4 2 1 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito Desa Cisempur Kec. Jatinangor
Nomor : 440/ /PKM/III/2018 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Bapak / Ibu............................
Lampiran :- ...............................................
Hal : Pemberitahuan Vaksinasi Meningitis di
Calon Jemaah Haji Tahun 2018 / 1439 H Tempat
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan Vaksinasi Meningitis

calon Jemaah Haji tahun 2018 di UPT Puskesmas Cisempur maka kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Pukul : 08.00 s.d selesai
Tempat : UPT Puskesmas Cisempur
Biaya : Pendaftaran Rawat Jalan Rp. 10.000,-
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Cisempur, 27 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621013 198503 1 007
Lampiran : 443.33/ /PKM/I/2018
BIAYA PEMERIKSAAN PENUNJANG
NO JENIS KELAMIN TARIF LAB. TARIF EKG JUMLAH

KLINIK DAN RONTGEN
1. Pria Rp. 369.500 Rp. 250.000 RP. 619.500
2. Wanita (WUS) Rp. 384.500 Rp. 250.000 Rp. 634.500
3. Wanita (Non WUS) Rp. 369.500 Rp. 250.000 Rp. 619.500
*) Sesuai peraturan Bupati Nomor 80 Tahun 2017
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1997
SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : 851 / / PKM/XII/2017
Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Sukwan :
Nama : Ii Ikhwati Hidayanti .,Am.Keb

NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Cisempur
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Selama 90 (Sembilan puluh) hari kerja terhitung mulai tanggal:
30 Desember 2017 s.d 29 Maret 2018
Dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaan kepada atasan langsung
b. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib lapor kepada atasan langsung
c. Cuti bersalin dianggap sah bila surat izin cuti dari UPT Puskesmas Cisempur sudah
diterbitkan
Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Sumedang, 28 Desember 2017

Deden Saepul Bahri

Tembusan Kepada Yth: NIP. 19621023 198503 1 007
1. Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
2. Pertinggal
Renca Tindak Lanjut (RTL)
Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan Tahun 2017
NO Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber

Anggaran
Cisempur, Desember 2017
Ketua
Posyandu............................
..............................................................
DINAS KESEHATAN
Jln. Letda Loekito Desa Cisempur – Kec. Jatinanangor No Tlp. ( 022 )
87834613
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Nomor : / /PKM/I/2018
Lampiran : 2 Lembar
TENTANG
PENETAPAN PEMEGANG PROGRAM DAN PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN
DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR
Mengingat a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya peningkatan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat serta kinerja
karyawan Puskesmas Cisempur perlu adanya penetapan
tenaga kesehatan pemegang program UKM, UKP dan
Mutu di UPT Puskesmas Cisempur.
b. Bahwa dalam penetapan tenaga kesehatan pemegang
program kesehatan sebagaimana dimaksud pada butir a,
maka perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Cisempur.
Menimbang 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJMN) Tahun
2005-2025
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637)
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun
2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5541).
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 1 Tahun
2014, tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2014-2018.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR TENTANG

PENETAPAN TENAGA KESEHATAN PEMEGANG
PROGRAM DAN PETUGAS PELAYANAN KESEHATAN
DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR
KEDUA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, akan
ditetapkan kemudian hari dalam keputusan tersendiri dan
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya, akan diadakan perubahan dan perbaikan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 2 Januari sampai dengan
31 Desember 2018 dan dapat dilakukan perbaikan apabila
ternyata terdapat kekliruan.
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 2 Januari 2018
Deden Saepul Bahri

NIP. 19621023 198503 1 007
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS CISEMPUR
Nomor : / / PKM/I/2018
TENTANG
PENETAPAN TENAGA KESEHATAN
PEMEGANG PROGRAM TAHUN 2018
NO NAMA / NIP JABATAN KETERANGAN

1. Dr. Nia Rachadiyani 1. Dokter Umum UPT Puskesmas Cisempur
NIP. 197509282010032009 2. Penanggung Jawab BP Umum dan IGD
2. Ajat Munajat.,SE 1. Pengelola Aset dan barang

