-0-0
Spironolacton 25 mg No. XXX
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Ny. Ra
Tgl Lahir : 06 Januari 1953
Alamat : T 7/4 Si
1. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
2. Digoxin Digoxin 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 2x½
dengan usia, berat tablet pada
badan tanpa lemak, malam hari
dan status ginjal
(MIMS)
3. Irbesartan Irbesartan 300 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
4. Amlodipin 10 Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
mg 1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
5. Spironolacton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 30 1 tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
4. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Nama pasien Ny. Ra
Presciption Jenis Pasien Umum
Obat yang diberikan 1. Furosemid
2. Digoxin
3. Amlodipin
4. Irbesartan
5. Spironolakton
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Spironolakton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 1 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 1-0-0
dengan tingkat
glukosa darah pasien.
Dosis awal 1
mg/hari, dapat
ditingkatkan 1 mg
dengan interval 1-2
minggu sesuai respon
pasien. Dosis
pemeliharaan 4
mg/hari. Maksimal 6
mg/hari. Lansia:
dosis awal sehari 1x1
mg (MIMS)
2. Sansulin Insulin glargine 100 IU Dosis individual 1 x Cairan 2 1-0-0 14 unit
sehari injeksi injeksi
bentuk pena
prefilled
3. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 4 12-12-10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 30 0-0-1
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid 1 mg
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Humalog R
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
1 – 0 – 0 14 Unit
Pagi hari
OBAT LUAR
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dengan tingkat pada pagi hari
glukosa darah pasien. Diminum
Dosis awal 1 Bersama
mg/hari, dapat makanan.
ditingkatkan 1 mg Minumlah
dengan interval 1-2 segera sebelum
minggu sesuai respon atau selama
pasien. Dosis sarapan, atau
pemeliharaan 4 makanan utama
mg/hari. Maksimal 6 pertama hari itu.
mg/hari. Lansia: Jangan
dosis awal sehari 1x1 melewatkan
mg (MIMS) makan (MIMS)
2. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 3 Sehari 3x10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
3. Miniaspi Acetylsalicylic acid 80 mg 80-160 mg/ hari Tablet 30 Sehari 1x1
(MIMS). tablet.
Harus diberikan
bersama
makanan,
diminum
bersama atau
segera setelah
makan (MIMS).
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 5 0-0-1
3. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
OBAT LUAR
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
2. Scopma plus
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Amlodipin 5 mg No.VII
S 1 dd 1
Lansoprazole No. XV
S 2 dd 1
Episan Syr No. I
S 3 dd 10 cc
Valisanbe No. X
S 2 dd 1
Sanmol No. X
S 2 dd 1
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Ny. Su
Tgl Lahir : 12 Mei 1969
Alamat : Ma 02/05 Wa
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Amlodipin Amlodipin besilate 5 mg Dosis awal Tablet 7 1 dd 1
sehari 1x5 mg.
dosis bersifat
individual dan
dapat
ditingkatkan
setelah
setidaknya 1-2
minggu.
Maksimal 10
mg/hari
(MIMS).
2. Lansoprazole Lansoprazole 30 mg 1 kali sehari Kapsul 15 2 dd 1
3. Episan Sucralfate 500 mg/5 mL 2 sendok takar Suspensi 1 3 dd 10 cc
(10 mL) 4 kali
sehari
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg Tablet 10 2 dd 1
(MIMS)
5. Sanmol Paracetamol 500 mg 500 mg 0,5-1 gram 10 2 dd 1
setiap 4-6
jam,
maksimal 4
gram/hari
(MIMS)
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Episan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Majenang Cilacap
Telp. (0280) 621460
No : Tgl: 28 April 2021
Nama : Ny. Su
Pagi ✓
cc/ml Siang ✓
3 X SEHARI 10 Sendok makan 15 ml
Sendok teh 5 ml Sore -
Malam ✓
Nama Obat: Episan
Setengah Jam Sebelum Makan
KOCOK DAHULU
4. Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Sanmol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Sediaan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan
1. Pioglitazone Pioglitazone 15 mg 15 mg -45 mg Tablet 30 1-0-0
satu kali sehari
maksimum 45
mg perhari
2. Acarbose Acarbose 50 mg 50-100 mg per Tablet 60 2 dd 1
hari 3 kali
sehari
3. Miniaspi Acetylsalisilic acid 80 mg 80-160 mg 1 Tablet 30 1 dd 1
kali sehari
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
Cefixime No. X
S 2 dd 1
Furosemid No. VII
1
S –0–0
2
Spironolactone No. XV
S 1-0-0
Irbesartan 150 mg No. VII
1
S 0-0-
2
NIK : 33____
RM : 03.____
Nama : Tn. Di W
Tgl Lahir : 15 Desember 1959
Alamat : Je 01/03 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Cefixime Cefixime 100 mg 200-400 mg per hari Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
diberikan sebagai
dosis tunggal atau
dalam 2 dosis terbagi
selama 7 hari, dapat
dilanjutkan hingga
14 hari jika perlu
tergantung pada
tingkat keparahan
infeksi (MIMS)
1
2. Spironolakton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 15 2
tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
3. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 7 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
4. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 7 Sehari 1x½
dapat ditingkatkan tablet pada
menjadi sehari 1x300 malam hari
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2. Furosemide
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. Spironolaktone
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 65
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
Nama : Tn. Da S DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Gu 02/03 Ka Majenang, .......
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 13.46
Alergi : -
Omeprazole No. X
S 1 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Paracetamol No. X
S 0-0-1
NIK : 33____
RM : 02.____
Nama : Tn. Da S
Tgl Lahir : 11 April 1966
Alamat : Gu 02/03 Ka
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide
Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 10 Sehari 1x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL ………………
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SATU JAM SESUDAH MAKAN
NAMA OBAT : Omeprazole
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
2. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL .....................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
2 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
1 - - 1
JAM JAM JAM JAM
MENGIKUTI JAM MAKAN
SETENGAH JAM SEBELUM MAKAN
NAMA OBAT : Antasida
“DIKUNYAH”
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
3. Paracetamol
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL ..................
NAMA PASIEN : Tn. Da S
UMUR : 55 tahun
ALAMAT : Gu 02/03 Ka
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 20.00
SEBELUM / SESUDAH / SEWAKTU MAKAN
NAMA OBAT : Spironolakton
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
4 Make a Final Check Dilakukan/Tidak Penjelasan :
dilakukan* Dilakukan Final Check dengan melakukan verifikasi penerima obat,
alamat pasien, dan obat sebelum diberikan ke pasien.
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ethambutol Ethambutol 500 mg Sehari 1x15 mg/kg Tablet 14 Sehari 1x2 tablet
(MIMS) Harus
dikonsumsi
bersama
makanan
(MIMS)
2. Isoniazid Isoniazid 300 mg 5 mg/kg sampai 300 Tablet 7 Sehari 1x1 tablet
(INH) mg/ hari sebagai Sebaiknya
dosis tunggal atau 15 diminum saat
mg/kg sampai 900 perut kosong,
mg/hari 2 sampai 3 paling baik
kali dalam seminggu diminum 1 jam
(MIMS) sebelum atau 2
jam sesudah
makan, dapat
diberikan
bersama
makanan untuk
mengurangi rasa
tidak nyaman
pada gastro
intestinal
(MIMS)
3. Curcuma Ekstrak temulawak 500 mg 1-2 tablet diminum 3 Tablet 14 2 kali sehari satu
(Curcuma kali per hari tablet sesudah
xanthorrhiza) makan.
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 11. INH
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
13. Curcuma
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Piracetam Piracetam 800 mg 2,4 gr (3 kaplet 800 Tablet 20 Sehari 2 kali 1
mg) terbagi dalam 2- tablet
3 waktu.
