SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
Nomor Telp./Fax :
Alamat E-mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahan obat/bahan kimia* dengan data-

data sebagai berikut:
No Nama Produk No. Bets/Lot Jumlah No. Invoice

Nama Produsen :
Alamat Produsen :
Nama Exportir :
Alamat Exportir :

Penggunaan : untuk produksi ... / untuk produksi obat ... NIE ... *
Pendistribusian : untuk PT ... / untuk stok / ... *
HS Code :

Adalah benar digunakan sesuai peruntukannya seperti tersebut diatas dan

digunakan/tidak digunakan untuk Obat, Makanan-Minuman, Suplemen Kesehatan,
Kosmetika, Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)#.
Apabila kemudian hari ternyata kami melakukan penyimpangan dalam penggunaan
bahan tersebut diatas, kami bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas bantuan dan
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Yang bertanggung jawab

(materai 6000)

Keterangan:
* sesuaikan dengan tujuan penggunaan dan pendistribusian
# coret yang tidak perlu