Pontianak,

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pontianak
Di –
PONTIANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat/ NO HP :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor SIP :
Alamat Praktik :
Masa Berlaku SIP :
Jenis Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat izin Praktik ( SIP ) karena
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Surat Izin Praktik ( SIP ) yang akan dicabut
2. ……………………………………………………

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya

………………………….