A.

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP ANAK 1
Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter 
2 SIP 
3 Alamat Dokter 
4 No. Telp 
5 Tanggal Penulisan Resep 
6 Nama Pasien 
7 Usia 
8 Alamat 
9 Berat Badan/Tinggi Badan  Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ 
11 Paraf Dokter 

Isi Resep
Nama Kekuatan Bentuk Aturan
R/ Komposisi Dosis Jumlah
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Captopril Captopril 12,5 mg 2 x 1 tablet Tablet 60 1 tablet
= 2 x 12,5 setiap 12
mg = 25 jam,
mg/hari sesbelum
makan
Phenoxyme Phenoxymeth 500 mg 2 x 1 tablet Tablet 60 1 tablet
thyl yl Penicillin = 2 x 500 setiap 12
Penicillin mg = 1000 jam,
mg/hari sesudah
makan

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn G
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Captopril
2. Phenoxymethyl Penicillin

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Captopril
 Sesuai Penjelasan :
 Uder Dose Dosis Literatur:
 Over Dose  DM Dewasa = 50 mg/hari
 Dosis anak
= (13/20) x DM Dewasa
= (13/20) x 50 mg/hari
= 32,5 mg/hari

Dosis di resep :
12,5 mg/ sekali pakai

3 Prepare And Label Item
For Issue
4 Make A Final Check
5 Record Action Taken
6 Issue Medicine To Patient
With Clear Instructions
And Advice
%D = [(2 x 12,5 mg)/Dosis Anak] x100%
= (25 /32,5) x 100%
= 76,92%
%Dosis < 100% = Tidak Overdosis
Dosis di resep= dosis literature= dosis
sesuai
Dosis Obat Phenoxymethyl Penicillin :
 Sesuai Dosis Literatur:
 Uder Dose  DM Dewasa = 2000 mg/hari
 Over Dose  Dosis anak
= (13/20) x DM Dewasa
= (13/20) x 2000 mg/hari
= 1300 mg/hari
Dosis di resep :
500 mg/ sekali pakai
%D = [(2 x 500 mg)/Dosis Anak] x100%
= (1000 /1300) x 100%
= 76,92%
%Dosis < 100% = Tidak Overdosis
Dosis di resep= dosis literature= dosis
sesuai
Label atau Etiket Obat diberi etiket warna putih .
Dengan memberi tanggal, bulan, tahun,
nama obat, nama pasien,aturan pakai, cara
penggunaan obat diminum sebelum dan
sesuadah makan
Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : dilakukan pengecekan ulamg
terkait nama pasien, nama obat, kekuatan
sediaan, dosis, dan aturan pakai
Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT SUDAH
DIBERIKAN” dan ditumpuk menjadi satu
untuk diarsipkan
Cara Minum Obat Peroral
Waktu Minum Obat Sesudah makan
Cara Peyimpanan Obat Ditempat kering dan terhindar dari sinar
matahari langsung
Edukasi ke Pasien - Captopril diminum 2 x sehari 1 tablet
sebelum makan
- Phenoxymethyl penicillin diminum 2 x
sehari 1 tablet sesudah makan
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP ANAK 2
Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat dimintakan langsung ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
Omeprazol Omeprazole 20 mg 1x1 kapsule Kapsule 10 1xsehari 1
e kapsule

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn. A
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Omeprazole

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Omeprazole :
 Sesuai Dosis Literatur:
 Uder Dose Anak umur 1-16 tahun
 Over Dose 20 mg sekali sehari

Dosis resep :
20 mg, 1x 1 kapsul

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi labek putih yang berisi
For Issue nama pasien, nama obat, kekuatan sediaan,
aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : pengecekan ulang dilakukan

terkait nama pasien, nama obat, dosis,
aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
 diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN”, kemudian dikumpulkan
menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions
And Advice
Waktu Minum Obat Sesudah makan
Cara Peyimpanan Obat Di tempat kering dan terhindar dari sinar
matahari langsung
Edukasi ke Pasien - Cefiksim harus dihabiskan
- Trilac diminum 3 x sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP ANAK 3

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat memintakan langsung ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
Asam Asam 250 mg/ 5 ml 2,5 ml/ 12 Sirup 2 botol Diminum
Valproat Valproat jam 2x sehari
2,5 ml
setelah
makan

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Sdr S
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Asam valproad

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Asam valproad
 Uder Dose Dosis Literatur:
 Over Dose Mula-mula: 10-15 mg/kg/hari
DM: 60 mg/kg/hari
 Bila BB 16 kg, maka:
Mula-mula:
16 kg x (10-15) mg/hari = 160-240/hari
DM= 60 x 16 = 960 mg/hari

Dosis di resep :
2 x 2,5 ml = 5 ml /hari

250 mg/ 5ml x 5 ml/hari= 250 mg/hari

Dosis di resep= dosis literature= dosis

sesuai

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih diberi nama
For Issue pasien, nama obat, kekuatan sediaan,
aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan dicek

kembali terkait nama pasien, nama obat,
kekuatan, dosis, aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN”, kemudian dikumpulkan
menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sebelum makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Ditempat sejuk dan kering serta terhindar
dari sinar matahari langsung
Edukasi ke Pasien Diminum 2 x sehari 2,5 ml setelah makan

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP ANAK 4

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
11 Paraf Dokter √ Meminta langsung ke dokter

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
Depakote Divalproat 250 mg 1 x ¾ tab Tablet 30 1x sehari,
ER natrium 3/4 Tablet
Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien An V
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Depakote ER

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Depakote ER
 Uder Dose Dosis Literatur:
 Over Dose

Dosis di resep :
Dosis di resep= dosis literature= dosis
sesuai

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih dengan
For Issue mencantumkan nama pasien, nama obat,
aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan dicek

kembali terkait nama pasien, nama obat,
dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dikumpulkan
menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Di tempat kering dan sejuk, terhindar dari
paparan sinar matahari langsung
Edukasi ke Pasien Cetirizin diminum pada malam hari karena
dapat menyebabkan ngantuk

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP ANAK 5

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat ditanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
 11 Paraf Dokter √ Dapat meminta langsung ke dokter yang bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
Noros Ekstrak 1 Kaplet 10 1x sehari 1
grapeseed, kaplet/hari kaplet
lycopene,
vit.E, vit.C,
vit.B1, vit.B2,
vit.B6,
vit.B12, asam
folat,
niacinamide,
Zn, biotin,
selenium

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Ny S
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1.Noros

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Dosis literatur = 1 kaplet/ hari
 Uder Dose Dosis resep = 1 kaplet/hari
 Over Dose Ket : SESUAI

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih dengan
For Issue mencantumkan anma pasien, nama obat,
aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan dicek

kembali terkait nama pasien, anma obat,
dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT TLAH
DISERAHKAN” dan dikumpulakn
menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Disimpan di tempat kering dan sejuk dan
terhindar dari sinar matahari langsung
Edukasi ke Pasien
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP OBGYN 1
Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √ Menanyakan langsung ke dokter
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
11 Paraf Dokter √ Meminta langsung ke dokter

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Ondansentr Ondansentron 8 mg 2x / 12 jam Tablet 20 2 kali sehari
on 1 tablet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Ny E
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1.Ondansentron

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Dosis literatur = 8-24 mg /hari
 Uder Dose Dosis resep = 2 x 1 tablet
 Over Dose

3 Prepare And Label Item For Label atau Etiket Obat diberi label putih yang terdapat informasi
Issue nama pasien, nama obat, aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep di cek
kembali terkait dengan nama pasien, nama
obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah disrahkan di beri
cap “OBAT TELAH DISERAHKAN” dan
disatukan satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions And Waktu Minum Obat Sebelum makan
Advice Cara Peyimpanan Obat Di tempat yang kering dan sejuk serta terhindar
 dari isnar matahari langsung
Edukasi ke Pasien Diminum 2 x sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP OBGYN 2

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √ Menanyakan langsung ke dokter
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat ditanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat dimintakan lagsung ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Profertil Clomiphene 50 mg 1x 1 tablet Tablet 5 1x sehari
citrate 1tablet
Kalnex Asam 500 mg 1 x 1 tablet Tablet 5 1 x sehari 1
traneksamat tablet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Ny L
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Profertil
2. Kalnex

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Profertil
 Sesuai Dosis literatur = 50 mg/ hari
 Uder Dose
Dosis resep = 1 x sehari 1 tablet
 Over Dose
 Dosis Obat Kalnex
 Sesuai Dosis literatur = 1 tablet, 3-4xsehari
 Under Dose
 Over Dose Dosis resep = 1x sehari 1 tablet

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih dengan
For Issue mencantumkan nama pasien, nama obat,
kekuatan sediaan, dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan dicek

kembali untuk memastikan nama pasien,
nama obat, dosis, dan autran pakai sudah
sesuai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT SUDAH
DISERAHKAN” dan dijadikan satu untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat sejuk dan keirng dan
terhindar dari paparan sinar matahari
langsung
Edukasi ke Pasien - Profertil
Diminum 1 x sehari 1 tablet
- Kalnex
Diminum 3 x sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP OBGYN 3

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √ Menanyakan langsung ke dokter
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat ditanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat dimintakan langsung ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
CAL 95 coral Ca 500 - 1x 1 Kaplet Kaplet 14 1 kali sehari
mg, Natural 1 Kaplet
Soy Isoflavone
20 mg, vit.D3
200 IU, Vit.K1
25 mcg, mg
 100 mg, Zn 5
mg, Boron 1 m
g.\
]

