SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor :………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :…………..
Jabatan : …………

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor: …………
Alamat : ………...
Telp : …………
Dengan Narkotika yang dipesan adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan
huruf)
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : ………
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Ilmu Pengetahuan)*

Alamat Sarana : ……….

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepaka Lembaga Ilmu

Pengetahuan

No.SIKA/SIPA/NIP

Catatan :
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap