IV ADMIXTURE Dan PENANGANAN SITOSTATIKA

- Pencampuran intravena (intravenous admixtures) merupakan suatu proses

pencampuran obat steril dengan larutan intravena steril untuk menghasilkan suatu
sediaan steril yang bertujuan untuk penggunaan intravena.
- IV admixture adalah suatu larutan steril yang dimaksudkan untuk penggunaan
parenteral melalui intervana yang dibuat dengan cara mencampurkan satu atau
lebih produk parenteral ke dalam satu wadah secara aseptis.
- Ruang lingkup dari intravenous admixtures adalah pelarutan atau rekonstitusi
serbuk steril, penyiapan suntikan intravena sederhana, dan penyiapan suntikan
intravena kompleks (Kastango, 2004).
- Cairan untuk pemberian intravena umumnya adalah larutan NaCl 0,9%,
dekstrosa (5%) atau kombinasi keduanya (Nagaraju dkk., 2015).
- Menurut Kepmenkes nomor1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit, kegiatan pencampuran sediaan
parenteral mencangkup hal–hal berikut:
a. Mencampur sediaan intravena ke dalam cairan infus
b. Melarutkan sediaan intravena dalam bentuk serbuk dengan pelarut
yang sesuai.
c. Mengemas menjadi sediaan siap pakai.

1
 Keuntungan dan kerugian IV admixture
- Keuntungan pemberian obat dengan cara iv admixture, adalah :
1. Lebih praktis karena larutan infus yang telah dicampur obat dapat
sekaligus berfungsi ganda yaitu larutan infus sebagai pemelihara
keseimbangan cairan tubuh dan obat yang berada didalamnya dapat
berfungsi mempertahankan kadar terapetik obat dalam darah
2. Pada pemberian banyak obat (multiple drugs therapy) cara ini
merupakan altematif yang paling baik mengingat terbatasnya pembuluh
vena, sehingga lebih nyaman bagi penderita.
- Kerugian penggunaan IV yang sembarangan : Air embolus, Bleeding
(perdarahan), Reaksi alergi, Phlebitis / iritasi vena, Pirogen, Ekstravasasi
- Salah satu alasan dimana perlu dilakukan pencampuran obat di dalam
satu wadah yaitu alternatif yang paling baik pada pemberian banyak obat
(multiple drugs therapy) mengingat terbatasnya pembuluh vena yang
tersedia, sehingga lebih convenience (nyaman) bagi pasien (Murney,
2008).

2
 SARANA DAN PRASARANA
1. SDM :
a. Apoteker
- Memiliki pengetahuan dan keterampilan tentang penyiapan dan
pengelolaan komponen sediaan steril termasuk prinsip teknik
aseptis.
b. Tenaga kefarmasian
2. SOP dan buku referensi
3. Ruang khusus :
a. Ruang persiapan : untuk administrasi dan penyiapan alat kesehatan
dan bahan obat (etiket, pelabelan, penghitungan dosis dan volume
cairan).
b. Ruang  Cuci Tangan dan Ruang Ganti Pakaian
Sebelum masuk ke ruang antara, petugas harus mencuci tangan,
ganti pakaian kerja dan memakai alat pelindung diri (APD).
c. Ruang Antara (Ante room)
Petugas yang akan masuk ke ruang steril melalui suatu ruang
antara.
     d. Ruang Steril (Clean room 100)
Denah Ruang Khusus

4
Pass box

5
Alat Pelindung Diri (APD)

6
 Laminar Air Flow
- Didalam Laminar Air flow ditiupkan udara yang bersih dan steril. Udara yang
ditiupkan ini sudah melalui proses penyaringan melalui filter yang sangat halus
yang dinamakan HEPA (Hight Efficiency Particulate Air Filter). Sehingga tidak
terjadi kontaminasi dari luar khususnya kontaminasi yang berasal dari udara
- Pada alat ini biasanya dilengkapi dengan lampu UV, yang berfungsi mematikan
mikroba sumber kontaminan yang berada pada udara, sehingga udara yang
ditiupkan adalah udara yang bersih dan steril