Osfit DHA Ca 200 mg, - 1x 1 kapsul Kapsul 14 1 kali sehari

vit.D3 100 IU, 1 kapsul
Tuna fish oil
200 mg

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Ny N
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1.CAL 95
2. Osfit DHA

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat CAL 95
 Sesuai Dosis literatur = 1-2 kaplet/hari
 Uder Dose Dosis resep = 1 x 1 kaplet
 Over Dose
Dosis Obat Osfit DHA
 Sesuai Dosis literatur = 1-2 kapsul /hari
 Uder Dose Dosis resep = 1 x 1 kaplet
 Over Dose

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih dengan
For Issue mencantumkan nama pasien, nama obat,
dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan dicek

ulang terkait nama pasien, nama obat,
dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telag diserahkan
diberi cap “OBAT SUDAH
DIBERIKAN” kemudian dijadikan satu
untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Disimpan dalam tempat yang sejuk dan
kering dan terhindar dari sinar matahari
langsung
Edukasi ke Pasien - CAL 95
1 kali sehari 1 kaplet
- Osfit DHA
1 kali sehari 1 kapsul
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP OBGYN 4
Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √ Menanyakan langsung ke dokter
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
Dapat ditanyakan langsung ke pasien atau
9 Berat Badan/Tinggi Badan √
keluarganya
10 R/ √
Dapat dimintakan langsung ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Osfit DHA Ca 200 mg, - 1x 1 kapsul Kapsul 10 1 kali sehari
vit.D3 100 IU, 1 kapsul
Tuna fish oil
200 mg

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Ny F
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1.Osfit DHA

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Osfit DHA
 Uder Dose Dosis literatur = 1-2 kapsul /hari
 Over Dose Dosis resep = 1 x 1 kapsul

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih yang
For Issue memuat informasi nama pasien, nama
obat, dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan, resep

dicek kembali terkait nama pasien, nama
obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : obat yang sudah diserahkan
diberi cap “OBAT SUDAH
DIBERIKAN” kemudian dikumpuka
 menjadi satu pada hari tersebut untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat sejuk dan kering dan
terhindar dari paparan sinar matahari
langsung
Edukasi ke Pasien Osfit diminum 1 kali sehari 1 kapsul

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP OBGYN 5

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √ Menanyakan langsung ke dokter
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Promavit Tuna oil 179 - 1x 1 kapsul Kapsul 10 1x sehari 1
mg, Omega-3 kapsul
64.5 mg, DHA
48.5 mg, EPA
12.5 mg, Folic
Acids 400 mcg,
vit.A 345 IU,
vit.D3 34.5 IU,
vit.B12 0.5
mcg, vit.B6
150 mcg, Ca
Carbonate 100
mg, mg oxide
62.5 mg, Fe
fumarate 23.5
mg

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Nn R
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Promafit
2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :
Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Dosis literatur = 2x 1 kapsul
 Uder Dose Dosis resep = 1 x 1 kapsul
 Over Dose

3 Prepare And Label Item For Label atau Etiket Obat diberi label putih dan diberi nama pasien,
Issue nama obat, dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep dicek
kembali terkait nama pasien, alamat, nama
obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diberikan akan
diberi cap “aOBAT TELAH DISERAHKAN”
kemudian dikumpulkan jadi satu untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Oral

With Clear Instructions And Waktu Minum Obat Sesudah makan
Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat sejuk dan kering dan
terhindar dari paparan sinar matahari
langsung
Edukasi ke Pasien Diminum 2 kali sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP BEDAH 1

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Obat Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Sediaan Sediaan Pakai
VIP Albumin Ophiocepalus - 2x 1 kapsul Kapsul 8 2x sehari 1
striatus (ikan kapsul
gabus) extract
500 mg

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √
Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle
1 Receive And Vaidate Nama Pasien An S
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. VIP Albumin

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai VIP Albumin
 Uder Dose Dosis literatur = 2- kapsul /hari
 Over Dose Dosis resep = 2x 1 Kapsul

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih dan diberi nama pasien,
For Issue nama obat, dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep dicek
kembali terkait nama pasien, alamat, nama
obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diberikan akan
diberi cap “aOBAT TELAH DISERAHKAN”
kemudian dikumpulkan jadi satu untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Oral

With Clear Instructions
And Advice
Waktu Minum Obat
Cara Peyimpanan Obat
Edukasi ke Pasien
Sesudah makan
Simpan di tempat sejuk dan kering dan
terhindar dari paparan sinar matahari
langsung
Diminum 2 kali sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP BEDAH 2

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat langsugn dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
 Obat Sediaan Sediaan Pakai
Zegavit Vitamin E 30 - 1x 1 kaplet Kaplet 10 1 kali
IU, Vitamin C sehaari 1
750 mg, kaplet
Vitamin B1
HCL 15 mg,
Vitamin B2 15
mg,
Niacinamide
100 mg,
Vitamin B6 25
mg, Vitamin
B12 12 mcg,
Folic Acid 0.4
mg, Calcium
(sebagai
Calcium
Pantothenate
and Calcium
Carbonate) 20
mg,
Pantothenic
Acid (sebagai
Calcium
Pantothenate)
20 mg, Zinc
(sebagai Zinc
Sulfate
Heptahydrate)
20 mg.

