Anda di halaman 1dari 1

Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________

NIP/NRP/NRPTT : ___________________________________________

Tempat / Tgl Lahir : ___________________________________________

Status Kepegawaian : ___________________________________________

Perguruan Tinggi : ___________________________________________

Tgl Lulus : ___________________________________________

Nomor Ijazah : ___________________________________________

Kompetensi : ___________________________________________

Alamat Rumah : ___________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Malang,
Yang Menyatakan,

Materai
Rp 6.000,-

(............................................. )

Anda mungkin juga menyukai