SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Badan Usaha : ..........................................................................

Nomor Virtual Account : ..........................................................................

Nama Pimpinan Badan Usaha : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Alamat : .........................................................................

Nomor Hp. / Telp : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Badan Usaha atas nama PT./CV./Yayasan/Badan Hukum
Lainnya ......................................................... bersedia melakukan pembayaran iuran Program
Jaminan Kesehatan Nasional – Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) dengan batas bawah UMK
Kota Depok Tahun 2016 yang berlaku dan tidak termasuk dalam Badan Usaha Padat Karya
yang memiliki besaran upah sesuai SK Gubernur Jawa barat Tentang Upah Minimum Padat
Karya Kabupaten/Kota tahun 2016.

Apabila Badan Usaha atas nama PT./CV./Yayasan/Badan Hukum Lainnya

................................................................... tidak melakukan pembayaran dan tidak memenuhi
komitmen yang ada, maka dapat diberlakukan sanksi bagi Badan Usaha dan diserahkan ke
Unit Kepatuhan dan Pengawasan BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, .....................2017
Pimpinan Badan Usaha,

Materai 6000
dan stempel

(___________________)