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien An R
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Zegavit

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Dosis literature :
 Uder Dose 1x 1 kaplet
 Over Dose
Dosis resep :
1x 1 kaplet

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih dan diberi nama pasien,
For Issue nama obat, dan aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep dicek
kembali terkait nama pasien, alamat, nama
 obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diberikan akan
diberi cap “OBAT TELAH DISERAHKAN”
kemudian dikumpulkan jadi satu untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Oral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat sejuk dan kering dan
terhindar dari paparan sinar matahari
langsung
Edukasi ke Pasien Diminum 1 kali sehari 1 tablet

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP BEDAH 3

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung kepada pasien
10 R/ √
Dapat langusng dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Asam Asam 500 mg 3x 1 tablet Tablet 15 3x sehari 1
Mefenamat mefenamat tablet
Ciprofloxax ciprofloxaxin 500 mg 2x1 tablet Tablet 14 2x sehari 1
in tablet
Metronidaz Metronidazol 500 mg 3x1 tablet Tablet 9 3x sehari 1
ole e tablet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien An AA
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Asam mefenamat
2. Ciprofloxaxin
3. Metronidazole

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat Ciprofloxaxin – asam mefenamat
 Obat-Makanan Atau Minuman Ciprofloxacin jarang dapat menyebabkan efek
 Obat-Herbal samping sistem saraf pusat seperti tremor,
  Obat-Lainnya ........ gerakan otot yang tidak disengaja, kecemasan,
kebingungan, depresi, halusinasi atau kejang,
dan menggabungkannya dengan obat lain yang
juga dapat mempengaruhi sistem saraf pusat
seperti asam mefenamat dapat meningkatkan
risiko tersebut

Dosis Obat Penjelasan :

 Sesuai Asam mefenmat
 Uder Dose Dosis literatur = 3x sehari, 1 tablet
 Over Dose Dosis resep = 3x sehari 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Ciprofloxaxin
 Uder Dose Dosis literatur = 250-750 mg 2x sehari 1 tablet
 Over Dose Dosis resep = 2x sehari, 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Metronidazole
 Uder Dose Dosis literatur = 500 mg tiap 8 jam
 Over Dose Dosis resep = 3x sehari, 1 tablet

3 Prepare And Label Item For Label atau Etiket Obat diberi label putih dengan memuat
Issue keterangan nama pasien, nama obat, aturan
pakai. Dan diberi label kocok dahulu

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diseahkan resep diperiksa
kembali terkait nama pasien, nama obat, dosis,
aturan pakai, dan jumlah obat yang diberikan

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : setelah diserahkan resep diberi cap
“OBAT TELAH DISEAHKAN” kemudiann
dijasikan satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions And
Advice
Waktu Minum Obat Sesudah makan
Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat yang sejuk, kering, dan
tehindar dari sinar mtahari langsung
Edukasi ke Pasien Ciprofloxaxin dan metronidazole harus
dihabiskan

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP BEDAH 4

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Claneksi Amoxicillin 625 mg 3x1 kaplet Kaplet 15 3x sehari 1
500 mg dan tablet
Clavulanic
 Acid 125 mg
Analsik Methampyron - 3x1 kaplet Kaplet 15 3x sehari 1
500 mg. kaplet
Diazepam 2
mg

Ketorolac Ketorolacc 10 mg 2x1 tablet Tablet 6 2x sehari 1

tablet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien An MF
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Claneksi
2. Analsik
3. Ketorolac

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat Ciprofloxaxin – ketorolac
 Obat-Makanan Atau Minuman Ciprofloxacin jarang dapat menyebabkan
 Obat-Herbal efek samping sistem saraf pusat seperti
 Obat-Lainnya ........ tremor, gerakan otot yang tidak disengaja,
kecemasan, kebingungan, depresi,
halusinasi atau kejang, dan
menggabungkannya dengan obat lain yang
juga dapat mempengaruhi sistem saraf
pusat seperti ketorolac dapat
meningkatkan risiko tersebut.
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Claneksi :
 Uder Dose Dosis literatur = 1 kaplet 500 mg tiap 8
 Over Dose jam

Dosis resep = 3x 1 kaplet

Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Analsik :
 Uder Dose Dosis literatur = 1 kaplet setiap 6-8 jam
 Over Dose sekali.

Dosis resep = 3x 1 kaplet

Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Ketorolac :
 Under Dose Dosis literatur = 10 mg tiap 6-8 jam
 Over Dose
Dosis resep = 2 x 1 kaplet

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih yang memuat nama
For Issue pasien, nama obat, aturan pakai. Dan
diberi label kocok dahulu

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep

diperiksa kembali terkait nama pasien,
anma obat, dosis, aturan pakai, dan jumlah
oba tyang diberikan
5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dijadikan satu untuk
diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan ditempan yang sejuk, kering, dan
terhindar dari sinar matahri langsung
Edukasi ke Pasien Claneksi harus dihabiskan

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP BEDAH 5

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Menanyakan langsung ke pasien
10 R/ √
11 Paraf Dokter √ Dapat langsung dimintakan ke dokter yang bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Asam Asam 500 mg 3x 1 tablet Tablet 15 3 kali sehari
mefenamar mefenamat 1 tablet
Ciprofloxax ciprofloxaxin 500 mg 2x1 tablet Tablet 14 2 x sehari 1
in tablet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien An. SB
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Asam mefenamat
2. Ciprofloxaxin

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription
 Obat-Obat Ciprofloxaxin – asam mefenamat
 Obat-Makanan Atau Minuman Ciprofloxacin jarang dapat menyebabkan
 Obat-Herbal efek samping sistem saraf pusat seperti
 Obat-Lainnya ........ tremor, gerakan otot yang tidak disengaja,
kecemasan, kebingungan, depresi,
halusinasi atau kejang, dan
menggabungkannya dengan obat lain yang
juga dapat mempengaruhi sistem saraf
pusat seperti asam mefenamat dapat
meningkatkan risiko tersebut
 Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Asam mefenmat
 Uder Dose Dosis literatur = 3x sehari, 1 tablet
 Over Dose Dosis resep = 3x sehari 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Ciprofloxaxin
 Uder Dose Dosis literatur = 250-750 mg 2x sehari 1 tablet
 Over Dose Dosis resep = 2x sehari, 1 tablet

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Obat diberi label putih dengan memuat
For Issue informasi nama pasien, nama obat, aturan
pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan, resep

diperiksa kembali terkait nama pasien,
nama obat, dosis, aturan pakai, dan jumalh
obat yang diberikan

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : setelah diserahkan resep

diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dikumoulkan
menajdi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions
And Advice
Waktu Minum Obat Sesudah makan
Cara Peyimpanan Obat Simpan di temapt sejuk kering dan
terhindar dari sinar matahri langsung
Edukasi ke Pasien Ciprofloxaxin harus dihasbiskan karena
antibiotik

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PENYAKIT DALAM 1

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi

1 Nama Dokter
√
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Fonylin gliclazide 60 mg 1x1 tablet Tablet 30 1x sehari 1
MR tablet
Metphar Metformin 500mg 1x1 tablet Tablet 30 1x sehari 1
XR Hcl tablet

Telaah Resep
Kejelasan Tepat Tepat Tepat Tepat Duplikasi Alergi Interaksi Kontraindikasi Kesesuaian
Tulisan Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
 Resep
√ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn R
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Fonylin MR
2. Metphar XR

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Fonylin MR
 Uder Dose Dosis literatur = 60 mg 1 kali sehari
 Over Dose Dosis resep = 60 mg 1 kali sehari

Dosis Obat Penjelasan :

 Sesuai Metphar XR
 Uder Dose Dosis literatur = 500 mg 1 kali sehari
 Over Dose Dosis resep = 500 mg 1 kali sehari

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih yang
For Issue memuat informasi nama pasien, nama
obat, aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep

diteliti kembali terkait nama pasien, nama
obat, dosis, aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : setelah diserahkan resep

diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dikumpulkan jadi
satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions
And Advice
Waktu Minum Obat
Cara Peyimpanan Obat
Edukasi ke Pasien
Fonylin Sebelum makan dan metphar
Sesudah makan.
Disimpan di tempat yang kering, sejuk,
dan terhindar dari sinar matahari langsung
Fonylin mr diminum 1 kali sehari sebelum
makan atau bersamaan saat makan

Metphar XR diminum 1x sehari 1 tablet

setelah makan

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PENYAKIT DALAM 2

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
 5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsug dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Hepamax PPC 95% 150 - 1x1 kapsul Kapsul 5 1x sehari 1
mg, Silymarin kapsul
Phytosome
100 mg,
Schizandra
extr. 375 mg,
d-alpha-
Tocopherol 5
IU

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn S
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Hepamax

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Hepamax
 Under Dose Dosis literatur = 3-4 x sehari 1 kapsul
 Over Dose Dosis resep = 1x sehari 1 kapsul

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih yang
For Issue memuat nama pasien, nama obat, dan
aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan reep

dicek kembali terkait nama pasien, nama
obat, dosis, dan aturan pakai

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap “OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dikumpulkan
menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

 With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan dan bersama makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat kering, sejuk, dan
terhindar dari sinar matahari langsung
Edukasi ke Pasien Hepamax diminum 3 kali sehari 1 kapsul

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PENYAKIT DALAM 3

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung diminatakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Zegavit Vitamin E 30 - 1x 1 kaplet Kaplet 10 1x sehari1
IU, Vitamin C kaplet
750 mg,
Vitamin B1
HCL 15 mg,
Vitamin B2
15 mg,
Niacinamide
100 mg,
Vitamin B6
25 mg,
Vitamin B12
12 mcg, Folic
Acid 0.4 mg,
Calcium
(sebagai
Calcium
Pantothenate
and Calcium
Carbonate) 20
mg,
Pantothenic
Acid (sebagai
Calcium
Pantothenate)
20 mg, Zinc
(sebagai Zinc
Sulfate
Heptahydrate)
20 mg.

Sanmol Paracetamol 650 mg 3x 1 tablet Tablet 15 3 x sehari 1

forte tablet
Azhitromyc Azytromycin 500 mg 1x 1 tablet Tablet 5 1 tablet 1x
 in sehari

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn A
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Zegavit
2. Sanmol forte
3. Azytromycin

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Zegavit
 Uder Dose Dosis literatur = 1 x 1 kaplet
 Over Dose Dosis resep = 1x1 kaplet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Sanmol Forte
 Uder Dose Dosis literatur = 1 tablet, diberikan 3-4
 Over Dose kali sehari.
Dosis resep = 3 x 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Azytromycin
 Uder Dose Dosis literatur = 500 mg sekali sehari
 Over Dose Dosis resep = 1x1 tablet

3 Prepare And Label Item Label atau Etiket Semua obat diberi label putih yang
For Issue memuat nama pasien, nama obat, aturan
pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep

dicek kembali terkait nama pasien, nama
obat, dosis, aturan pakai, dan jumlah obat
yang diberikan

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan
diberi cap ‘OBAT TELAH
DISERAHKAN” dan dikumpulkan
menajdi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Injeksi dan peroral

With Clear Instructions Waktu Minum Obat Sesudah makan
And Advice Cara Peyimpanan Obat Insulin yang belum dibuka disimpan
dalam lemari es, setelah dibuka disimpan
di suhu ruang. Tablet disimpan di tempat
yang kering, sejuk dan erhindar dari sinar
mathari langusng
Edukasi ke Pasien Obat azytromycin harus dihabiskan
 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PENYAKIT DALAM 4
Kelengkapan Res ep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Pionix Pioglitazone 15 mg 1x1 tablet Tablet 30 1x sehari 1
HCl  tablet
Glicuidone Glicuidone 30 mg 1x1 tablet Tablet 30 1x sehari 1
tablet
Atovarstati Atorvastatin 20 mg 1x1 tablet Tablet 30 1x sehari 1
n tablet
Glucosamin Glucosamine 500 mg 1x1 kaplet Kaplet 30 1x sehari 1
e kaplet

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Nama Pasien Tn S
Prescription Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Pionix
2. Gliquidone
3. Atorvastatin
4. Glucosamine

2 Understand And Interaksi Obat Penjelasan :

Interpretation Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Pionix
 Uder Dose Dosis literatur = 1x 1-2 tablet
 Over Dose Dosis resep = 1x 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai gliquidone
 Uder Dose Dosis literatur = 15- 60 mg sehari
 Over Dose Dosis resep = 30 mg 1x1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Atorvastatin
  Uder Dose Dosis literatur = 10-80 mg sekali sehari
 Over Dose Dosis resep = 20mg 1x 1 tablet
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Glucosamine
 Under Dose Dosis literatur = 1 kaplet 3x sehari
 Over Dose Dosis resep = 1x 1 Kaplet

3 Prepare And Label Item For Label atau Etiket Obat diberi label putih yang memuat nama
Issue pasien, nama obat, aturan pakai

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan resep dicek
kembali terkait nama pasien, nama obat, dosis,
aturan pakai, dan jumlah obat yang diberikan

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diserahkan diberi
cap “OBAT TELAH DISERAHKAN” dan
dikumpulkan menjadi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient Cara Minum Obat Peroral

With Clear Instructions And Waktu Minum Obat Sesudah makan
Advice Cara Peyimpanan Obat Simpan di tempat kering, sejuk, dan terhindar
dari sinar matahari langsung
Edukasi ke Pasien Atorvastatin diminum pada malam hari

PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PENYAKIT DALAM 5

Kelengkapan Resep
No Kelengkapan Resep Ada Tidak Solusi
1 Nama Dokter √
2 SIP √
3 Alamat Dokter √
4 No. Telp √
5 Tanggal Penulisan Resep √
6 Nama Pasien √
7 Usia √
8 Alamat √
9 Berat Badan/Tinggi Badan √ Dapat langsung ditanyakan ke pasien
10 R/ √
Dapat langsung dimintakan ke dokter yang
11 Paraf Dokter √
bersangkutan

Isi Resep
R/ Nama Komposisi Kekuatan Dosis Bentuk Jumlah Aturan
Obat Sediaan Sediaan Pakai
Megabal Mecobalam 500 MCG 1x1 kaplet Kaplet 30 1x sehari 1
kaplet
Cobazim Coenzyme 1000 MCG 1x1 kaplet Kaplet 5 1x sehari 1
B12 1mg kaplet
Osfit Ca 200 mg, - 1x 1 kapsul Kapsul 30 1x sehari 1
vit.D3 100 kapsul
IU, Tuna fish
oil 200 mg

Telaah Resep
Kejelasan
Tepat Tepat Tepat Tepat Interaksi Kesesuaian
Tulisan Duplikasi Alergi Kontraindikasi
Obat Dosis Rute/Sediaan Waktu/Frekuensi Obat Formularium
Resep
√ √ √ √ √ √

Analisa Resep Menggunakan Tabel Dispensing Cycle

1 Receive And Vaidate Prescription Nama Pasien Ny T
 Jenis Pasien Umum/Bpjs/Lainnya .....
Obat yang Diberikan 1. Megabal
2. Cobazim
3. Osfit

2 Understand And Interpretation Interaksi Obat Penjelasan :

Prescription  Obat-Obat
 Obat-Makanan Atau Minuman
 Obat-Herbal
 Obat-Lainnya ........
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Megabal
 Uder Dose Dosis literatur = 1 kali1 kapsul
 Over Dose Dosis resep = 1 kali 1 kapsul
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Cobazim
 Under Dose Dosis literatur = 1-6 mg/ hari
 Over Dose Dosis resep = 1000 MCG 1 kali 1 kapsul
Dosis Obat Penjelasan :
 Sesuai Osfit
 Uder Dose Dosis literatur = 1-2 kapsul perhari
 Over Dose Dosis resep = 1 x 1 kapsul

3 Prepare And Label Item For Issue Label atau Etiket Obat diberi label utih yang memuat nama pasien,
nama obat, aturan pakai. Dan diberi label kocok
dahulu

4 Make A Final Check Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : sebelum diserahkan, resep diperiksa
kembali terkasit nama pasien, nama obat, dosis,
aturan pakai, dan jumlah obat yang diberikan

5 Record Action Taken Dilakukan/Tidak Dilakukan Penjelasan : resep yang telah diseahkan diberi cap
“OBAT TELAH DISERAHKAN” dan dikumpulkan
menajdi satu untuk diarsipkan

6 Issue Medicine To Patient With Cara Minum Obat Peroral

Clear Instructions And Advice
Waktu Minum Obat
Cara Peyimpanan Obat
Edukasi ke Pasien
Sesudah makan
Simpan di tempat yang kering, sejuk, dan terhindar
dari sinar matahari langsung
Semua obat diminum 1x sehari 1 tablet sesudah
makan
D. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

1. Mengisi lembar PIO untuk tenaga kesehatan dan/atau pasien (metode

lisan/telepon/tertulis)
FORM PELAYANAN INFORMASI OBAT

No : 1 Tanggal :08-10-2020 Waktu : 13.32 Metode: Lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya
Nama : Tn B Status : Anak pasien
No.Telp :-

2. Data Pasien
Nama : Tn. R Usia : 56 tahun Berat :-kg Jenis Kelamin : P
Kehamilan :Ya/Tidak
Menyusui :Ya/Tidak Umur Bayi: -

3. Pertanyaan
Uraian Permohonan
Jenis Permohonan:
( ) Identifikasi Obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) InteraksiObat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetik/Farmakodinamik
( ) KontraIndikasi ( ) Keracunan
( ) KetersediaanObat ( ) PenggunaanTerapetik
( ) HargaObat (√) Cara Pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-lain

4. Jawaban
Obat :
Diteteskan 4 kali sehari 1 tetes pada mata bagian kiri. 4 kali sehari artinya tiap 6
jam sekali. ya
5. Referensi
MIMS
6. Penyampaian Jawaban : (√) Segera ( ) dalam 24 jam ( ) > 24 jam
Apoteker yang menjawab : Moh. Fasalim Riadi
Tanggal : 08-10-2020 Waktu: 13.55
Metode Jawaban: Lisan/tertulis/pertelp
E. KONSELING

FORM PELAYANAN KONSELING KEFARMASIAN

Nama Pasien : Tn. Wasimin Tanggal : 15-10-2019

Alamat : Doplang
Riwayat Penyakit :-
Dokter : dr Nurfifi,Sp.M

1. Kondisi  Perhatian utama hari ini: Sesak, makan (+), BAK (+), BAB(-)
( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ¿Asma/Bronkhitis (√)Lain-lain : Infeksi mata
( ) Penyakit Tiroid ( ) Ulser lambung/duodenum

2. Obat-obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi

Kondisi #1
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan
Levofloxacin tablet 1x 5 hari
Floxa minidose Tetes 1 tetes 6x
mata
Polydex eye drop Tetes 1 tetes 6x
mata

3. Obat Bebas/Herbal
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
Sediaan (/hari) Merugikan
- - - - - - -

4. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
Pasien belum pernah menggunakan tets mata Memberikan informasi dan edukasi terkait
mini dose penggunaan tetes mata mini dose dan
multipledose

5. Intervensi
Pasien diberikan informasi dan edukasi terkait penggunaan tetes mata mini dose dan
multiple dose.

TRANSKIP PERCAKAPAN KONSELING

Ainun : Assalamualaikum pak. Perkenalkan nama saya Fatichatul, saya disini
sebagai mahasiswa profesi apoteker. Boleh minta waktunya sebentar pak
untuk menjelaskan pengobatan yang bapak terima

Pasien : Waalaikumsalam. Boleh mba silahkan

Ainun : Sebelumnya maaf dengan bapak siapa? dan alamatnya dimana?

Pasien : Saya Wasimin, alamatnya Doplang

Ainun : Oh iya pak, sebelumnya apakah dokter sudah menjelaskan terkait

pengobatan bapak?

Pasien : Belum ada mba. Hanya memberi tahu obat yang saya dapatkan

Ainun : Baik pak. Bapak ada riwayat alergi dan riwayat penyakit lain tidak pak?

Pasien : Alergi obat tidak ada mba. Penyakit lain juga tidak ada mba.

Ainun : Baik pak, disini saya akan menjelaskan terkait pengobatan untuk sakit pada
matanya ya pak. Ini obatnya ada 3. Yang pertama ini diminum pak. Ini
antibiotik lefofloxacin. Nanti bapak minumnya 1 tablet, sehari satu kali.
Diminum setelah makan. Dan dihabiskan ya pak. Yang kedua ini ada dua
macam tetes mata ya pak. Isinya juga antibiotik. Yang ini namanya floxa
minidose. Floxa minidose kan ini bentuknya lebh kecil ya pak. Yang ini
hanya boleh digunakan maximal 3 x 24 jam setelah tutupnya dibuka. Kalau
sudah lebih dari 3 x 24 jam, dibuang saja dan lanjut menggunakan botol
yang lain. Nanti bapak menggunakannya setiap 4 jam. Sekali
menggunakan 1 tetes di mata kanan, dan 1 tetes di mata kiri. Yang ketiga
ini juga tetes mata pak. Perbedaanya adalah kalau yang tadi hanya bisa
digunakan maksimal 3x24 jam, kalau yang ini maksimal 30 hari dari tutup
dibuka. Nanti bapak menggunakannya sama seperti yang kecil ini ya pak,
setiap 4 jam. Sekali menggunakan 1 tetes di mata kanan, dan 1 tetes di
mata kiri.Apakah bapak sebelumnya sudah pernah menggunakan tetes
mata?

Pasien : Belum pernah mba.

Ainun : Baik. Karena belum pernah, bolehkah saya meminta waktunya 5 menit
untuk menjelaskan cara menggunakan obat ini?

Pasien : iya mba boleh.

Ainun : Sebelum mengguanakn tetes mata, bapak cuci tangan terlebih dahulu.
Kemudian buka tutup botol tetes matanya. Nanti sebelum diteteskan bapak
menengadahkan kepala biar obatnya bisa masuk ke mata. Meneteskannya
nanti di daerah yang putih-putih di bawah bola mata ya pak. Namanya
konjungtiva. Meneteskannya jangan sampai ujung botolnya mengenai
 mata. Kemudian diteteskan satu tetes di mata kanan. Setelah itu bapak
memejamkan mata selama 20 detik. Dilanjutkan dengan mata kiri, caranya
sama ya pak. Kalau sudah, tutup kembali botol tetes matanya. Nanti
disimpannya di kotak obat kalau ada, atau di meja biasa. Yang penting
terhindar dari matahari langsung dan tidak mudah dijangkau anak-anak.
Aakah sudah jelas bapak, tentang bagaimana cara menggunakannya?

Pasien : sudah mba

Ainun : Apakah ada pertayaan lain bapak? Atau ada yang masih kurang jelas
terkait penggunaan obat ini?

Pasien : tidak mba.

Ainun : baik pak. Terima kasih atas waktunya. Semoga lekas sembuh

Pasien : iya mba sama-sama. aamiin