7
   4. Peralatan
a. Alat Pelindung Diri (APD)
Terdiri dari baju Pelindung, sarung tangan, tutup kepala, masker,
kacamata pelindung dan sepatu boot.
  b. Laminar Air Flow
- LaminarAir Flow (LAF) mempunyai sistem penyaringan ganda yang
memiliki efisiensi tingkat tinggi, sehingga dapat berfungsi sebagai :
Penyaring bakteri dan bahan-bahan eksogen di udara, menjaga
aliran udara yang konstan diluar lingkungan, dan mencegah
masuknya kontaminan ke dalam LAF.
- Terdapat dua tipe LAF :
    i. Aliran Udara Horizontal (Horizontal Air Flow)
Aliran udara langsung menuju ke depan, sehingga petugas tidak
terlindungi dari partikel ataupun uap yang berasal dari ampul/vial.
  ii. Aliran Udara Vertikal (Vertical Air Flow= Biological Safety Cabinet
atau BSC )
Aliran udara langsung mengalir kebawah sehingga lingkungan
kerja yang lebih aman Tekanan udara di dalam BSC harus lebih
negatif dari pada tekanan udara di ruangan. (tipe A dan B).

8
 Ruang produksi diklasifikasikan menjadi beberapa jenis yaitu:
1. Class 100/white area/clean area ( Grade A)
- Ruang untuk proses yang kritis
- Diperoleh dengan menggunakan Laminar Air Flow
- Untuk pengisian sediaan parenteral volume besar dan kecil yang
secara aseptis.
2. Class 10.000/ white area/clean area (Grade B)
- Ruang proses yang kurang kritis.
- Memagari ruangan untuk proses yang lebih kritis.
- Ruangan/koridor untuk menerima bahan-bahan yang sudah steril
atau sudah disterilkan
3. Class 100.000/ grey area / semi clean area (Grade C)
- Ruangan terkontrol
- Untuk kerja non aseptis, seperti packaging primer untuk non steril
4. Uncontrolled area (black area)
- Untuk sekunder packaging
- Warehousing utility

9
 PROSES PENCAMPURAN INTRAVENA
Langkah 1
1. Memeriksa kelengkapan dokumen (formulir) permintaan dengan prinsip 5
BENAR (benar pasien, obat, dosis, rute dan waktu pemberian).
2. Memeriksa kondisi obat-obatan yang diterima (nama obat, jumlah, nomer
batch, tanggal kadaluarsa), serta melengkapi form permintaan.
3. Melakukan konfirmasi ulang kepada pengguna jika ada yang tidak
jelas/tidak lengkap.
4. Menghitung kesesuaian dosis.
5. Memilih jenis pelarut yang sesuai dan menghitung volume pelarut.
6. Menentukan alat yang diperlukan.
7. Membuat label obat berdasarkan: nama pasien, nomer rekam medis,
ruang perawatan, dosis,cara pemberian, kondisi penyimpanan, tanggal
pembuatan, dan tanggal kadaluarsa campuran.
8. Membuat label pengiriman terdiri dari : nama pasien, nomer rekam
medis, ruang perawatan, jumlah paket.
9. Melengkapi dokumen pencampuran
10. Memasukkan alat kesehatan, label, dan obat-obatan yang akan dilakukan
pencampuran kedalam ruang bahan baku.

10
 Langkah2 (proses pencampuran obat suntik) :
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
2. Melakukan dekontaminasi dan desinfeksi sesuai prosedur tetap.
3. Menghidupkan Laminar Air Flow (LAF) sesuai prosedur tetap.
4. Menyiapkan meja kerja LAF dengan memberi alas penyerap cairan
dalam LAF.
5. Menyiapkan kantong buangan sampah dalam LAF untuk bekas obat.
6. Melakukan desinfeksi sarung tangan dengan alkohol 70 %.
7. Mengambil alat kesehatan dan obat-obatan dari pass box.
8. Melakukan pencampuran secara aseptis.
9. Memberi label yang sesuai untuk setiap spuit dan infus yang sudah
berisi obat hasil pencampuran.
10. Membungkus dengan kantong hitam atau alumunium foil untuk obat-
obat yang harus terlindung dari cahaya.
11. Memasukkan spuit atau infus ke dalam wadah untuk pengiriman.
12. Mengeluarkan wadah yang telah berisi spuit atau infus melalui passbox.
13. Membuang semua bekas pencampuran obat ke dalam wadah
pembuangan khusus.