2. Paracetamol Parasetamol 500 mg 325mg – 1 gram Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
secara oral setiap 4-6
jam, interval dosis
minimum setiap 4
jam, dosis tunggal
maksimum 1 gram,
dosis maksimum 4
gram per 24 jam
(Drugs.com)
3. Neurosanbe Vitamin B1 100 mg 1 kali sehari 1 tablet Tablet 10 1 kali sehari 1
Vitamin B6 200 mg tablet
Vitamin B12 200 mcg
4. Valisanbe Diazepam 2 mg 2-10 mg (MIMS) Tablet 10 Sehari 1 x 1
tablet malam
hari
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Piracetam
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Neurosanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4.Valisanbe
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Amlodipine Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
2. Irbesartan Irbesartan 150 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
3. Caps. O1
4. Omeprazole Omeprazole 20 mg Sehari 1x20 mg Kapsul 10 Sehari 1x1
(MIMS) kapsul
Diminum saat
perut kosong, 1
jam sebelum
makan (MIMS)
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Amlodipin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Caps O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4.Omeprazole
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Tn. Ca
Tgl Lahir : 27Juni 1956
Alamat : Ci 01/03 Ke
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S2 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Capsul S2
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 70
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Ta Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : Je 03/09 Ma Majenang,5 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33………… 14.22
Alergi : -
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul S3 Salbutamol 1,2 mg Sehari 3-4 x 2 mg Kapsul 30 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
MP 4 mg Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
terbagi (MIMS)
Cetirizine 4 mg Sehari 1x10 mg
(MIMS)
Aminophylline 50 mg Dosis awal sehari
2x225-450 mg, untuk
lansia dosis dapat
dikurangi (MIMS)
2. Asetyl sistein Acetyl Cysteine 200 mg Sehari 3x200 mg, Kapsul 30 Sehari 1x1
maksimal sehari 600 kapsul pada pagi
mg (MIMS) hari
3. Sanmag syr Magnesium 325 mg 3 kali sehari 3 sendok Sirup 1 Sehari 3 kali 10
trisilicate takar (15 mL) untuk mL
Allumunium 325 mg dewasa
Hidrixyda colloidal
Simethicon 25 mg
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 2. Capsul S3
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Resep 71
Tanggal resep : 05 Mei 2021 RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Nama : Ny. Wa Jl. Dr. Wahidin No. 66 A Telp (0280) 621626
Fax. (0280) 621626 Majenang – Cilacap
Alamat : C 02/04 Ka Majenang, 7 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Nu W, Sp.Pd No. RM : R/ Diterima R/ Diserahkan
dr. Nu W,Sp.Pd
Dokter :
SIP. 33…………
Alergi : -
Cap O1 No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Wa
Tgl Lahir : 31 Desember 1951
Alamat : C 02/04 K
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Capsul O1 Kalium Diklofenak 20 mg Sehari 4 kali 25 mg Kapsul 20 Sehari 2x1
(MIMS) kapsul
Sehari 2-60 mg
dalam 1-4 dosis
MP 2 mg terbagi (MIMS)
Gabapentin 50 mg
Diazepam 2 mg
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 20 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
2 Understandand Interaksi Obat MP (Cap O2) + Kalium Diklofenak (Cap O2) (Moderate)
Interpretation • Obat - Obat Penggunaan kombinasi kortikosteroid dan obat antiinflamasi
Prescription • Obat - Makanan nonsteroid (NSAID) dapat meningkatkan potensi toksisitas
• Obat – Herbal gastrointestinal (GI) yang serius, termasuk peradangan, perdarahan,
• Obat - lainnya ulserasi, dan perforasi (Drugs.com)
Solusi → Pasien dengan riwayat penyakit tukak lambung atau
perdarahan GI dan pasien lanjut usia perlu mendapat perhatian akan
interaksi obat ini. Selama terapi bersamaan, pasien harus disarankan
minum obat dengan makanan dan segera melaporkan jika ada tanda
dan gejala ulkus GI dan perdarahan (Drugs.com), pemberian jeda
waktu minum obat.
Diazepam (Cap O2) + MP (Cap O2) (Minor)
Kortikoteroid tertentu dapat menurunkan konsentrasi plasma dari
beberapa Benzodiazepin. Mekanismenya terkait dengan induksi
enzim sitokrom P450 hati yang bertanggung jawab atas metabolism
Benzodiazepin (Drugs.com).
Obat-Makanan/Minuman
Aluminum Hydroxide (Antasida) x Makanan/Minuman (Mayor)
Pemberian produk yang mengandung Aluminium secara bersamaan
dan sitrat dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi
Aluminium serum, mengakibatkan toksisitas. Pasien dengan
insufisiensi ginjal sangat berisiko mengalami hiperaluminemia dan
ensefalopati. Kematian telah dilaporkan (Drugs.com).
