KOP PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN KEWAJARAN HARGA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak atas nama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa harga yang kami tawarkan kepada Puskesmas…… sesuai Surat
Pesanan Nomor :………… tanggal…………………..adalah wajar (tidak ada mark up).

Jika dikemudian hari ditemukan bahwa harga yang kami tawarkan tersebut tidak wajar (ada mark up),
maka kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia dikenakan sanksi peraturan perundang –
undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawan.

Yogyakarta, ………….2020
PT………………..
materai 6000

Nama
Jabatan