SURAT PERNYATAAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA DALAM PELAKSANAAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (eProcurement)
PT JAMSOSTEK (PERSERO)
 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama    :_____________________________________________________ 
Jabatan  : _____________________________________________________ 
Email    : _____________________________________________________ 
HP    : _____________________________________________________ 
 
Bertindak untuk dan atas nama 
Perusahaan  : _____________________________________________________ 
Alamat   : _____________________________________________________ 
      _____________________________________________________ 
 
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan jasa 
secara  elektronik  (eProcurement)  di  PT  JAMSOSTEK  (PERSERO)    dan  tunduk  pada 
persyaratan‐persyaratan yang berlaku sebagai berikut. 
 
1. Telah  melakukan  registrasi  Penyedia  Barang  dan  Jasa  di  PT  JAMSOSTEK  (PERSERO) 
secara online; 
2. Setuju  untuk  menegakkan  Pakta  Integritas  Penyedia  Barang  dan  Jasa  di  PT 
JAMSOSTEK (PERSERO): 
a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan 
oknum  karyawan  PT  JAMSOSTEK  (PERSERO)  atau  sesama  Penyedia  Barang 
dan  Jasa  dalam  proses  pengadaan  barang  dan  jasa  di  lingkungan  PT 
JAMSOSTEK (PERSERO); 
b. Sanggup  memenuhi  segala  persyaratan  yang  tercantum  pada  dokumen 
pengadaan  dan  tunduk  pada  peraturan‐peraturan  di  lingkungan  PT 
JAMSOSTEK (PERSERO) serta peraturan perundang‐undangan yang berlaku; 
c. Dalam  proses  pengadaan  barang  dan  jasa  di  lingkungan  PT  JAMSOSTEK 
(PERSERO),  berjanji  akan  menyampaikan  informasi  yang  benar  dan  dapat 
dipertanggungjawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, 
dan  profesional  dalam  arti  akan  mengerahkan  segala  kemampuan  dan 

eProcurement PT Jamsostek (Persero) – oleh ADW Consulting  Halaman 1 
 sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari 
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/pengiriman 
barang; 
d. Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui 
bahwa  keterangan/data  penawaran  yang  kami  berikan  tidak  benar,  maka 
kami  bersedia  dituntut  di  muka  pengadilan  dan  bersedia  dikeluarkan  dari 
Daftar  Penyedia  Barang  dan  Jasa  serta  dimasukkan  dalam    Daftar  Hitam 
(black list)  PT JAMSOSTEK (PERSERO). 
3. Dalam  hal  pengurus  /  direksi  perusahaan  Penyedia  Barang  dan  Jasa  melimpahkan 
tugas  pemasukan  penawaran  dan  registrasi  Penyedia  Barang  dan  Jasa  kepada  staf 
yang  ditunjuk,  maka  pengurus  /  Direksi  tetap  bertanggung  jawab  atas  semua 
informasi  penawaran  yang  dimasukkan  ke  dalam  sistem  eProcurement  PT 
JAMSOSTEK (PERSERO); 
4. Dalam  transaksi  eProcurement  ini  saya  menugaskan  staf  berikut  sebagai  contact 
person dan memasukkan penawaran secara elektronis (jika ada): 
a. Nama  : ____________________________________________ 
b. Jabatan  : ____________________________________________ 
c. Email   : ____________________________________________ 
d. HP    : ____________________________________________ 
5. Penyedia Barang dan Jasa bertanggungjawab atas penjagaan kerahasiaan password‐
nya  dan  bertanggungjawab  atas  transaksi  dan  kegiatan  lain  yang  menggunakan 
sistem eProcurement PT JAMSOSTEK (PERSERO); 
6. Penyedia  Barang  dan  Jasa  wajib  mematuhi  peraturan  perundang  ‐  undangan 
maupun etika bisnis / norma‐norma yang berlaku di Indonesia; 
7. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia 
yang  berhubungan  dengan,  tetapi  tidak  terbatas  pada,  penggunaan  jaringan  yang 
terhubung  pada  internet  khususnya  pada  fasilitas  eProcurement  PT  JAMSOSTEK 
(PERSERO); 
8. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus 
sistem  komputer  dengan  tujuan  memanipulasi  data  eProcurement  PT  JAMSOSTEK 
(PERSERO) merupakan tindakan melanggar hukum; 
9. Penyedia  Barang  dan  Jasa  setuju  untuk  segera  memberitahukan  kepada  Biro 
Pengadaan  PT  JAMSOSTEK  (PERSERO)  apabila  mengetahui  adanya  penyalahgunaan 
account  eProcurement  miliknya  oleh  pihak  lain  yang  tidak  berhak  atau  jika  ada 
gangguan keamanan atas account eProcurement miliknya. 
   

eProcurement PT Jamsostek (Persero) – oleh ADW Consulting  Halaman 2 
PT JAMSOSTEK (PERSERO) dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan 
ini setiap saat, dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang 
dan Jasa terikat dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.  
 
 
 
Tanda Tangan di atas Meterai Rp. 6.000,‐ 
 
 
 
 
 
Nama    : _________________________   
Tanggal  : _________________________ 
 
Catatan: 
Surat  pernyataan  ini  harus  ditandatangani  oleh  Pengurus  Perusahaan  yang  tercantum  dalam  Akte 
Perusahaan terakhir pada saat ditandatangani. 

eProcurement PT Jamsostek (Persero) – oleh ADW Consulting  Halaman 3