SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :________________________________________
Orang Tua/Wali Siswa dari:________________________________________
Kelas :________________________________________
Alamat :________________________________________
No. HP :________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar anak saya yang selama semester 1 sering tidak masuk sekolah tanpa
ketererangan sebanyak .........................dikarenakan.....................................................................................................
Maka dari itu saya selaku orang tua menyerahkan sepenuhnya anak saya kepada SMP NEGERI 4 CIKUPA untuk
diajar dan dididik sesuai dengan kurikulum yang ditetapkan, mematuhi segala Aturan Tata Tertib Sekolah,
bertanggung jawab dan siap menerima konsekuensi jika terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh anak saya sesuai
dengan peraturan/kebijakan yang ditetapkan sekolah.
Demikianlah Surat Pernyataan Orang Tua Ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran diri, sehat jasmani
dan rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Cikupa,___________________
Yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

---------------------------------------------