Cilegon, 12 Mei 2014

No :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pembuatan SK
Kepa!a "th,
Manager, Pro#urement
Pro#urement $ Contra#t %epartment
P Ba!ak N&L Bontang '()24
Kalimantan imur
*p+ Bambang Bu!i ,+
%engan hormat,
Bersama ini kami bermaksu! menga-ukan permohonan untuk men-a!i ,ekanan pen.e!ia
Barang/0asa !i P Ba!ak N&L Bontang Kalimantan imur+
*ntuk itu kami lampirkan beberapa pers.aratan !an !okumen lainn.a .ang !iperlukan
beserta pas photo pimpinan Perusahaan kami !engan 1oto terakhir ukuran ) 2 4 seban.ak
2 lembar !an #op. KP/P3SP4,5 .ang masih berlaku+
%emikian permohonan kami !an atas perkenann.a !iu#apkan terima kasih+
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan
S'()T *+(,-)T)),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Mawan Eko Budiyanto
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Arga Telaga Bodas Blok D! "otasari!
#erogol! $ilegon
Bertindak atas nama %erusahaan : %T. #emilang "arya Mandiri
Alamat %erusahaan : Jl. Bo&onegara! "p. 'alikukun (T )*(' )+!
Ds. Terate! "e,. "ramatwatu! -erang! Banten.
Nomor Telepon * .a/. : 0)1234 252 22 * 0)1234 637 213+
Nomor 8% : )6++7))615
Alamat e9Mail: 0wa&ib diisi4 : budiyanto;pt9gkm.,om
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
+. -aya se,ara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan -urat Akta
Notaris %endirian*%erubahan %erusahaan.
1. -aya dan %erusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan! tidak bangkrut! kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan! dan atau tidak sedang men&alani sanksi pidana.
. -aya tidak sedang berurusan atau men&alani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite pro<esionalisme saya.
3. -aya dan %erusahaan memiliki kiner&a baik dan tidak masuk dalam da<tar sanksi di
%T Badak N#= dan di lingkungan industri M>#A- atau =embaga %engembangan Jasa
"onstruksi dan Jasa Non "onstruksi.
2. -aya dan %erusahaan bukan merupakan bagian langsung dari %T Badak N#= atau pengurus
*pimpinan *pemilik perusahaan bukan merupakan peker&a atau anak yang masih men&adi
tanggungan %T Badak N#=! ke,uali suami %eker&a %T Badak N#= yang se,ara nyata men&adi
kepala "eluarga dari %eker&a %T Badak N#=.
?. -aya dan %erusahaan memiliki kemampuan menyediakan <asilitas dan peralatan serta personel
yang diperlukan untuk pelaksanaan peker&aan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar9benarnya dan apabila ditemukan
adanya pelanggaran! bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di %T Badak
N#=.
$ilegon! +1 Mei 1)+3
Mawan Eko Budiyanto
Direktur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
Materai! ttd
dan stempel
%erusahaan
DATA ADMINISTRASI
&. K),T.(
+.+. %@-AT
Nama %erusahaan : %T. #emilang "arya Mandiri
Akte Notaris Nomor : +! tanggal +3 Nopember 1))
Alamat %erusahaan : Jl. Bo&onegara! "p. 'alikukun (T )*('
)+! Ds. Terate! "e,. "ramatwatu! -erang!
Banten
No. Telepon * No. .a/ : 0)1234 252 22 * 0)1234 67 213+
Alamat e9Mail: 0wa&ib diisi4 : marketing;pt9gkm.,om
Nama Direktur : Mawan Eko Budiyanto
Alamat Direktur : Jl. Arga Telaga Bodas Blok D! "otasari!
#erogol! $ilegon
+.1. $ABAN# * %E('A">=AN
Alamat $abang * %erwakilan : 9
Akte Notaris Nomor : 9
No. Telepon * No. .a/ : 9
Alamat e9Mail: 0wa&ib diisi4 : 9
Nama Direktur : 9
Alamat Direktur : 9
2. /),0)S), 1'K'2 *+,03(3), *+('S)1)),
1.+. Akta %endirian %erusahaan
Nama Notaris : Dra. =ily >swanti -ud&ana! -.8.
