SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :WULAN AYU MUSYRIFAH _KPUTRI

___H____________________________________________________

Fakultas EKONOMI DAN BISNIS ISLAM :

_dAKWAN_______________________________________________________

Prodi : __EKONOMI SYARIAH

______________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir :_

_PROBOLINGGO______________________________________________________

NIK :_3513116109030002______

_________________________________________________

Alamat Lengkap Sesuai KTP :_Dusun kajen RT/RW 003/001_____Desa Pasembon Kecamatan Kotaanyar

Kabupaten Probolinggo __________________________________________________

________________________________________________________

Alamat Domisili/Kost : _KOST BUK MILA

_______________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari terdapat berkas yang tidak sesuai, saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-
Yang membuat pernyataan
.......................................................
Materai
(Nama Lengkap)
Rp. 10.000,-

.......................................................
(Nama Lengkap)