Solusi →penggunaan produk dan makanan yang mengandung
Aluminium dan sitrat secara bersamaan harus dihindari oleh pasien
dengan gangguan ginjal. Pasien hemodialisis harus sangat berhati-
hati tentang obat-obatan dan minuman ringan yang mengandung
effervescent dan dispersible (Drugs.com).
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 4. Cap O1
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
5. Antasida
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Ranitidin No. XX
S 2 dd 1
Antasida No. XX
S 2 dd 1
Braxidin No. X
S 0-0-1
Paracetamol No. XX
S 2 dd 1
NIK : 33
RM : 03.____
Nama : Ny. Du
Tgl Lahir : 05 Mei 1958
Alamat : Uj 03/02 Ma
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Ranitidin Ranitidine 150 mg Sehari 2x150 mg Tablet 10 Sehari 2x1 tablet
atau 300 mg sebelum
tidur (MIMS)
2. Antasida Aluminium 200 mg 2-4 tab 4 kali sehari Tablet 15 Sehari 2x1 tablet
hydroxide atau sesuai
Magnesium 200 mg kebutuhan.
hydroxide Maksimal 16 tablet
per 24 jam (MIMS)
3. Braxidin Chlordiazepoxide 5 mg Dewasa 3-4 Tablet 10 Sehari 1x1 tablet
Clidinium Br 2,5 mg tablet/hari. Lansia & pada malam hari
lemah, dosis awal 1- Diminum saat
2 tablet/hari dapat perut kosong.
ditingkatkan secara Sebelum makan
bertahap ke dosis atau menjelang
efektif (MIMS). tidur (MIMS).
4. Paracetamol Parasetamol 500 mg 0,5-1 gram setiap 4-6 Tablet 14 Sehari 2x1
jam, maksimal 4 tablet.
gram/hari (MIMS) Dapat diberikan
dengan atau
tanpa makanan
(MIMS).
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
Acetamophen + Clidinium
Anticholinergic agents mungkin dapat memperlambat dan atau
menurunkan absorpsi acetaminophen di GI.
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 6. Ranitidine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
Furosemid No. XV
1
–0–0
2
Digoxin No. XXX
1
S 2 dd
2
Irbesartan 300 mg No. XXX
S 0-0-1
Amlodipin 10 mg No. XXX
S 1-0-0
Spironolacton 25 mg No. XXX
S 0-0-1
NIK : 33
RM : 02.____
Nama : Ny. Ra
Tgl Lahir : 06 Januari 1953
Alamat : T 7/4 Si
5. Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi (jika resep tidak lengkap)
1 Nama Dokter ✓ -
2 SIP ✓ -
3 Alamat Dokter ✓ -
4 No Telp ✓ -
5 Tanggal Penulisan Resep ✓ -
6 Nama Pasien ✓ -
7 Usia ✓ -
8 Alamat ✓ -
9 Berat Badan/Tinggi Badan ✓ Petugas pendaftaran atau dokter penulis resep atau petugas farmasi
menuliskan BB/TB pasien di lembar resep
10 R/ ✓ Dokter menuliskan tanda R/ pada setiap obat yang diresepkan
11 Paraf Dokter ✓ Dokter menuliskan parafnya setelah menulis obat pada resep pasien
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom sesuai dengan kelengkapan resep
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Furosemid Furosemide 40 mg 40-80 mg/hari Tablet 15 Sehari 1x½
disesuaikan dengan tablet pada pagi
respon pasien, untuk hari
alternatif biasanya
dosis pemeliharaan
20-40 mg dapat
diberikan (MIMS)
2. Digoxin Digoxin 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 2x½
dengan usia, berat tablet pada
badan tanpa lemak, malam hari
dan status ginjal
(MIMS)
3. Irbesartan Irbesartan 300 mg Sehari 1x150 mg, Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dapat ditingkatkan pada malam hari
menjadi sehari 1x300
mg. pasien dengan
penurunan volume
intravascular sehari
1x75 mg. Pasien
lansia >75 tahun
sehari 1x75 mg
(MIMS)
4. Amlodipin 10 Amlodipine 10 mg Dosis awal sehari Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
mg 1x5 mg. dosis pada pagi hari
bersifat individual
dan dapat
ditingkatkan setelah
setidaknya 1-2
minggu. Maksimal
10 mg/hari (MIMS).