NIP. 197503212007011007 2. Membantu administrasi SPJ
Bendahara BOK dan BLUD
3. Pelaksana Ketatausahaan UPT Puskesmas
3. Lilis Julaeha.,Amd.Keb 1. Pelaksana Bidan UPT Pusk.Cisempur
NIP. 196505011986932016 2. Pemegang Program Prolanis
3. Pemegang Program UKK
4. Pemegang Program Lansia
4. Daliah Rosalia.,S.st 1. Pelaksana Bidan UPT Puskesmas Cisempur
NIP. 197412242006042015 2. Pemegang Program Remaja
5. Debbie FH 1. Bidan Koordinator UPT Pusk.Cisempur
NIP. 197609242008012007 2. Pemegang Program Diare
6. Suhaeni.,S.st 1. Pelaksana Bidan UPT Pusk. Cisempur
NIP. 197304112006042008 2. Pemegang Program KIA dan KB
7. Dewi Abriani K.,AMG 1. Pemegang Program Gizi

NIP. 197210052009022001 2. Bendahara BLUD
8. Anita Sari.,Am.Kg 1. Penanggung Jawab BP Gigi

NIP. 197908282006042021 2. Pemegang Program UKGS
3. Pemegang Program UKGMD
4. Bendahara BOK
9. FFitriana.,Am.Keb 1. Bidan
Bidan Desa Jatiroke
Pelaksana UPT Puskesmas Cisempur
NIP. 198404262017042011 2. Pemegang Program Prolanis
10 Tita Rohmah.,Am.Keb 1. Bidan Desa Mekargalih
NIP. 198912202017042005
11 Rina Kuntari.,AMK 1. Pemegang Program HIV
NIP. - 2. Pemegang Program TB
3. Petugas Laboratorium
12 Ilis Mulyati.,AMK 1. Pemegang Program Imunisasi (Korim)
NIP. - 2. Pemegang Program Perkesmas
13 Dr. Evi Silvia 1. Dokter Umum UPT Pusk. Cisempur
NIP. -
14 Kania Pratiwi.,Amd.Kep 1. P. Care
NIP. 2. Pemegang Program Indera
15 Rizal.,S.st 1. Pemegang Program UKS
NIP. - 2. Pemegang Program Haji
3. Pemegang Program Kecacingan
16 Uman 1. Pemegang Program Jiwa
Nurjaman.,S.Kep.,Ners 2. Pemegang Program Kusta
NIP. - 3. Pemegang Program Rujukan
17 Ai Nani., AmKeb 1. Pelaksana Bidan UPT Pusk. Cisempur
NIP. - 2. Pemegang Program ISPA
18 Dadi Permadi.,SKM 1. Pemegang Program Promkes
NIP. - 2. Pemegang Program Kesling
3. Pemegang Program Surveilance
19 Lia Yuliyanti Am.Keb 1. Bidan Desa Cintamulya
NIP. -
20 Erna Nurdayanti., Am.keb 1. Pemegang Program Kesorga

NIP. - 2. Bidan Desa Cisempur
21 Neni Mulyani Am.Keb 1. Bidan Desa Jatimukti
NIP. -
22 Syska D., Am.Keb 1. Bidan Desa Mekargalih
NIP.
23 Wina Nur F AmKeb 1. Bidan Desa Jatimukti
NIP. - 2. Pemegang Program PTM
24 Pupu S S.Farm ,.Apt 1. Pengelola obat UPT Pusk. Cisempur
NIP. -
25 Yeni Tita R AmKeb 1. Bidan Desa Mekargalih
NIP. - 2. Membantu Administrasi BOK
26 Rina Andriani AmKeb 1. Bidan UPT Puskesmas Cisempur
NIP. -
27 Nova Laelasari 1. Pengelola Rekam Medis dan RR UPT
NIP. - Pusk.Cisempur
28 Rini Wahyuni.,Am.Keb 1. Bidan Desa Jatiroke
NIP. -
29 Ii Ikhwayati.,Am.Keb 1. Bidan Desa Cisempur
NIP. -
30 Asri.,Am.Keb 1. Bidan Desa Cintamulya
NIP. -
31 Yeni Hendriyani.,S.Farm 1. Pengelolaan Loket Obat UPT Pusk.
NIP. - Cisempur
32 Sonia 1. Membantu Pengelola Rekam Medis dan
NIP. - RR UPT Pusk. Cisempur
33. Agus Laksana 1. Membantu Pengelola Rekam Medis dan
NIP. - RR UPT Pusk. Cisempur
2. Sopir Ambulance UPT Puskesmas
Cisempur
Deden Saepul Bahri