Nomor : +
Tanggal : +3 Nopember 1))
No. -urat "eputusan MEN8@"8AM : $9)?7)3 8T.)+.)+T8.1))3
Tanggal : +7 Maret 1))3
1.1. A"TA %E(@BA8AN TE(A"8>(
Nama Notaris : Dra. =ily >swanti -ud&ana! -.8.
Nomor : )5
Tanggal : +? Maret 1))7
No. -urat "eputusan MEN8@"8AM : A8@97+3.A8.)+.)1.Tahun 1))7
Tanggal : + Agustus 1))7
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan
DATA ADMINISTRASI
3. *)J)K
Nomor -urat %engukuhan "ena %a&ak 0%"%4 : %EM9))2+1*'%J.)6*"%.)3)*1)))7
Tanggal Terda<tar : 2 .ebruari 1))7
Nomor %okok 'a&ib %a&ak 0N%'%4 : )1.?.56.193+5.)))
Tanggal Terda<tar : ) Desember 1))
.+. -%T Tahunan : Tahun 1)+1
Tgl. -%T : 17 April 1)+
Tgl. -urat -etoran %a&ak 0--%4 : 12 April 1)+
No. Bukti -etoran %a&ak : 3+59)+9)))+?257
. 1. =aporan Bulanan %%h psl 12 atau %asal 1+*1 Atau %%N
Tgl. -urat -etoran %a&ak 0--%4 : +) Januari 1)+3
No. Bukti -etoran %a&ak : ))+3+)+2)5))))+2
Tgl. Bukti -etoran %a&ak : +) Januari 1)+3
4. (+!+(+,S3 B),K
3.+ Nama Bank : Mandiri
No. (ekening : ++?.))).3125?5
Mata @ang : >D(
No. (e<erensi Bank : .Br.$AY*21*1)+3
3.1. Nama Bank : Mandiri
No. (ekening : +?.))).)7163)
Mata @ang : @-D
No. (e<erensi Bank : .Br.$AY*21*1)+3
3. Nama Bank : 9
No. (ekening : 9
Mata @ang : E@(
No. (e<erensi Bank : 9
3.3. Nama Bank : 9
No. (ekening : 9
Mata @ang : YEN
No. (e<erensi Bank : 9
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan
DATA ADMINISTRASI
5. *+(3J3,),
2.+. Nomor -urat @saha >&in %erdagangan 0->@%4 : 2+5*)9)3*)31*%erdagangan
Tanggal Terda<tar : 13 .ebruari 1)+3
2.1. Nomor -erti<ikasi Badan @saha 0-B@4 : ))1+3356
Berlaku s*d tanggal : 1? Desember 1)+3
2.. Nomor -urat "eanggotaan untuk Non "onstruksi : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
2.3. Nomor -urat >&in @saha Jasa "onstruksi 0->@J"4 : +9?51919)))6519))?+))
Berlaku s*d tanggal : 11 Agustus 1)+?
