Anda di halaman 1dari 21

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
Nomor : .................................................

TENTANG

PEDOMAN DAN PENYERAGAMAN FORMAT/ TATA NASKAH


UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR


KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian


dokumen yang tertata dan sesuai standar akreditasi
puskesmas maka perlu ditetapkan kebijakan penentuan
format / tata naskah ( SK/kebijakan, pedoman, panduan, dan
SOP) akreditasi;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang penentuan format / tata naskah) ( SK/kebijakan,
pedoman, panduan, dan SOP) akreditasi di Puskesmas
Kandanghaur ;

Mengingat : 1. Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;


2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentan Tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pmerintah
Daerah;
4. Undang – Undand Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
Tentang Perlindungan Konsumen;
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
8. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
10. Peraturan Pemrintah nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Mentri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia No or 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Admistrasi Pemerintah;
13. Peraturan Bupati Indramayu No 29.B Tentang tata naskah
dinas di lingkungan pemerintah Kabupaten Indramayu
MEMUTUSKAN :

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR KABUPATEN


INDRAMAYU TENTANG PEDOMAN DAN PENYERAGAMAN FORMAT/
TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR.
Kesatu : Menetapkan Pedoman dan Penyeragaman Format Tata Naskah
UPTD Puskesmas Kandanghaur sebagiamana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuaan


dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestianya.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 02 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kandanghaur Indramayu
Nomor :
Tentang : Pedoman dan penyeragaman format / tata
naskah UPTD Puskesmas Kandangahur

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK SK/KEBIJAKAN DAN SOP

1. Page Layout :
 Kertas F4 215x 330 70 gsm
 Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
 Custom Margins ( Top = 1.5cm, Bottom = 1.5cm,Left = 1,5cm Right = 1.5cm )
 Jenis tulisan Bookman Old Style
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kabupaten penetapan dokumen (Indramayu) dan
tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas Kandanghaur), Nama
Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas (huruf besar tanpa
penebalan).
6. Lampiran dokumen (letak samping kanan atas) :
Lampiran :.......................................................................
Nomer Dokumen :.......................................................................
Tentang :....................................................................... ( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( SK/kebijakan dan SOP ) terlampir.

Indramayu, 2 April 2018


Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR


Nomor : / / /2018

TENTANG

KEBIJAKAN/..........................

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR


KABUPATEN INDRAMAYU,

Menimbang : a.........................................
b........................................
c..........................................
Mengingat : 1. Undang – undang..........................
2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.............
3...............................
4.................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU TENTANG...........................................
PERTAMA : Kebijakan...................................................Puskesmas
Kandanghaur sebagaimana tercantum dalam lampiran
KEDUA :
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apa bila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaiamana mestiannya

Ditetapkan di : Kandanghaur
Pada tanggal : 2 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
NAMA SOP……

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

TTD KA PKM
UPTD
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
PUSKESMAS
NIP. 197303151994031 007
KANDANGHAUR

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah –
Langkah

7. Bagan Alur ( jika


dibutuhkan )

8. Hal – hal yang


perlu diperlukan
( jika di butukan)

9. Unit terkait

10.Dokumen
terkait

11.Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout
 Kertas F4 215x 330 70 gsm
 Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
 Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk pedoman dan panduan terdapat Kabupaten penetapan dokumen
(Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas
Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas
(huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran :.....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir

Indramayu, 2 April 2018


Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PUSKESMAS KANDANGHAUR INDRAMAYU

PEDOMAN
.............................................................
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

EDISI 1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NO.................................................................. II
DAFTAR ISI III

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang…………………………………………………………

1.2 Tujuan…………………………………………………………………....

I.3 Sasaran…………………………………………………………………...

I.4 Ruang Lingkup…………………………………………………………...

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN


INFEKSI

2.1 Kewaspadaan Standar …………………………………………………...

2.2 Kewaspadaan Berbasis Penularan/ Trnsmisi…………………………….

2.3 Perawatan Pasien Dalam Isolasi………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR


Nomor : / / /

TENTANG
PEDOMAN/ PANDUAN .........................

KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR


KABUPATEN INDRAMAYU,
Menimbang : a...............................................................
b...............................................................
c...............................................................
Mengingat : 1. Undang – undang..............................................................
2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.............
3 .........................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU PEDOMAN/
PANDUAN..........................................PUSKESMAS
KANDANGHAUR KABUPATEN INDRAMAYU
PERTAMA :Memberlakukan
Pedoman/Panduan.....................................................Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu sebagaimana dimaksud
dalam ketetapan ini untuk dijadikan acuan dalam
menyelenggrakan...................................................di Puskesmas
Kandanghaur Kabupaten Indramayu
KEDUA :Pedoman/ Panduan........................................di Puskesmas
Kandanghaur Indramayu sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KETIGA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kandanghaur
Pada tanggal : 2 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK RENCANA KERJA TAHUNAN/ LIMA
TAHUNAN DAN PROFIL PUSKESMAS

1. Page Layout
a. Kertas A4 70 gsm
b. Costum size kertas 21 cmx 25,7cm
c. Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
d. Jenis tulisan Times New Roman
e. Ukuran Tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk Rencana kerja tahunan/lima tahunan dan profil terdapat Kabupaten
penetapan dokumen (Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala
Puskesmas Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala
Puskesmas (huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran : .....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (Rencana tahunan/lima tahunan,profil puskesmas) terlampir

