PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / KRA / 2018

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan Cuti Tahunan atas 3 ( Tiga ) stel Disampaikan dengan

nama KRISTANTO INDRAWAN GSH, hormat untuk mendapat
A.Md.Kep penyelesaian selanjutnya
NIP. 19840802 201101 1 002

Tasikmalaya, 30 Agustus 2018

a.n Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar
Ka. Sub. Bag TU

Yusep Saripudin, SKM

NIP. 19850427 201001 1 011
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 10/SE/1977
Tanggal : 25 Pebruari 1977

Tasikmalaya, Agustus 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Melalui Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian
di
Tasikmalaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KRISTANTO INDRAWAN GSH, A.Md.Kep
NIP /NRPTT : 19840802 201101 1 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1, II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana UPTD Puskesmas Karanganyar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan selama 6 (Enam ) Hari Kerja terhitung mulai
tanggal 12 September 2018 sampai dengan 17 September 2018. Alamat selama menjalankan
Cuti di Jln. Cariwuh Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Hormat Saya,

Kristanto Indrawan GSH, A.Md.Kep

NIP. 19840802 201101 1 002

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
H. Enjang Nurjamil, MH.Kes
1. Cuti Tahunan :
NIP. 19740424 199503 1 002
Selama.............................................hari
Sisa...................................................hari
2. Cuti Besar...............................................
3. Cuti Sakit................................................
4. Cuti Bersalin...........................................
5. Cuti Alasan Penting................................
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Nomor : 005/ / KRA / 2018 Tasikmalaya, 14 September 2018

Lamp : - Kepada
Hal : Izin Peminjaman Kelas Yth. Kepala Sekolah SDN Karanganyar
di
Tempat

Assalamualaikum wr wb,
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan akan diadakannya
kegiatan program Perkesmas Puskesmas Karanganyar dan Dinas Kesehatan
Kota Tasikmalaya maka dengan ini kami memohon izin untuk Peminjaman
Kelas untuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan mulai tanggal 18
September s/d 22 september 2018 waktu jam 13.00 s/d 15.30
Demikian Kami disampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL, MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445.4/ /KRA/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Enjang Nurjamil,MH.Kes
NIP : 19740424 199503 1 002
Jabatan/Gol : Pembina, IV/a
Instansi : UPTD Puskesmas Karanganyar

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Lira Rosmalinda.P ,AMd.AK
Tempat Kerja : Laboratorium Klinik Mitra Husada
Alamat : Jl. Cibeuti No.84, Kp.Nagrog, Kel.Cibeuti, Kec.Kawalu Kota
Tasikmalaya

Untuk memperpanjang izin Laboratorium Klinik Mitra Husada yang

beralamat di Jl. Cibeuti no. 84, Kp. Nagrog, Kel. Cibeuti, Kec. Kawalu, Kota
Tasikmalaya.
Demikian surat Rekomendasi ini disampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL, MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN LOLOS BUTUH

Nomor : 800/ /KRA/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Enjang Nurjamil,MH.Kes
NIP : 19740424 199503 1 002
Jabatan/Gol : Kepala Puskesmas Karanganyar/Pembina, IVa
Instansi : UPTD Puskesmas Karanganyar
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Ema Mutmainah, A.Md.Keb
NIP : 19890605 201101 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Instansi : UPTD Puskesmas Bungursari
Alamat : Cihonje Rt01 Rw02 Kelurahan Karanganyar Kecamatan
Kawalu Kota Tasikmalaya

Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atau menerima yang bersangkutan

untuk menjadi karyawan di UPTD Puskesmas Karanganyar dengan dasar
pertimbangan kekurangan tenaga bidan dan domisili yang dekat ke tempat
kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Tasikmalaya, 11 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL, MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445.4/ /KRA/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Enjang Nurjamil,S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Dalam rangka memperpanjang kerjasama antara FKTP Puskesmas

Karanganyar dengan BPJS Kesehatan (MOU), kami bersedia mematuhi dan
memenuhi kewajiban yang diatur oleh undang-undang yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tasikmalaya
Pada tanggal : 17 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. Enjang Nurjamil,S.Kep.,Ners,MH.Kes
NIP.19740424 199503 1 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Kec. Kawalu Tasikmalaya
Kode Pos 46182

Nomor : 005/ / KRA / 2018 Tasikmalaya, 26 Juni 2018

Lamp : - Kepada
Hal : Usulan Ambulance Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Melalui Bagian Perencanaan
di
Tempat