11
 Aseptic condition
- Kondisi aseptik adalah suatu keadaan yang dirancang untuk menghindari
adanya kontaminasi oleh mikroorganisma, pirogen maupun partikel baik pada
alat, kemasan, : maupun bentuk sediaan selama proses pencampuran.
- Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan suatu kondisi aseptik :
a. Area yang digunakan : Pencampuran produk sediaan farmasi steril dilakukan di
ruangan type Class 100 (digunakan laminar air flow)
b. Personal, yang meliputi pakaian dan perilaku petugas :
- Menggunakan APD (alat pelindung diri) : baju steril khusus yang bebas dari
partikel dan bebas serat, penutup rambut, masker, sepatu dan sarung tangan
(gloves') steril.
- Tidak berbicara yang tidak perlu
- Tidak batuk-batuk dan bersin
- Tidak membuat gerakan-gerakan yang tidak perlu
c. Peralatan yang digunakan termasuk bahan pengemas
- Alat yang digunakan (syring, jarum, vial, botol, ampul) harus disterilkan
terlebih dahulu.

d.

12 5inum diruangan
 Problem akibat pencampuran yang sembarangan
1. Inkompatibilitas invitro
- Ditandai dengan adanya kekeruhan, cloudness, endapan atau
perubahan warna
- Inkompatibilitas invitro terbagi atas :
a. Inkompatibilitas fisika yang ditandai dengan berkurangnya atau
solubilitas bahan obat, terjadinya supersaturasi pada suhu rendah.
b. Inkompatibilitas kimia terjadi akibat dari peristiwa oksidasi, reduksi,
pembentukan senyawa komplek, hidrolisis .
2. Interaksi
Interaksi antara obat dengan obat lain, Interaksi antara obat dengan
bahan pembantu (buffer, co-solven,dll), Interaksi antara bahan pembantu
dengan bahan pembantu, Interaksi antara obat dengan wadah (gelas,
plastik), Interaksi antara bahan pembantu dengan wadah (gelas, plastik),
Interaksi antara obat dengan larutan infuse

13
 3. Problem sterilisitas
Pencampuran bahan obat ke dalam larutan infus yang tidak
menggunakan cara-cara aseptik dapat mengakibatkan masuknya
mikroorganisme kedalam sediaan.
4. Adanya partikel dalam sediaan parenteral Partikel dapat berasal dari
tutup karet vial, pecahan kaca pada saatematahkan ampul, rambut, atau
kain petugas .
5. Stabilitas produk iv admixture berkaitan dengan waktu kadaluwarsa
obat-obatan yang telah mengalami pencampuran

14
 Evaluasi pencampuran produk steril
- Evaluasi terhadap produk hasil pencampuran sediaan parenteral
bertujuan untuk menjamin mutu dan keamanan produk pada pasien.
- Terdapat dua evaluasi :
a. QC (quality control)
- Quality control lebih mengarah kepada evaluasi bahan baku,
komponen kemasan dan produk akhir,
b. QA (quality assurance).
- Quality assurance meliputi QC, SOP (standard operating
procedure) ,training petugas, dokumentasi, fasilitas dll.

