KOP

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
No.KTP/NIK : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Status : orangtua AYAH - IBU (coret yang tidak perlu)

2. Nama : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
No.KTP/NIK : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Status : orangtua AYAH - IBU (coret yang tidak perlu)

Selaku orang tua dari anak :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembaptisan anak saya di Gereja Kranggan St. Stanislaus
Kostka.
2. Saat mengikuti upacara orangtua, anak dan wali baptisa dalam keadaan sehat dan tidak
pulang bepergian
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
oleh gereja dalam rangka menciptakan pelaksanaan pembaptisan anak yang aman.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-

_____________________