Assalamualaikum wr wb,
 Bersama surat ini kami sampaikan permohonan pengadaan 1 (satu) unit mobil
ambulance untuk keperluan Puskesmas Karanganyar, yang pada saat ini hanya memiliki 1 (satu)
mobil pusling yang digunakan kegiatan rujukan pasen dan kegiatan puskesmas lainnya.
Dasar kami mengusulkan 1 (satu) unit mobil ambulance ini karena Puskesmas
Karanganyar pada saat ini telah memiliki tempat perawatan pasen umum dan persalinan
normal yang kadang pasen tersebut perlu dirujuk ke faskes lanjutan/Rumah Sakit. Adapun
gambaran pasen yang dirawat di Puskesmas Karanganyar pada tahun 2017 sebanyak 113 orang
dan pasien yang dirujuk ke Rumah sakit sebanyak 134 Orang.
Demikian surat ini kami sampaikan, Besar harapan kami, Bapak bisa segera
menindaklanjuti hal tersebut diatas. Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL,S.Kep.,Ners.,MH.Kes
NIP. 19740424 199503 1 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Kec. Kawalu Tasikmalaya
Kode Pos 46182

Nomor : 005/ / KRA / 2018 Tasikmalaya, 15 Mei 2018

Lamp : - Kepada
Hal : Permohonan pemusnahan Bangunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Cq. Ka.Sub.Bag Umum Kepegawaian
Pustu Lama dan puskesmas Exs Kelurahan
di
karanganyar Tempat

Assalamualaikum,
 Menindaklanjuti surat yang kami usulkan pada tanggal 11 Januari 2017 dan 5 April 2017
bersama surat ini kami sampaikan surat permohonan kembali pemusnahan Pustu Lama
Karanganyar dan Gedung exs Kelurahan karanganyar yang sudah alih Fungsi dan sekarang
digunakan sebagai Puskesmas Rawat Jalan, agar hal ini memudahkan Pembangunan Puskesmas
Rawat jalan sehingga lahan lebih luas untuk pembangunan. Dasar/alasan pemusnahan :
1. Perubahan set plan
2. Kondisi bangunan sudah rusak
3. Bangunan sudah tua tidak pernah direhab
4. Rencana pembangunan puskesmas rawat jalan tahun 2018 anggaran dari DAK tahun
2018.
5. Penataan lingkungan
Demikian surat ini kami sampaikan, Besar harapan kami, Bapak bisa segera
menindaklanjuti hal tersebut diatas. Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL,S.Kep.,Ners.,MH.Kes
NIP. 19740424 199503 1 002

Tembusan :
1. BPKAD
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-KRA / I /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pada Puskesmas Karanganyar dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Robi
Umur : 14 Tahun
Alamat : Sudimara RT02/RW08 Kelurahan Karikil Kecamatan Mangkubumi

Pada hari Jumat, 30 Desember 2016 telah meninggal dunia yang disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas pada pukul 20.30 WIB dengan keterangan masuk ke puskesmas sudah dalam keadaan
meninggal dengan terdapat luka di kepala bagian belakang ada perdarahan dimulut keluar
perdarahan dari telinga dan hidung.
Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tasikmalaya, Desember 2016

Dokter UPTD Puskesmas Karanganyar

dr. Laela Fitria Rohayanti

NIP. 19780901 201001 2 005

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Evi Rachmayanti, A.Md.Keb

NIP : 19790829 201001 2 011

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilaian
1 2 3 4
1 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember
Desember 2017 Kepala
2017 = 85,41 sedangkan penilaian perilaku
Puskesmas Karanganyar
kerjanya adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan = 78 (Baik) H. Enjang Nurjamil,S.Kep.,Ners

NIP.19740424 199503 1 002
2. Integritas = 78 (Baik)
3. Komitmen = 78 (Baik)
4. Disiplin = 79 (Baik)
5. Kerjasama = 79 (Baik)
 Jumlah = 392
Nilai Rata-rata = 78,40 (Baik)

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-KRA / 2017

Bersama Surat ini saya sampaikan bahwa Nama – Nama yang tercantum dibawah ini :

No. Nama No.BPJS Alamat

1 Siti Julaeha 0000513912295 Gunung Subang
2 Dede Tika 0000513876519 Negla
3 Supiyati 0000513647392 Gunung Lame
4 Neng Heni 0000513614373 Segleng
5 Enur 0001667628797 Gunung Bitung

Bahwa Puskesmas Karanganyar Tidak Mengklaimkan Persalinan Pasien tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Tasikmalaya, Mei 2017
Pengelola JKN

Imas Mulyati, SKM

NIP. 19770210 201408 2 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / PKM-KRA / I /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002
Gol : Penata Tk 1, III /d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Euis Nuryani, S.T
NIP : 19740720 199803 2 001
Gol : Penata, IIIc
Jabatan : Perawat Gigi Ahli Muda
Benar pegawai di UPTD Puskesmas Karanganyar Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya akan
mengusulkan Kenaikan Golongan Bulan April 2018 dan sudah memenuhi syarat.
Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. 082315159606 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

