SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor PO :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Industri Farmasi/BPF :
Alamat :
Telp :
Jenis psikotropika yang dipesan
No Nama Obat Zat Aktif Beuntuk dan Satuan Jumlah Ket
Psikotropika Psikotropika kekuatan
Sediaan

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Keterangan :
Surat Pesanan psikotropika di buat terpisah dari pesanan Keude Seumot, 2023
non psikotopika dan jumlah ditulis dalambentuk sediaan
angka dan huruf

Nama Spoteker
No.SIPA