DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
Nomor : .................................................
TENTANG
Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 02 April 2018
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kandanghaur Indramayu
Nomor :
Tentang : Pedoman dan penyeragaman format / tata
naskah UPTD Puskesmas Kandangahur
1. Page Layout :
Kertas F4 215x 330 70 gsm
Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
Custom Margins ( Top = 1.5cm, Bottom = 1.5cm,Left = 1,5cm Right = 1.5cm )
Jenis tulisan Bookman Old Style
Ukuran Tulisan 12
Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kabupaten penetapan dokumen (Indramayu) dan
tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas Kandanghaur), Nama
Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas (huruf besar tanpa
penebalan).
6. Lampiran dokumen (letak samping kanan atas) :
Lampiran :.......................................................................
Nomer Dokumen :.......................................................................
Tentang :....................................................................... ( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( SK/kebijakan dan SOP ) terlampir.
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
TENTANG
KEBIJAKAN/..........................
Menimbang : a.........................................
b........................................
c..........................................
Mengingat : 1. Undang – undang..........................
2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia.............
3...............................
4.................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
KABUPATEN INDRAMAYU TENTANG...........................................
PERTAMA : Kebijakan...................................................Puskesmas
Kandanghaur sebagaimana tercantum dalam lampiran
KEDUA :
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apa bila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaiamana mestiannya
Ditetapkan di : Kandanghaur
Pada tanggal : 2 April 2018
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
NAMA SOP……
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
TTD KA PKM
UPTD
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
PUSKESMAS
NIP. 197303151994031 007
KANDANGHAUR
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah –
Langkah
9. Unit terkait
10.Dokumen
terkait
11.Rekaman
No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN
1. Page Layout
Kertas F4 215x 330 70 gsm
Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran Tulisan 12
Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk pedoman dan panduan terdapat Kabupaten penetapan dokumen
(Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas
Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas
(huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran :.....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PUSKESMAS KANDANGHAUR INDRAMAYU
PEDOMAN
.............................................................
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)
EDISI 1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NO.................................................................. II
DAFTAR ISI III
BAB I PENDAHULUAN
1.2 Tujuan…………………………………………………………………....
I.3 Sasaran…………………………………………………………………...
DAFTAR PUSTAKA
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
TENTANG
PEDOMAN/ PANDUAN .........................
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK RENCANA KERJA TAHUNAN/ LIMA
TAHUNAN DAN PROFIL PUSKESMAS
1. Page Layout
a. Kertas A4 70 gsm
b. Costum size kertas 21 cmx 25,7cm
c. Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
d. Jenis tulisan Times New Roman
e. Ukuran Tulisan 12
f. Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk Rencana kerja tahunan/lima tahunan dan profil terdapat Kabupaten
penetapan dokumen (Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala
Puskesmas Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala
Puskesmas (huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran : .....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (Rencana tahunan/lima tahunan,profil puskesmas) terlampir
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS KANDANGHAUR
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Keadaan Umum Puskesmas Kandanghaur
1.2 Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II : KENDALA DAN MASALAH
2.1 Identifikasi Keadaan dan Masalah
2.2 Penyusunan Rencana
2.3 Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
2.4 Penyusunan Pelengkapan Dokumen
BAB III : INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK SETIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB IV : ANALISI KINERJA
4.1 Pencapaian Kinerja Untuk Setiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
4.2 Analisis Kinerja
BAB V : RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN
1.1 Program Kerja dan Kegiatan
1.2 Rencana Anggaran
BAB VI : PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII : PENUTUP
LAMPIRAN : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Kandanghaur
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PROFIL PUSKESMAS KANDANGHAUR
KATA PENGANTAR
SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGHAUR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim
2.2 Kondisi Strategis Administratif
2.3 Kondisi Demografi
2.4 Situasi Perekonomian
2.5 Situasi Pertanian, insdustri, perdagangan, transportasi, dan pariwisata
BAB III PROGRAM KESEHATAN
3.1 Struktur Organisasi
3.2 Tugas Pokok dan Fungsi
3.3 Visi dan Misi Puskesmas Kandanghaur
3.4 Tujuan dan Sasaran
3.5 Program Pembangunan Kesehatan
3.6 Strategi
BAB IV SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
4.1 Sasaran Kesehatan
4.2 Tenaga Kesehatan
4.3 Pembiayaan Kesehatan
BAB V SITUASI UPAYA KESEHATAN
1.1 Pelayanan Kesehatan Dasar
1.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang
1.3 Pemberantasan Penyakit Menular
1.4 Perbaikan Gizi Masyarakat
1.5 Perilaku Masyarakat
1.6 Pelayanan Obat dan Pembekalan Kesehatan
1.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
1.8 Perbaikan Fungsi Administrsi dan Manajemen Kesehatan Melalui Sistem Informasi Manajemn
Kesehatan (SIMKES)
BAB VI SITUASI DERAJAT KESEHATAN
6.1 Angka Kematian
6.2 Angka Harapan Hidup
6.3 Angka Kesakitan
6.4 Status Gizi
BAB VII PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KERANGKA ACUAN
1. Page Layout
Kertas F4 215x 330 70 gsm
Costum size kertas legal 8,5”x14” 22x36cm (21,59x35,56)
Margins Normal ( Top = 2.54cm, Bottom = 2,54cm,Left = 2,54cm Right = 2,54cm )
Jenis tulisan Times New Roman
Ukuran Tulisan 12
Spasi 1.5
2. Kop/ Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas Puskesmas di bagian tengah
( Tulisan di bold : Ukuran Tulisan Pemerintah kabupaten indramayu (14), dinas kesehatan (14)
UPTD Puskemas Kandanghaur (20), Alamat (10) ) dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah ( center ), tulisan menggunakan huruf besar ( uppercase ) dan ditebal ( bold
) spasi 1.
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk pedoman dan panduan terdapat Kabupaten penetapan dokumen
(Indramayu) dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui ( Kepala Puskesmas
Kandanghaur), Nama Kepala Puskesmas ( huruf besar dan ditebalkan) dan NIP Kepala Puskesmas
(huruf besar tanpa penebalan).
6. Lampiran dokumen :
a. Lampiran :.....................................................................
b. Nomor Dokumen :......................................................................
c. Tentang :.......................................................( spasi 1)
7. Contoh dokumen (Kerangka Acuan) terlampir
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
KEGIATAN :
URAIAN KEGIATAN :
A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………………….
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
E. SASARAN
Kandanghaur, 2018
Mengetahui Ketua penyelenggara
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
H. SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………..
NIP. 197303151994031 007 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
NOTULEN
(PENYUSUNAN NOTULEN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Jam Pelaksanaan :
Jadwal Acara : ( Isi acara menyesuaikan Pedoman Mini Lokakarya Direktorat Jendral Bina
Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI Tahun 2006 dan
permasalahan lainnya yang ada di Puskesmas dan wilayah setempat)
2. Kata pembukaan :
3. Penyampaian materi rapat :
4. Pembahasan :
5. Kesimpulan :
6. Rencana Tindak Lnajut :
Kandanghaur, 2018
Mengetahui Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur
H.SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………..
NIP. 197303151994031 007 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGHAUR
Jln. Raya Kandanghaur Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu, Kode Pos 45254
Telp. (0234) 505627 Email : puskesmaskandanghaur@gmail.com
NOTULEN
(SELAIN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)
RAPAT/ PERTEMUAN :………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL :………………………………………………………………………………..
Jam Pelaksanaan :………………………………………………………………………………..
Jadwal Acara :1………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………….
1. Kata Pembukaan :
2. Penyampaian Materi Rapat :
3. Pembahasan :
4. Kesimpulan :
5. Rencana Tindak Lanjut :
Indramayu,……………………………
Kepala UPTD Puskesmas Kandanghaur Penanggung Jawab Rapat/ Pertemuan
H.SUPRIYADI,SKM.,MM ………………………………………
NIP. 197303151994031 007
NIP.
SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
SISTEMATIKA
PENYUSUSNAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegaiatn
BAB III : STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruangan
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V : LOGISTK
BAB VI : KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII : KESELAMATN KERJA
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP
SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN
BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI
Ditetapkan di : Kandanghaur
Pada tanggal : 2018
H.SUPRIYADI,SKM.,MM
NIP. 197303151994031 007
SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLAN OF ACTION (POA)
COVER
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
1.4 Ruang Lingkup
1.5 Program Kesehatan
BAB II ANALISA SITUASI
2.1 Data Umum
2.2 Data Khusus
BAB III IDENTIFIKASI MASALAH
3.1 Identifikasi Masalah
3.2 Prioritas Masalah
3.3 Rumusan Masalah
3.4 Memecahan Masalah ( RUK & RPK )
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN
FORMAT RUK
Jumlah
Jumlah Total
FORMAT RPK
Jumlah
Jumlah Total