5. Spironolacton Spironolakton 25 mg 25-200 mg per hari Tablet 30 1 tablet 1 kali sehari
pada pagi hari
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Furosemid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
3. Amlodipine
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
4. Irbesartan
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
NO R TGL 05 Mei 2021
NAMA PASIEN : Ny. Ra
UMUR : 69 tahun
ALAMAT : T 7/4 S
1 X SEHARI 1 TABLET/KAPSUL/BUNGKUS
PAGI SIANG SORE MALAM
- - - 1
JAM JAM JAM JAM
- - - 21.00
SAAT PERUT KOSONG
MAU TIDUR
NAMA OBAT : Irbesartan 150 mg
SEMOGA LEKAS SEMBUH
TERIMAKASIH
5. Spironolakton
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 1 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 1-0-0
dengan tingkat
glukosa darah pasien.
Dosis awal 1
mg/hari, dapat
ditingkatkan 1 mg
dengan interval 1-2
minggu sesuai respon
pasien. Dosis
pemeliharaan 4
mg/hari. Maksimal 6
mg/hari. Lansia:
dosis awal sehari 1x1
mg (MIMS)
2. Sansulin Insulin glargine 100 IU Dosis individual 1 x Cairan 2 1-0-0 14 unit
sehari injeksi injeksi
bentuk pena
prefilled
3. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 4 12-12-10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 30 0-0-1
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
8. Analisa Resep menggunakan Tablet Dispensing Cycle
1 Receive and Validate Nama pasien Tn. Ta B
Presciption Jenis Pasien BPJS
Obat yang diberikan 1. Glimepirid
2. Humalog
3. Sansulin
4. Gabapentin
2. Humalog R
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
OBAT LUAR
3. Sansulin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
1 – 0 – 0 14 Unit
Pagi hari
OBAT LUAR
4. Gabapentin
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
6. Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan Pakai
Sediaan Sediaan
1. Glimepirid Glimepirid 2 mg Dosis disesuaikan Tablet 30 Sehari 1x1 tablet
dengan tingkat pada pagi hari
glukosa darah pasien. Diminum
Dosis awal 1 Bersama
mg/hari, dapat makanan.
ditingkatkan 1 mg Minumlah
dengan interval 1-2 segera sebelum
minggu sesuai respon atau selama
pasien. Dosis sarapan, atau
pemeliharaan 4 makanan utama
mg/hari. Maksimal 6 pertama hari itu.
mg/hari. Lansia: Jangan
dosis awal sehari 1x1 melewatkan
mg (MIMS) makan (MIMS)
2. Humalog Insulin lispro 100 U/mL Dosis individual Cairan 3 Sehari 3x10 unit
(3,5 mg/mL) injeksi
bentuk pena
m-Cresol prefilled
Glycerol
Dibasic sodium
phosphate. 7H2O
Zinc oxide
Water for injections
HCl
NaCl
3. Miniaspi Acetylsalicylic acid 80 mg 80-160 mg/ hari Tablet 30 Sehari 1x1
(MIMS). tablet.
Harus diberikan
bersama
makanan,
diminum
bersama atau
segera setelah
makan (MIMS).
4. Gabapentin Gabapentin 300 mg 300mg 1 kali sehari Tablet 5 0-0-1
7. Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat
Tepat Interaksi Kontra Kesesuaian
Tulisan Tepat Dosis Rute/ Waktu/ Duplikasi Alergi
Obat Obat Indikasi Formularium
Resep Sediaan Frekuensi
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Keterangan: Beri tanda ✓ pada kolom, sesuai dengan hasil telaah resep
✓ : YA
: TIDAK
3 Prepare and Label Item Label atau etiket Etiket dan Label
For Issue 1. Glimepirid
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang
OBAT LUAR
3. Miniaspi
RUMAH SAKIT UMUM
DUTA MULYA
Jl. Dr. Wahidin No. 66A Telp. (0280) 621460
Majenang