PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Jl.Raya Sungai Berembang Telp. 082159978327 Email : pusk.suirengas99@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Menindaklanjuti hasil pemeriksaan pasien, Saya selaku Dokter gigi/ Perawat gigi
meminta kepada ketua/ pimpinan pondok pusantren dapat memberikan izin untuk dilakukan
tindakan selanjutanya kepada pasien ;

Nama :…………………………………..
Umur :…………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………..
Alamat :…………………………………..

Dimana tindakan medis tersebut berupa ……………………………………, yang mana

tindakan terebut telah di jelaskan kepada pasien sebelumnya dan tindakan tersebut
dilakukan tidak terlalu siang untuk menghindari hal yang tidak di inginkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rengas, 2023

Mengetahui
drg/Perawat gigi

(………………………………)