NIP. 19621023 198503 1 007
LAMPIRAN
PUSKESMAS CISEMPUR
Nomor : 440/ / PKM/I/2018
TENTANG
PENETAPAN JENIS – JENIS PELAYANAN
KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS
CISEMPUR TAHUN 2018
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR
1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( BP Umum )

2. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Pelayanan Keluarga Berencana
5. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Pelayanan Laboratorium Sederhana
7. Pelayanan USG
8. Pelayanan Kefarmasian
9. Konseling
a. UKM Essensial
b. UKM Pengembangan
10. Pelayanan Persalinan
11. Pelayanan Imunisasi
12. Pelayanan Gizi
Deden Saepul Bahri

NIP. 19621023 198503 1 007
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA ANTARA PIMPINAN BLUD

UPT PUSKESMAS CISEMPUR DENGAN Dr. EVI SILVIA
NOMOR PERJANJIAN : 440/ /Pkm-Csp/III/2018
Pada hari ini Kamis tanggal Satu Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Deden Saepul Bahri

NIP : 196210131985031007
Jabatan : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Cisempur
Kab. Sumedang Telp. 022-87834613
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD UPT Puskesmas Cisempur, dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dr. Evi Silvia

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Cicalengka, 31 Agustus 1991
Nomor KTP : 3204267108910001
Pendidikan Terakhir : Kedokteran
Alamat : Kp. Pasangrahan Kidul RT. 03/07 Desa Ganjar
Sabar Kecamatan Nagreg Kab. Bandung
Status Perkawinan : Belum Menikah
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Dalam perjanjian ini kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan
ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Status Pegawai
1) Pihak Pertama dengan ini menyatakan menerima Pihak Kedua sebagai karyawan UPT
Puskesmas Cisempur sebagai dokter umum;
2) Karyawan sebagimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah berstatus kontrak kerja
3) Status kontrak kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini dilaksanakan secara
bertahap;
4) Tahapan kontrak kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini adalah sebagai
berikut :
a) Masa percobaan / magang selama 1 (satu) tahun sejak tanggal penugasan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
b) Pegawai kontrak tetap dengan sebutan Pegawai dengan Perjanjian Kontrak Kerja
Pasal 2
Honor dan Jasa Pelayanan Kesehatan
1) Honor dibayarkan setiap bulan sebesar Rp. 4.000.000,- ( Empat Juta Rupiah );
2) Jasa Pelayanan Kesehatan setiap bulan diberikan dengan mengacu pada Diktum Ketujuh
Perbup Nomor 440/KEP.35-DINKES/2017.
3) Pembayaran honor dan jasa pelayanan kesehatansebagaimana ayat (1) dan (2) pasal ini
dilakukan dengan cara transfer kepada PIHAK KEDUA melalui BANK Sumedang setiap
tanggal 10 atau setelahnya selambat – lambatnya tanggal 20 bulan berikutnya.
4) Transfer atas honor dan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah setelah dipotong
pajak penghasilan sebesar 5%;
Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak
1) Hak Para Pihak
a) HAK PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :
(1) Memberikan penugasan kepada PIHAK KEDUA
(2) Melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja PIHAK KEDUA
b) Hak Pihak Kedua
PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut :
(1) Memperoleh pembayaran honor dan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
kesepakatan yang diatur pada pasal (2);
(2) Memperoleh biaya operasional kegiatan seperti biaya perjalanan dinas, biaya
lembur, uang harian, foto copy, sesuai kebutuhan opersional;
(3) Cuti selama 12 (dua belas) hari kerja dalam 1 (satu) tahun;
(4) Menyampaikan usul dan pendapat kepada Pimpinan BLUD;
2) Kewajiban Para Pihak
a) Kewajiban PIHAK PERTAMA:
(1) Memberikan honor dan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan pada
pasal (2)
(2) Memberikan hak cuti
(3) Apat Memberikan kesempatan mengembangkan ilmu pengetahuan
(4) Memberikan fasilitas yang memadai untuk melaksanakan tupoksinya
(5) Mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA
b) Kewajiban PIHAK KEDUA
(1) Mematuhi peraturan perundangan yang berlaku;
(2) Mematuhi jam kerja (37.5 jam)/minggu, sesuai dengan PP No. 53 tahun 2010;
(3) Masuk kerja sesuai dengan jadwal yang telah disusun pada awal bulan;
(4) Melaksanakan tugas sebagai dokter umum;
(5) Memenuhi persyaratan praktik kedokteran;
(6) Melaksanakan tugas lain yang ditugaskan oleh Kepala Puskesmas;
Pasal 4
Masa berlakunya Kontrak
1) Kontrak kerja ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak di tanda tangani oleh para pihak;
2) Kontrak Kerja dapat diperpanjang untuk tahun berikutnya;
3) Kontrak kerja berakhir dengan alasan sebagai berikut;
a) PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara tertulis
b) Kedua belah pihak sepakat untuk tidak memperpanjang kontrak kerja
c) PIHAK KEDUA mengundurkan diri
4) Kontrak kerja dapat dibatalkan sepihak dengan alasan sebagai berikut;
a) PIHAK KEDUA lalai atas tugasnya
b) PIHAK KEDUA tidak dapat menjalankan tugas
c) PIHAK KEDUA meninggal dunia
d) PIHAK KEDUA melakukan hal-hal yang merugikan PIHAK PERTAMA
Pasal 5
Tugas
Tugas PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut;
1) Melakukan tindakan Curative yang meliputi anammese, pemeriksaan fisik,
diagnose, dan therapy;
2) Melakukan tindakan medis sesuai dengan kewenangan
3) Melakukan rujukan medis sesuai sesuai ketentuan dan indikasi
4) Melaksanakan home care pada pasien tertentu
5) Memberikan keterangan sehat
6) Memberikan keterangan sakit sesuai kriteria
7) Melaksanakan tugas tim yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Pasal 6
Ketentuan Jam Kerja
1) Ketentuan Jam Kerja adalah sebagai berikut
HARI JAM KERJA KETERANGAN