Nomor : / PKM-KRA / 2017 Tasikmalaya, 29 Nopember 2017

Lamp : - Kepada :
Hal : Usulan Kalibrasi ALKES CV. Bintang Putera Mandiri
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi Alat Kesehatan dan Laboratorium :
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
1 Hematology Analyzer 1 SFRI H 18 LIGHT
2 EASY TOUCH 2 ET 301F
3 Tensimeter Air Raksa 3 Reister

Alokasi dana yang tersedia dari Dana DKJKN NKD Sebesar Rp. 4.000.000,-. Mohon untuk
di fasilitasi pelaksanaannya sesuai aturan dan anggaran yang tersedia.
Demikian surat usulan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Karanganyar

H. ENJANG NURJAMIL,S.Kep.,Ners.,MH.Kes
NIP. 19740424 199503 1 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

SURAT PERMOHONAN
Nomor : / PKM-KRA / V /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ENJANG NURJAMIL,S.Kep.,Ners,MH.Kes
NIP : 19740424 199503 1 002
Gol : Penata Tk1/III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Karanganyar

Dalam Rangka Menindaklanjuti Program Kesehatan dan Keluarga Berencana kami mengajukan
peminjaman Alat berupa 1 Unit Obgin Bed untuk Program IVA dan Pap Smear.

Demikian surat Permohonan ini, dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Tasikmalaya, 23 Mei 2017
Kepala UPTD Puskesmas DTP Karanganyar

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

Nomor : / KRA / 2018 Tasikmalaya, 22 Juni 2018

Lamp : - Kepada
Hal : Penelitian Yth.Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Tasikmalaya
 Di
Tasikmalaya

Berdasarkan surat dari Universitas Muhammadiyah Tasikmalaya Nomor : 775/FIKes-

UMTAS/F/V/2018 tertanggal 18 April 2018 dan rekomendasi dari Kesbangpol nomor
070/750/Kesbangpol/2018 perihal Permohonan Penelitian atas nama :
Nama : DUDI AHMAD MULYANA
NIM : C.1614.201.150
Program/Tk/Smt : S-1 Keperawatan / IV
Judul Skripsi : Faktor-faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan voluntary
counseling and testing (VCT) pada ibu hamil di wilayah Kerja
Puskesmas Karanganyar Kota Tasikmalaya

Maka dengan ini kami nyatakan, bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan
Penelitian di UPTD Puskesmas Karanganyar Kota Tasikmalaya.
Demikian agar menjadi maklum.

Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

TITA ROSITA, S.KM

NIP. 19690318 199203 2 004

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar Telp. (0265) 347187 Tasikmalaya
Kode Pos 46182

Nomor : / KRA / 2018 Tasikmalaya, 27 Agustus 2018

Lamp : - Kepada
Hal : Penelitian Yth.Dekan Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi
(STIA)
 Di
Tasikmalaya

Berdasarkan surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Tasikmalaya Nomor :
125/KM-7/STIA/XII/2017 tertanggal 27 Desember 2017 dan rekomendasi dari Kesbangpol
nomor 070/1047/Kesbangpol/2017 perihal Permohonan Penelitian atas nama :
Nama : ERIK ERIANSYAH
NPM : 14.3522.017
Program/Tk/Smt : Administrasi Negara/ VIII
Judul Skripsi : Pengawasan oleh Kepala Dalam Meningkatkan Kualitas Pelayanan
Rawat Inap di UPTD Puskesmas Karanganyar Kecamatan Kawalu
Kota Tasikmalaya

Maka dengan ini kami nyatakan, bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan
Penelitian di UPTD Puskesmas Karanganyar Kota Tasikmalaya.
Demikian agar menjadi maklum.

Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Yusep Saripudin, S.KM

NIP. 19850427 201001 1 011
BIODATA dr. Enung Siti Nurjanah

Nama : Enung Siti Nurjanah, dr

Tempat Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 13 Februari 1982
NIP : 19820213 201408 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Karanganyar

BIODATA dr. Laela Fitria Rohayanti

Nama : Laela Fitria Rohayanti, dr

Tempat Tanggal Lahir: Kuningan, 01 September 1978
NIP : 19780901 201001 2 005
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Karanganyar
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Tambir Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Handphone : 082315159606
E-mail pkm.karanganyar15@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / PKM-KRA / X /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP : 19740424 199503 1 002
Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Noneng, Amd.Keb
NIP : 19761227 200604 2 012
Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Mahir

Benar pegawai di UPTD Puskesmas Karanganyar Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya akan
mengusulkan Kenaikan Gaji Berkala Bulan November 2018 dan sudah memenuhi syarat.
Demikian surat keterangan ini, dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 09 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

H. Enjang Nurjamil, S.Kep.,Ners,MH.Kes

NIP. 19740424 199503 1 002