SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NO SP:
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No SIKA/SIPA :

No HP :

Mengajukan permohonan kepada:

Nama PBF :

Alamat :

No TELPON :

Jenis psikotropika yang dipesan sebagai berikut :

Nama Obat jadi Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah (dalam Keterangan
Psikotropika Psikotropika Kekuatan angka dan huruf)
sediaan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk:

Nama :

Alamat :

Surat izin :

…………..,…………….

NO SIKA/SIPA :
.