Senin 07.30 WIB s.d 14.30 WIB
Selasa 07.30 WIB s.d 14.30 WIB
Rabu 07.30 WIB s.d 14.30 WIB
Kamis 07.30 WIB s.d 14.30 WIB
Jumat 07.30 WIB s.d 13.30 WIB
Sabtu 07.30 WIB s.d 13.00 WIB
2) Waktu istirahat setiap hari Senin s.d Kamis pada pukul 12.00 WIB s.d 13.00 WIB
Hari Jum’at istirahat pada pukul 11.30 WIB s.d pukul 13.00 WIB
Hari Sabtu istirahat pada pukul 11.30 WIB s.d pukul 12.30 WIB
Penyelesaian Sengketa
1) Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
2) Apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikan dengan cara mediasi
oleh PIHAK KETIGA yang disepakati oleh para pihak
3) Apabila dengan cara mediasi tidak dapat di capai, maka penyelesaian diselesaikan
dengan menempuh jalur hukum yang berlaku di Indonesia.
Pasal 7
Penutup
1) Demikian surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami
isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-
sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku
2) Jika terdapat hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini atau terdapat kekeliruan
maka akan dilakukan addendum.
PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Deden Saepul Bahri dr. Evi Silvia

NIP. 196210131985031007
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Nomor : 440/ /PKM/III/2018
Lampiran : 1 Lembar
TENTANG
PENETAPAN TIM VERIFIKATOR UPT PUSKESMAS CISEMPUR
TAHUN 2018
Mengingat a. Bahwa untuk tertib administrasi dan tertib anggaran maka

kepala UPT Puskesmas Cisempur membentuk Tim
Verivikator sebagaimana terlampir..
b. Bahwa dalam penetapan tim verivikator sebagaimana pada
butir a, maka perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Cisempur.
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJMN) Tahun
2005-2025
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637)
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun
2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609.
Sistem Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5541).
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 1 Tahun
2014, tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2014-2018
(Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2014
Nomor 1)
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah.
9. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
136/PMK.05/2016, Tentang Pengelolaan Aset Pada Badan
Layanan Umum
10. PERATURAN Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang
Kesehatan TA 2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Kepala UPT Puskesmas Cisempur tentang penetapan tim
Verivikator di UPT Puskesmas Cisempur Tahun 2018
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Maret sampai dengan 31
Desember 2018 dan dapat dilakukan perbaikan apabila ternyata
terdapat kekliruan.
Pada Tanggal : 01 Maret 2018
Deden Saepul Bahri

