FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Sekolah SMK Bina Medika Jakarta

Nomor Pendaftaran diisi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Jenis Kelamin 1 = Pria 2 = Wanita

Tinggi Badan Cm

Tempat Tanggal Lahir : _____________

Alamat lengkap
(tempat tinggal)

: ______________ Kode Pos

Asal Sekolah
(Nama sekolah, lokasi/kab)

Jakarta, .......................... 2016

Peserta

Pas photo 3 x 4

(..........................................)
Nama Lengkap
 PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
SMK BINA MEDIKA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah

2. Daftar Riwayat Hidup

3. Surat Lamaran Masuk SMK Bina Medika

4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

5. Pasfoto Berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 3 x 4 (5 lembar)

6. Pasfoto Berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 4 x 6 (2 lembar)

7. Fotocopy akta kelahiran

8. Bagi anak Militer dan PNS menyertakan fotocopy KU I

9. Fotocopy kartu NISN

10. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)

Jakarta, 2016
Panitia Penerima Siswa Baru

(__________________)
 PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
SMK BINA MEDIKA JAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

BIODATA

NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................

NAMA CALON SISWA

Nama Calon Siswa : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Tempat tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................................
TB/BB : .............................................................................................
Sekolah asal : .............................................................................................
Anak ke ... dari ... berapa saudara : .............................................................................................

NAMA AYAH : .............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................

NAMA IBU : .............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................

NAMA WALI : .
Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................
Jakarta, 2016
Pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________
Tempat tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

menanggung semua biaya selama melaksanakan pendidikan di SMK Bina Medika Jakarta.

Pembayaran SPP perbulan paling lambat tanggal 10 tiap bulannya. Apabila

terlambat bersedia akan mendapatkan peringatan dan teguran.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 2016
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

______________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________
Tempat/tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat - Rumah : ______________________________________
______________________________________
- Kantor : ______________________________________
______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi

segala peraturan pendidikan selama mengikuti kegiatan belajar di SMK Bina Medika
Jakarta. Apabila saya melanggar ketentuan di atas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 2016
Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali

Materai Rp. 6.000,-

(_____________) (___________________)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH
SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________
Nomor Pendaftaran : __________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________
Agama : __________________________________
Alamat lengkap : __________________________________
__________________________________
: ________________ Kode pos __________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini belum menikah
dan bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan di SMK Bina Medika.

Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia
dikeluarkan dari SMK Bina Medika.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,__________ 2016
Yang membuat pernyataan

(____________________)
 TANDA PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

NAMA SEKOLAH SMK BINA MEDIKA

NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftar

NAMA LENGKAP

Materi Uji Tulis :

* IPA * Matematika
* Bahasa Inggris * Bahasa Indonesia

Paraf Petugas pendaftaran

Stempel Tanda tangan peserta

Untuk Panitia

TANDA PESERTA UJIAN

PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

NAMA SEKOLAH SMK BINA MEDIKA

NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftar

NAMA LENGKAP

Materi Uji Tulis :

* IPA * Matematika
* Bahasa Inggris * Bahasa Indonesia
 Paraf Petugas pendaftaran
Stempel Tanda tangan peserta

Untuk Peserta