Surat Pesanan Narkotika

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Mengajukan pesaan Narkotika kepada :

Nama Distributor :
Alamat dan no telp :
Sebagai berikut

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:

Apotek:
Lembaga:

…………tgl…………………………

Pemesan

…………………………………

No. SIKA/SIPA
 Surat Pesanan Psikotropika
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Mengajukan pesaan Narkotika kepada :

Nama Distributor :
Alamat dan no telp :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Saran :

…………tgl…………………………

Pemesan

…………………………………

No. SIKA/SIPA
 Surat Pesanan Obat-obat Tertentu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis O O T sebagai berikut :

Untuk keperluan pedagang besar farmasi / apotek/ rumah sakit/sarana penyompanan sediaan
farmasi Pemerintah/ lembaga penelitian dan /atau lembaga pendidikan *)
Nama Perusahaan :
Alamat :

…………tgl…………………………

Penanggungjawab

…………………………………
 Surat Permintaan Prekursor Farmasi

Golongan obat bebas terbatas

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Sarana :
(Apotek/puskesmas/instalasi, farmasi rumah sakit/instalasi farmasi kliik, took
obat)

Mengajukan permintaan precursor farmasi golongan obat bebas terbatas kepada:

Nama Sarana :
Alamat :

Denga precursor farmasi golongan obat bebas terbatas yang diminta adalah :

Yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan kebutuha harian precursor farmasi
golongan obat bebas terbatas yag diperlukan untuk pengobatan pada tanggal…..

Pemesan

…………………………………