NIP. 19621023 198503 1 007
LAMPIRAN
PUSKESMAS CISEMPUR
Nomor : 440/ / PKM/III/2018
TENTANG
PENETAPAN TIM VERIVIKATOR DI UPT
PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN 2018
NO NAMA NIP JABATAN
1. Uum Sumarya.,Amk 196702031990031006 Koordinator Tim Verivikator

2. Suhaeni.,SST 197304112006042008 Anggota Tim Verivikator
3. Anitasari.,AMKG 197908282006042021 Anggota Tim Verivikator
4. Daliah Rosalia.,SST 197412242006042015 Anggota Tim Verivikator
Deden Saepul Bahri

NIP. 19621023 198503 1 007
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440/ /PKM - CSMP/III/2018
Lampiran : 1 Lembar
TENTANG
PENETAPAN POKJA ADMIN, POKJA UKM DAN POKJA UKP
UPT PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN 2018
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Mengingat a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam akreditasi

Puskesmas maka perlu ditetapkan tim Pokja Admin,
Pokja UKM, dan Pokja UKP
b. Bahwa dalam penetapan tim Pokja Admin, Pokja UKM,
Pokja UKP sebagaimana pada butir a, maka perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Cisempur.
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
4. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 Tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun
2015 Nomor 59);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 1400);
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);.
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Tentang Manajemen Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

PENETAPAN POKJA ADMIN, POKJA UKM, DAN
POKJA UKP DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN
2018
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dapat
dilakukan perbaikan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam pembuatan keputusan ini.
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621023 198503 1 007
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
TENTANG
PENETAPAN POKJA ADMIN, POKJA UKM, DAN
POKJA UKP PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN
2018
NO NAMA POKJA JABATAN KETERANGAN

1. Deden Saepul Bahri Admin
2. Uum Sumarya Admin Ketua Pokja
3. Dr. Nia Rachadiyani Admin Anggota
4. Daliah Rosalia Admin Anggota Mutu (Ketua)
5. Ajat Munajat Admin Anggota Mutu
6. Rini Wahyuni Admin Anggota
7. SoniaNoviyanti Admin Anggota
8. Yeni Herdiani Admin Anggota
9. Tita Rohmah Admin Anggota
10. Ii Ikhwati Admin Anggota
11. Asri Maria Admin Anggota
12. Agus Laksana Admin Anggota
13. Debbie FH UKM Ketua Pokja
14. Suhaeni UKM Anggota Mutu (Anggota)
15. Lilis Julaeha UKM Anggota Mutu (Anggota)
16. Dadi Permadi UKM Anggota
17. Neni Mulyani UKM Anggota
18. Erna Nurdayanti UKM Anggota
19. Fitriana Syaibatun UKM Anggota
20. Syska Dewi S UKM Anggota
21. Lia Yuliawati UKM Anggota
22. Rina Andriani UKM Anggota
23. Ilis Mulyati UKM Anggota
24. Dewi Abriani K UKM Anggota
25. Dr. Nia Rachadiyani UKP Ketua Pokja
26. Rina Kuntari UKP Anggota Mutu (Anggota)
27. Ai Nani UKP Anggota Mutu (Anggota)
28. Rizal Fauzi UKP Anggota
29. Kania Pratiwi UKP Anggota
30. Pupu Solihat UKP Anggota
31. Uman Nurjaman UKP Anggota
32. Nova Laelasari UKP Anggota
33. Anitasari UKP Anggota
34. Wina Nurfatimah UKP Anggota
35. Yeni Tita Ratnasari UKP Anggota
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I/III.d
NIP. 19621023 198503 1 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 Lembar
TENTANG
PENETAPAN JENIS – JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Mengingat a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat maka perlu ditetapkan jenis - jenis
pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas
Cisempur.
b. Bahwa dalam penetapan jenis – jenis pelayanan
kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Cisempur sesuai
diktum a, maka perlu ditetapakan melalui Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cisempur.
780/MENKES/PER/VIII/2008 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Puskesmas
23 Tahun 23 Tentang Upaya Perbaikan Gizi
2013 Nomor 1400);
1676);.
Tentang Panduan Praktek Klinis Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR
TAHUN 2018
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621023 198503 1 007
Lampiran : 1 Lembar
TENTANG
PENETAPAN JENIS – JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Mengingat a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat maka perlu ditetapkan jenis - jenis
pelayanan kesehatan yang ada di UPT Puskesmas
Cisempur.
b. Bahwa dalam penetapan jenis – jenis pelayanan
kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Cisempur sesuai
diktum a, maka perlu ditetapakan melalui Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cisempur.
780/MENKES/PER/VIII/2008 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Puskesmas
23 Tahun 23 Tentang Upaya Perbaikan Gizi
2013 Nomor 1400);
1676);.
Tentang Panduan Praktek Klinis Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR
TAHUN 2018
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621023 198503 1 007
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 Lembar
TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU PADA PELAKSANAAN AKREDITASI PUSKESMAS
Mengingat a. Bahwa untuk meningkatkan kinerja tim akreditasi