2.2. Nomor Tanda Da<tar %erusahaan0TD%4 : ))3+32)))37
Berlaku s*d tanggal : 5 .ebruari 1)+7
2.?. Nomor -urat >&in Tempat @saha 0->T@4 * 8A atau
"eterangan Domisili %erusahaan
: 2)*15+*D>-%E(>NDA#"A%*1)+3
Berlaku s*d tanggal : ) Januari 1)+5
4. S'()T S+(T3!3K)S3 *+('S)1)),
?.+. Nama -erti<ikasi : 9
Nomor -erti<ikat : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
?.1. Nama -erti<ikat : 9
Nomor -erti<ikat : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
?.. Nama -erti<ikat : 9
Nomor -erti<ikat : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
?.3. Nama -erti<ikat : 9
Nomor -erti<ikat : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
?.2. Nama -erti<ikat : 9
Nomor -erti<ikat : 9
Berlaku s*d tanggal : 9
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan
0)T) )023,3ST()S3
7. 0)!T)( *+,5)/)2), *+K+(J)), *+('S)1)),
5.+. Nama %erusahaan : %T. 'i&aya "arya 0'>"A4
Nomor "ontrak : T%.)+.)*@.DE%.>%.)352.%A(*>>>*1)+1
-ampai dengan tanggal : + .ebruari 1)+3
Judul "ontrak : %alm Ail (e<inery $omple/
5.1 Nama %erusahaan : %T. Tan&ung -arana =estari
Nomor "ontrak : )+.+1.))3*E/t.*%ro,.EmB
-ampai dengan tanggal : +3 -eptember 1)+
Judul "ontrak : %ek. -ipil (e<inery! .raksinasi C %ower %lant Building!
=i<ting C Ere,tion EBuipment
5.. Nama %erusahaan : %T. Dongyang >ndonesia
Nomor "ontrak : DY>N*#"M9)17*>>9+
-ampai dengan tanggal : + Maret 1)+
Judul "ontrak : -upply and .abri,ation o< #ranty (ail Base %late <or
re,laimer o< (aw Material 8andling .a,ility <or %T "-
%A-$A >ntegrated -teel Mill %lant
5.3. Nama %erusahaan : %T. %etrokimia Butadiene >ndonesia
Nomor "ontrak : $9%B>92+9))39))3
-ampai dengan tanggal : ) -eptember 1)+
Judul "ontrak : %B> +)).))) MTA Butadiene E/tra,tion %lant %ro&e,t
$. 3,!.(2)S3 K+)5+,), 03ST(3B'T.( B)(),5
No Nama Pro!uk Manu1a#turer
No +
Keagenan /
%istributor
Masa Berlaku
Catatan:
9 Untuk keagenan barang, harus melampirkan copy Surat keagenan dari Deperindag.
9 Untuk distributor barang harus melampirkan copy Surat penunjukkan distributor.
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan
S'()T *+(2.1.,), S'B B30),5 *+K+(J)),
Dengan hormat!
Dengan ini kami menga&ukan permohonan untuk menda<tarkan +) sub bidang Barang*Jasa yang
sesuai serti<ikasi %erusahaan kami.
Adapun klasi<ikasi dan kuali<ikasi sub bidang Barang*Jasa yang dida<tar sbb :
No Nama &roup No Ko!e
1 ,oa! making e:#a;ating an! #onstru#tion e<uipment B9)'
2 ,e1iner. plant an! #omponent B940
) Chemi#al in!ustrial e<uipment B941
4 3u:iliar. plant an! #omponents B942
( Plant element an! part B94)
= Pa#king an! apparatus B944
' Buil!ing, stru#ture an! tanks 89=1
> Ma#hine tools 7ith atta#hments an! a##essories 89=2
?
10
Cat: Nomor kode ditulis termasuk Main Groupnya, misal: !"# $UN%U& %ools ' (acking, Small %ools)
No+ Nama &roup No+ Ko!e Klasi1ikasi Bi!ang 0asa
+. @nstalasi Mekanikal @n!ustri !an
Pembangkit
49002

J% J= J"
1. Struktur Bangunan Berat/inggi M901) 6 J% J= J"
. J% J= J"
3. J% J= J"
2. J% J= J"
Cat: JP $*asa (emborongan), JL $*asa +ainnya), JK $*asa &onsultasi).

"uali<ikasi Bidang Barang*Jasa Non "e,il 0N"4

"e,il 0"4
Demikian permohonan kami! atas perkenannya diu,apkan terima kasih.
6ormat kami
Ma7an 8ko Bu!i.anto
%irektur
Jl. Bojonegara, Walikukun, Terate, Kramatwatu, Serang
Telp. 0254 - 5753355 !a". 0254 # $4%525&
ttd dan stempel
perusahan