PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

Karangnunggal, 20 Juni 2023

Kepada
Nomor : KS.10.02.a/2700/PKM.KRN/VI/2023 Yth. Kepala Sekolah SMAN 1
Karangnunggal
Lampira :-
n
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi
di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya Nomor UM.08/3104/dinkes/2023 Perihal Pemberitahuan
Kegiatan Jambore SBH (Saka Bakti Husada) maka kami mohon agar kiranya
Bapak/Ibu Kepala Sekolah memberikan dispensasi kepada (nama terlampir) untuk
mengikuti kegiatan yang dimaksud, Insya Alloh akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis, 22 Juni 2023
Pukul : 08.00 - selesai
Tempat : Gedung Pramuka Kwarcab Kabupaten Tasikmalaya
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangnunggal
Selaku Ka. Mabisaka

Dadan Kusnanto, SKM

NIP. 19700118 199803 1 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

Lampiran

Nama Anggota Saka Bakti Husada (SBH)

No. Nama Kelas

1. Rizki Maulana X-5
2. Olivia Dwi Septiani X-1