Puskesmas, maka perlu dibentuk tim mutu akreditasi di
UPT Puskesmas Cisempur.
b. Bahwa dalam penetapan tim mutu yang ada di UPT
Puskesmas Cisempur sesuai diktum a, maka perlu
ditetapakan melalui Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Cisempur.
1676)
44 tahun 2016 tentang Manejemen Puskesmas
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional.
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
MEMUTUSKAN
Menetapkan

PENETAPAN TIM MUTU PADA PELAKSANAAN
AKREDITASI PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
CISEMPUR TAHUN 2018
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621023 198503 1 007
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
TENTANG
PENETAPAN TIM MUTU AKREDITASI
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS CISEMPUR
TAHUN 2018
NO NAMA POKJA JABATAN KETERANGAN

1. Daliah Rosalia Admin Ketua TIM Mutu
2. Ajat Munajat Admin Anggota Tim Mutu
3. Suhaeni UKM Sekretaris Tim Mutu
4. Lilis Julaeha UKM Anggota Tim Mutu
5. Rina Kuntari UKP Anggota Tim Mutu
6. Ai Nani UKP Anggota Tim Mutu
Deden Saepul Bahri

Penata TK.I/III.d
NIP. 19621023 198503 1 007

4 2 1 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 2 1 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

Nomor : 440/ /PKM/III/2018 Kepada Yth :

Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan Vaksinasi Meningitis

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cisempur, 27 Maret 2018

Deden Saepul Bahri

BIAYA PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO JENIS KELAMIN TARIF LAB. TARIF EKG JUMLAH

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Pegawai Sukwan :

Nama : Ii Ikhwati Hidayanti .,Am.Keb

Selama 90 (Sembilan puluh) hari kerja terhitung mulai tanggal:

30 Desember 2017 s.d 29 Maret 2018

Dengan ketentuan sebagai berikut:

Sumedang, 28 Desember 2017

Deden Saepul Bahri

NO Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber

Cisempur, Desember 2017

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Mengingat a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya peningkatan

KESATU : KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR TENTANG

Deden Saepul Bahri

NO NAMA / NIP JABATAN KETERANGAN

2. Ajat Munajat.,SE 1. Pengelola Aset dan barang

7. Dewi Abriani K.,AMG 1. Pemegang Program Gizi

8. Anita Sari.,Am.Kg 1. Penanggung Jawab BP Gigi

20 Erna Nurdayanti., Am.keb 1. Pemegang Program Kesorga

Deden Saepul Bahri

JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS CISEMPUR

1. Pelayanan Kesehatan Dasar ( BP Umum )

Deden Saepul Bahri

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA ANTARA PIMPINAN BLUD

1. Nama : Deden Saepul Bahri

2. Nama : Dr. Evi Silvia

1) Ketentuan Jam Kerja adalah sebagai berikut

HARI JAM KERJA KETERANGAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deden Saepul Bahri dr. Evi Silvia

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Mengingat a. Bahwa untuk tertib administrasi dan tertib anggaran maka

Deden Saepul Bahri

NO NAMA NIP JABATAN

1. Uum Sumarya.,Amk 196702031990031006 Koordinator Tim Verivikator

Deden Saepul Bahri

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Mengingat a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam akreditasi

KESATU : KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR TENTANG

Deden Saepul Bahri

NO NAMA POKJA JABATAN KETERANGAN

Deden Saepul Bahri

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Mengingat a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan

KESATU : KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR TENTANG

Deden Saepul Bahri

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Mengingat a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan

KESATU : KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR TENTANG