15
 Proses validasi
- Proses validasi adalah suatu prosedur yang memastikan bahwa proses
yang digunakan dalam pencampuran (preparation) produk steril secara
konsisten menghasilkan produk dengan kualitas yang dapat diterima.
- Validasi dapat dilakukan melalui proses simulasi, dimana petugas
melakukan pencampuran produk steril, kemudian hasil akhir produk steril
tersebut dilakukan inkubasi dan dievaluasi terhadap pertumbuhan bakteri
selama periode waktu tertentu.
- Jika pada sediaan tidak diketemukan adanya mikroba berarti petugas nn
tersebut telah melakukan pencampuran dengan tehnik aseptik secara
benar.
- Setiap petugas harus melewati program validasi terlebih dahulu sebelum
melakukan pencampuran sediaan steril.
 Waktu kadaluwarsa
- Semua produk steril harus mencantumkan waktu kadaluwarsa yang
ditetapkan berdasarkan informasi stabilitas larutan dan sterilitas sediaan.
- Metoda rnaupun nama pustaka yang digunakan sebagai dasar dalam
menenrukan waktu kadaluwarsa suatu produk haras selalu
didokumentasikan.
Etiket dan labeling
- Informasi minimal yang harus tercantum pada setiap label adalah :
Nama pasien, Nomor penyiapan produk parenteral, Nama larutan dan
nama obat yang terkandung didalamnya, termasuk jumlah obat dan
konsentrasi obat Waktu kadaluwarsa, ecepatan dan rute pemberian obat
- Petunjuk khusus lainnya Tanda tangan atau paraf farmasis
Evaluasi produk akhir
- Pemeriksaan akhir oleh farmasis sebelum produk meninggalkan unit
farmasi meliputi keutuhan kemasan, adanya inkompatibilitas larutan
(kekeruhan, perubahan warna), adanya partikel, volume akhir larutan, uji
sterilitas terhadap produk akhirnya.
- Selain itu farmasis juga meneliti ketepatan komponen maupun sediaan
parenteral yang disiapkannya.
 
Tehnik memindahkan obat dari ampul
1) Membuka ampul larutan obat
(a) Pindahkan semua larutan obat dari leher ampul dengan mengetuk-
ngetuk bagian atas ampul atau dengan melakukan gerakan J-motion.
(b) Seka bagian leher ampul dengan alkohol 70 %, biarkan mengering.
(c) Lilitkan kassa sekitar ampul.
(d) Pegang ampul dengan posisi 45º, patahkan bagian atas ampul dengan
arah menjauhi petugas. Pegang ampul dengan posisi ini sekitar 5 detik.
(e) Berdirikan ampul.
(f) Bungkus patahan ampul dengan kassa dan buang ke dalam kantong
buangan.
2) Pegang ampul dengan posisi 45º, masukkan spuit ke dalam ampul, tarik
seluruh larutan dari ampul, tutup needle.
 

3) Pegang ampul dengan posisi 45º, sesuaikan volume larutan dalam syringe
sesuai yang diinginkan dengan menyuntikkan kembali larutan obat yang
berlebih kembali ke ampul.
4) Tutup kembali needle.
5) Untuk permintaan infus Intra Vena, suntikkan larutan obat ke dalam botol
infus dengan posisi 45º perlahan lahan melalui dinding agar tidak berbuih
dan tercampur sempurna.
6) Untuk permintaan Intra Vena bolus ganti needle dengan ukuran yang sesuai
untuk penyuntikan.
7) Setelah selesai, buang seluruh bahan yang telah terkontaminasi ke dalam
kantong buangan tertutup.

19
 Tehnik memindahkan sediaan obat dari vial:
1) Membuka vial larutan obat
(a) Buka penutup vial.
(b) Seka bagian karet vial dengan alkohol 70 %, biarkan mengering.
(c) Berdirikan vial
d) Bungkus penutup vial dengan kassa dan buang ke dalam kantong
buangan tertutup.
2) Pegang vial dengan posisi 45º, masukkan spuit ke dalam vial
3) Masukan pelarut yang sesuai ke dalam vial, gerakan perlahanlahan
memutar untuk melarutkan obat.
4) Ganti needle dengan needle yang baru.
5) Beri tekanan negatif dengan cara menarik udara ke dalam spuit kosong
sesuai volume yang diinginkan.
6) Pegang vial dengan posisi 45º, tarik larutan ke dalam spuit tersebut.
7) Untuk permintaan infus intra vena (iv), suntikkan larutan obat ke dalam botol
infus dengan posisi 45º perlahan-lahan melalui dinding agar tidak berbuih
dan tercampur sempurna.
 8) Untuk permintaan intra vena bolus ganti needle dengan ukuran yang sesuai
untuk penyuntikan
9) Bila spuit dikirim tanpa needle, pegang spuit dengan posisi jarum ke atas
angkat jarum dan buang ke kantong buangan tertutup.
10) Pegang spuit dengan bagian terbuka ke atas, tutup dengan luer lock cap.
11) Seka cap dan syringe dengan alkohol.
12) Setelah selesai, buang seluruh bahan yang telah terkontaminasi ke dalam
kantong buangan tertutup.
13) Memberi label yang sesuai untuk setiap spuit dan infus yang sudah berisi
obat hasil pencampuran.
14) Membungkus dengan kantong hitam atau alumunium foil untuk obat-obat
yang harus terlindung dari cahaya.
15) Memasukkan spuit atau infus ke dalam wadah untuk pengiriman.
16) Mengeluarkan wadah yang telah berisi spuit atau infus melalui pass box.
17) Membuang semua bekas pencampuran obat ke dalam wadah
pembuangan khusus

21
 Penyimpanan
- Penyimpanan sediaan steril non sitostatika tergantung pada stabilitas
masing masing obat.
- Kondisi khusus penyimpanan:
1. Terlindung dari cahaya langsung, dengan menggunakan kertas
karbon/kantong plastik warna hitam atau aluminium foil.
2. Suhu penyimpanan 2-8°C disimpan di dalam lemari pendingin.
Distribusi
- Proses distribusi dilakukan sesuai SOP
- Pengiriman sedíaan steril yang telah dilakukan pencampuran harus
terjamin sterilitas dan stabilitasnya, Dengan persyaratan :
A 1. Wadah
a. Tertutup rapat dan terlindung cahaya.
b. Untuk obat yang harus dipertahankan stabilitasnya pada suhu
tertentu, ditempatkan dalam wadah yang mampu menjaga
konsistensi suhunya.
2. Waktu Pengiriman
Prioritas pengiriman untuk obat obat yang waktu stabilitasnya pendek.
3.. Rute pengiriman
Melalui jalur yang aman.
 Contoh label obat
Nama : ………………………………
No. MR : …………..Ruang : ………..
Obat : …………………………mg
dalam ………………… ml
Rute P. : ………………………………
Tgl. & Waktu Penyiapan : ……jam……
Tgl & Waktu kadaluarsa : ……jam……
Penyimpanan : …………………………

Contoh label pengiriman

Nama :…... . .. .............. MR….
Ruangan :………………….
Paket berisi : …………............injeksi
Tgl & waktu penyiapan ......................
1. Rollins, C.J. Basic of Enteral and Parenteral Nutrition. In:
Wolinsky, I. and Williams, L. (Eds.). Nutrition in Pharmacy Practice. Washington D.C. :
American harmaceutical Association, 2002.
2. Dartford and Gravesham NHS Trust. Guidelines for Parenteral
Nutrition for Adults. July 2006. ( referensi TPN)
 Kasus IV Mixture (tutorial)

Seorang pasien bernama T. Adi dengan berat badan 60 kg didiagnosa

menderita asma. Dokter yang merawat memberikan bolus aminofilin
dengan dosis 5 mg/kgBB yang diberikan dalam 20 menit, kemudian
dilanjutkan dengan aminofilin infus dengan dosis 0,5 mg/kgBB/jam dalam
dextrose 5 % sebanyak 500 ml dengan kecepatan 20 tetes per menit.
Selain diberikan aminofilin, pasien juga diberikan amoksisilin IV dengan
dosis 750 mg yang diberikan sehari 2 kali. Aminofilin injeksi yang tersedia di
apotek berbentuk ampul aminofilin 10 ml (24 mg/ml) dan Amoksisilin injeksi
500 mg/vial dengan aqua pro injeksi 5 ml.

24
 Kasus Penanganan Sitostatika (tutorial)
Seorang Apoteker di Rumah sakit X diminta untuk membuat protocol
kemoterapi untuk pasien Ny H 40 tahun yang menderita kanker payudara.
Datang ke RS pada 4 Maret 2020, pasien tersebut memiliki tinggi badan
160 cm, berat badan 57 Kg. Pada tanggal 5 Maret 2020, dokter membuat
resep untuk pasien tersebut.
R/ Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 & 8
R/ Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
R/ 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus