LAMPIRAN

Lampiran 1. Form surat pesanan narkotika

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............
Jabatan : ............

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ............
Alamat : ............
Telp : ............

dengan Narkotika yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : .............
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : .............

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu

Pengetahuan
No. SIKA/SIPA/NIP

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

49
 50

Lampiran 2. Form surat pesanan narkotika di kimia farma wahidin

Nomor :

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________
___________________________________________
Mengajukan pesanan NARKOTIKA kepada :
Nama Distributor : ___________________________________________
Alamat & No.Telp : ___________________________________________
___________________________________________
sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek : ____________________________________________
Lembaga

STOK AKHIR : ......................

Makassar,.......................20.....
Pemesan,

( )
No.SIK
 51

Lampiran 3. Form surat pesanan psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............
Jabatan : ............

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ............
Alamat : ............
Telp : ............

dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Psikotopika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : .............
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : .............

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu

Pengetahuan
No. SIKA/SIPA/NIP

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 52

Lampiran 4. Form surat pesanan psikotropika di Kimia Farma Wahidin

Nomor :

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________
___________________________________________
Mengajukan pesanan psikotropika kepada :
Nama distributor : ___________________________________________
Alamat & No.Telp : ___________________________________________
___________________________________________
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1.
2.
3.
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit
(Saran Penyimpanan Sediaan Farmasi/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga
Pendidikan*)
Nama Apotek : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Makassar,.......................20.....
Pemesan,

( )
No.SIK
 53

Lampiran 5. Form surat pesanan obat jadi precursor

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............
Jabatan : ............

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor : ............
Alamat : ............
Telp : ............

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : .............
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : .............

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian Penanggung Jawab
/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan
No. SIKA/SIPA/SIKTTK/NIP

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 54

Lampiran 6. Form surat pesanan obat jadi precursor di Kimia Farma

Wahidin

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :......................................
Jabatan:......................................
Nomor SIPA :......................................

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Nama Industri

Farmasi / PBF *) Coret yang tidak digunakan :
Alamat :....................................
Telp :....................................

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket

Mengandung Prekursor Prekursor kekuatan
Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama Apotek :...............................
Alamat Lengkap :..............................
Surat Izin Apotek :..............................

Nama kota, tanggal bulan tahun

Pemesan
(Tanda tangan dan stempel)
Nama lengkap
No. SIPA
Keterangan: Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah
dari pesanan obat non prekursor dan jumlah pesanan ditulis dalam bentuk angka
dan huruf.