Indramayu, 2 April 2018


Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS KANDANGHAUR

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Keadaan Umum Puskesmas Kandanghaur
1.2 Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II : KENDALA DAN MASALAH
2.1 Identifikasi Keadaan dan Masalah
2.2 Penyusunan Rencana
2.3 Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
2.4 Penyusunan Pelengkapan Dokumen
BAB III : INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK SETIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB IV : ANALISI KINERJA
4.1 Pencapaian Kinerja Untuk Setiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
4.2 Analisis Kinerja
BAB V : RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN
1.1 Program Kerja dan Kegiatan
1.2 Rencana Anggaran
BAB VI : PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII : PENUTUP
LAMPIRAN : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kandanghaur
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PROFIL PUSKESMAS KANDANGHAUR
KATA PENGANTAR
SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim
2.2 Kondisi Strategis Administratif
2.3 Kondisi Demografi
2.4 Situasi Perekonomian
2.5 Situasi Pertanian, insdustri, perdagangan, transportasi, dan pariwisata
BAB III PROGRAM KESEHATAN
3.1 Struktur Organisasi
3.2 Tugas Pokok dan Fungsi
3.3 Visi dan Misi Puskesmas Kandanghaur
3.4 Tujuan dan Sasaran
3.5 Program Pembangunan Kesehatan
3.6 Strategi
BAB IV SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
4.1 Sasaran Kesehatan
4.2 Tenaga Kesehatan
4.3 Pembiayaan Kesehatan
BAB V SITUASI UPAYA KESEHATAN
1.1 Pelayanan Kesehatan Dasar
1.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang
1.3 Pemberantasan Penyakit Menular
1.4 Perbaikan Gizi Masyarakat
1.5 Perilaku Masyarakat
1.6 Pelayanan Obat dan Pembekalan Kesehatan
1.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
1.8 Perbaikan Fungsi Administrsi dan Manajemen Kesehatan Melalui Sistem Informasi Manajemn
Kesehatan (SIMKES)
BAB VI SITUASI DERAJAT KESEHATAN
6.1 Angka Kematian
6.2 Angka Harapan Hidup
6.3 Angka Kesakitan
6.4 Status Gizi
BAB VII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KERANGKA ACUAN

1. Page Layout
 Kertas F4 215x 330 70 gsm
 Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
 Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran Tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk pedoman dan panduan terdapat Kabupaten penetapan dokumen
(Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas
Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas
(huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran :.....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (Kerangka Acuan) terlampir

Indramayu, 2 April 2018


Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA


PERTEMUAN…………………………………

KEGIATAN :
URAIAN KEGIATAN :

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………………….
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

E. SASARAN

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LOKASI


Tanggal…..
G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Kandanghaur, 2018
Mengetahui Ketua penyelenggara
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H. SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………..
NIP. 197303151994031 007 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

NOTULEN
(PENYUSUNAN NOTULEN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Jam Pelaksanaan :
Jadwal Acara : ( Isi acara menyesuaikan Pedoman Mini Lokakarya Direktorat Jendral Bina
Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI Tahun 2006 dan
permasalahan lainnya yang ada di Puskesmas dan wilayah setempat)

NO. JAM ACARA PENGARAH


1.
2.
Dst.

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN


Ketua :
Sekretaris :
Notulen :

2. Kata pembukaan :
3. Penyampaian materi rapat :
4. Pembahasan :
5. Kesimpulan :
6. Rencana Tindak Lnajut :

Kandanghaur, 2018
Mengetahui Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur

H.SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………..
NIP. 197303151994031 007 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com

NOTULEN
(SELAIN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL :………………………………………………………………………………..
Jam Pelaksanaan :………………………………………………………………………………..
Jadwal Acara :1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………….

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN


Ketua :………………………………………………………
Sekretaris :………………………………………………………
Notulen/ Pencatat :………………………………………………………

1. Kata Pembukaan :
2. Penyampaian Materi Rapat :
3. Pembahasan :
4. Kesimpulan :
5. Rencana Tindak Lanjut :

Indramayu,……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan

H.SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………………
NIP. 197303151994031 007
NIP.
SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
SISTEMATIKA
PENYUSUSNAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegaiatn
BAB III : STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V : LOGISTK
BAB VI : KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII : KESELAMATN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

Ditetapkan di : Kandanghaur
Pada tanggal : 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR

H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLAN OF ACTION (POA)
COVER
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
1.4 Ruang Lingkup
1.5 Program Kesehatan
BAB II ANALISA SITUASI
2.1 Data Umum
2.2 Data Khusus
BAB III IDENTIFIKASI MASALAH
3.1 Identifikasi Masalah
3.2 Prioritas Masalah
3.3 Rumusan Masalah
3.4 Memecahan Masalah ( RUK & RPK )
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN
FORMAT RUK

Kebutuhan Sumber daya Sumber Pembiayaan


Upaya Indikator
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Lain- Ket
Kesehatan Dana Alat Tenaga Keberhasilan APBD BOK BPJS
Lain

Jumlah
Jumlah Total

FORMAT RPK

Sumber Pembiayaan Ket


Upaya Volume Rincian Lokasi Tenaga
No. Kegiatan Sasaran Target Jadwal Lain-
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana APBD BOK BPJS
Lain

Jumlah
Jumlah Total

Anda mungkin juga menyukai