SURAT PESANAN OBAT NARKOTIKA

Nomor PO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat narkotika kepada :

Nama Industri Farmasi/BPF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat narkotika yang dipesan
No Nama Obat narkotika Zat Aktif narkotika Beuntuk dan Satuan Jumlah Ket
kekuatan Sediaan

Obat narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Keterangan :
Surat Pesanan obat narkotika di buat terpisah dari pesanan Keude Seumot, 2023
non obat narkotika dan jumlah ditulis dalambentuk sediaan
angka dan huruf

Nama Spoteker
No.SIPA