Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran 6 - Formulir Pernyataan No. Rekening Dan NPWP

    Diunggah oleh

    Weya Harku
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Lampiran 6 - Formulir Pernyataan No. Rekening dan NPWP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Lampiran 6 - Formulir Pernyataan No. Rekening Dan NPWP

    Diunggah oleh

    Weya Harku

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Lampiran 6

    SURAT PERNYATAAN

    Nama : _________________________________________________________

    Jabatan : _________________________________________________________

    Nama FKTP : _________________________________________________________

    Dengan ini menyatakan bahwa Rekening sebagai berikut:


    Nomor Rekening Kapitasi : ___________________________________________
    Atas Nama : _________________________________________________________
    Nama Bank / Cabang : ____________________ Cabang ______________________________
    Pribadi / Badan : _________________________________________________________

    Nomor Rekening Non Kapitasi : _____________________________


    Atas Nama : _________________________________________________________
    Nama Bank / Cabang : ____________________ Cabang ______________________________
    Pribadi / Badan : _________________________________________________________

    Nomor Rekening Promprev : ___________________________________________


    Atas Nama : _________________________________________________________
    Nama Bank / Cabang : ____________________ Cabang ______________________________
    Pribadi / Badan : _________________________________________________________

    Dengan ini menyatakan bahwa NPWP sebagai berikut:


    Nomor NPWP : _________________________________________________________
    Atas Nama : _________________________________________________________
    Pribadi / Badan : _________________________________________________________
    Lampiran 6

    Adalah benar yang digunakan untuk pembayaran kapitasi, non kapitasi dan promprev oleh
    BPJS Kesehatan Cabang Pontianak kepada FKTP:___________________________________

    Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Pontianak, …………………………
    Yang membuat pernyataan

    Materai 10.000
    +
    Stempel

    (………………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai