PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGSEMBUNG
Jl. Raya Karangtengah No.2 Kecamatan Karangsembung
Telp.0231-625600 email: puskesmas.karangsembung@gmail.com
KARANGSEMBUNG

.
FORMULIR PERMINTAAN BARANG INVENTARIS
(BHP/MODAL/APBD...................)
UPTD PUSKESMAS KARANGSEMBUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Karangsembung
Unit : KIA/MTBS/BP UMUM/IGD/LAB/PENDAFTARAN/FARMASI/
PROGRAM- /UMUM/GIGI/PONED/IMUNISASI/*

Dengan ini mengajukan Permintaan *) barang kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha
cq Pengurus Barang UPTD Puskesmas Karangsembung sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KET Rp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Demikian, terima kasih.
Cirebon,……………………………
Pengurus Barang Yang mengajukan Permintaan

SATIYA DARMAWAN,SKM …………………………………………..

NIP.197302232009011003 NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Karangsembung

dr. H.SUTARA,M.HKes
NIP.19700915 200604 1 004
*Coret yg tidak sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGSEMBUNG
Jl. Raya Karangtengah No.2 Kecamatan Karangsembung
Telp.0231-625600 email: puskesmas.karangsembung@gmail.com
KARANGSEMBUNG