SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa :________________________________________________________

Id Pendaftaran : ________________________________________________________

Fakultas : ________________________________________________________

Prodi : ________________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir :________________________________________________________

NIK :________________________________________________________

Alamat Lengkap Sesuai KTP :________________________________________________________

________________________________________________________

Alamat Domisili/Kost : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan kepada panitia lokal PMB UIN Kiai
Haji Achmad Siddiq Jember adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari
terdapat berkas yang tidak sesuai, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat
Yang pernyataan
membuat pernyataan
Materai
Materai
Rp. 10.000,-
Rp. 10.000,-

.......................................................
.......................................................
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)